山東省MRI配置的經(jīng)濟(jì)性與有效性評(píng)估研究

李亞，毛峰峰，孫景慧

山東省衛(wèi)生健康委 醫(yī)療服務(wù)管理中心，山東 濟(jì)南 250014

引言

醫(yī)療設(shè)備的精細(xì)化管理是醫(yī)院管理的重要研究課題[1]，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備配置數(shù)量是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要措施[2]。目前醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備配置不合理的現(xiàn)象比較普遍[3]，超額的醫(yī)療設(shè)備配置不僅是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也會(huì)進(jìn)一步增加醫(yī)院的運(yùn)行壓力；醫(yī)療設(shè)備配置偏少則無(wú)法滿足臨床需求，嚴(yán)重時(shí)甚至可能引發(fā)醫(yī)療事故[4]。因此，對(duì)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行科學(xué)化的配置，不僅能促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展和診療效率的提升，也會(huì)對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效產(chǎn)生積極影響。

醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment，HTA）技術(shù)在國(guó)外的研究主要集中在對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)尤其是信息技術(shù)的有效性、安全性和成本等方面的評(píng)估，在國(guó)內(nèi)的研究則集中在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材管理的應(yīng)用[5]。隨著研究者們對(duì)HTA 認(rèn)識(shí)的逐漸深入，近幾年HTA 已經(jīng)應(yīng)用于我國(guó)創(chuàng)新醫(yī)療器械準(zhǔn)入[6-7]、高值醫(yī)用耗材準(zhǔn)入[8-9]、醫(yī)療設(shè)備配置調(diào)控[10]等方面，其中HTA在醫(yī)療器械配置中的應(yīng)用主要是為了使醫(yī)療器械的配置趨于合理化。閆慧芳等[11]將HTA 方法應(yīng)用于醫(yī)院CT設(shè)備的合理配置體系的構(gòu)建中，以臨床的實(shí)際需求為依據(jù)，確定CT 數(shù)量與配置的合理性，證實(shí)了HTA 在大型醫(yī)療設(shè)備配置調(diào)控中的可行性。古艷婷等[12]的研究則以醫(yī)院靜脈藥物配置機(jī)器人的采購(gòu)為例，證實(shí)了醫(yī)院HTA 在加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)化配置管理、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提高醫(yī)療資源利用率中的重要作用。鄭蘊(yùn)欣等[13]通過(guò)分析某公立綜合醫(yī)院眼科設(shè)備運(yùn)營(yíng)及亞專科等情況來(lái)提高眼科設(shè)備配置效率，分析了包括醫(yī)療設(shè)備配置與運(yùn)營(yíng)、設(shè)備成本回收年限等在內(nèi)的眾多數(shù)據(jù)，取得了良好的效果。也有研究從醫(yī)療設(shè)備使用的安全性、醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入等角度進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備的評(píng)估[14-15]。

然而，這些研究對(duì)于驗(yàn)證HTA 在調(diào)控醫(yī)療設(shè)備方面的有效性來(lái)說(shuō)數(shù)量偏少，且這些研究均是使用HTA調(diào)控醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備的分析，尚未見有研究將該技術(shù)應(yīng)用于區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療設(shè)備配置的調(diào)控之中。而區(qū)域內(nèi)，如全省、全市某類醫(yī)療設(shè)備數(shù)量的總體調(diào)節(jié)，有利于管理部門從總體上進(jìn)行宏觀調(diào)控，對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展起著重要作用。因此，本研究通過(guò)使用HTA 技術(shù)評(píng)估山東省內(nèi)MRI 的經(jīng)濟(jì)性與有效性，探討HTA 技術(shù)在區(qū)域內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備整體配置中的作用，以期為醫(yī)療設(shè)備的合理配置研究提供相關(guān)參考數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究主要以山東省16 個(gè)地市的MRI 的配置現(xiàn)狀作為研究對(duì)象，對(duì)2021 年度山東省各地市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRI 的擁有量及其分布現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)、有效性評(píng)價(jià)等展開研究。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與調(diào)研

基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)框架，通過(guò)德爾菲專家咨詢法初步確定調(diào)研問(wèn)卷的內(nèi)容，對(duì)行業(yè)內(nèi)12 位具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)工程專家進(jìn)行電話咨詢，初步確定需要調(diào)查的參數(shù)；然后發(fā)給12 位專家審核或試填，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行精簡(jiǎn)；最終形成共識(shí)，決定從MR 磁場(chǎng)強(qiáng)度、平均占機(jī)時(shí)間、日均檢查/治療病例數(shù)、日最大檢查/治療病例數(shù)、年檢查/治療病例數(shù)、年檢查結(jié)果陽(yáng)性病例數(shù)、日平均開機(jī)時(shí)間、年實(shí)際開機(jī)時(shí)間、患者預(yù)約平均等待時(shí)間、工作年限、日常工作情況等角度開展問(wèn)卷調(diào)研。

通過(guò)山東省大型醫(yī)用設(shè)備配置管理系統(tǒng)進(jìn)行問(wèn)卷的定向發(fā)放，及時(shí)跟進(jìn)調(diào)研結(jié)果動(dòng)態(tài)，確保目標(biāo)醫(yī)院均參與并客觀地完成調(diào)研工作。

1.3 經(jīng)濟(jì)性與有效性評(píng)價(jià)方法

MRI 的購(gòu)入價(jià)格較高，會(huì)占用醫(yī)院較大一部分資金，且周轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用保本效益分析法可減少風(fēng)險(xiǎn)[16]。MRI 的成本包括固定成本和變動(dòng)成本兩個(gè)部分，固定成本主要包含設(shè)備原值、折舊年限、操作人員工資、維修費(fèi)用、管理費(fèi)用等；變動(dòng)成本則包括水電費(fèi)、使用耗材費(fèi)用等。

（1）MRI 的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)主要從MRI 的單臺(tái)采購(gòu)價(jià)、收入情況、利潤(rùn)情況、維修維護(hù)情況、耗材費(fèi)用情況等方面入手，利用問(wèn)卷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。月利潤(rùn)率以及年利潤(rùn)率的計(jì)算方式分別如公式（1）～（2）所示。

（2）MRI 的有效性從平均使用壽命、檢查的病例數(shù)、檢出率、開機(jī)時(shí)間等方面分析說(shuō)明。根據(jù)以往研究[17]可知，MRI 的服務(wù)效率可以用“設(shè)備的年利用率”這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 數(shù)據(jù)分析與處理

通過(guò)Excel 2019 對(duì)調(diào)研的問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行專業(yè)的數(shù)據(jù)處理、整理和統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)參與調(diào)研醫(yī)院的級(jí)別、MRI的場(chǎng)強(qiáng)分布等一般情況進(jìn)行分析；再以MRI 的臺(tái)數(shù)作為單位，對(duì)山東省內(nèi)16 個(gè)地市的二甲及以上相關(guān)醫(yī)院MRI的單臺(tái)采購(gòu)價(jià)、日開機(jī)時(shí)間、患者等待時(shí)間、維修成本、年保費(fèi)用以及年均利潤(rùn)總額等參數(shù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

參與德爾菲專家咨詢法的專家信息與咨詢結(jié)果如表1 所示。咨詢專家共計(jì)12 位，均為醫(yī)學(xué)工程行業(yè)相關(guān)人員，均具有高級(jí)技術(shù)職稱，且從業(yè)年限在10 年以上，50%以上的專家從業(yè)年限超過(guò)16 年。多數(shù)專家年齡在40～60 歲之間。12 位專家達(dá)成一致意見，均贊成問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容。

表1 專家信息表

2.2 一般資料

通過(guò)分析可知，參與本次調(diào)研的MRI 共有680 臺(tái)，其中，1.5 T 有462 臺(tái)、3.0 T 有218 臺(tái)。山東省內(nèi)不同地市的MRI 分布情況如圖1 所示，其中數(shù)量最多的是濟(jì)南（95 臺(tái)，占13.97%），數(shù)量最少的是日照和東營(yíng)（均為17 臺(tái)，分別占2.50%）。且分析結(jié)果顯示，MRI 在不同等級(jí)醫(yī)院中的分布存在較大差異，三級(jí)醫(yī)院400 臺(tái)、二級(jí)醫(yī)院237 臺(tái)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)43 臺(tái)，三級(jí)醫(yī)院配置的MRI 數(shù)量多于二級(jí)醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置數(shù)量的總和。就進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)情況來(lái)看，680 臺(tái)MRI 中，外資企業(yè)境內(nèi)生產(chǎn)95 臺(tái)、國(guó)外進(jìn)口369 臺(tái)、本國(guó)企業(yè)境內(nèi)生產(chǎn)216 臺(tái)，說(shuō)明目前進(jìn)口MRI 數(shù)量明顯多于國(guó)產(chǎn)MRI。

圖1 MRI在山東省不同地市的分布情況

2.3 山東省MRI的擁有量及其分布現(xiàn)狀

山東省MRI 的擁有量及其分布現(xiàn)狀如表2 所示，山東省人口數(shù)量最多的城市是臨沂（1102 萬(wàn)），其MRI 的數(shù)量也相對(duì)較多，達(dá)65 臺(tái)；人口最少的城市為東營(yíng)（220 萬(wàn)），其MRI 的數(shù)量也相對(duì)較少，僅有17 臺(tái)，說(shuō)明區(qū)域內(nèi)人口數(shù)量與MRI 的配置數(shù)量有一定關(guān)系。且本研究調(diào)查結(jié)果顯示，山東省內(nèi)MRI 的人均臺(tái)數(shù)呈現(xiàn)明顯的地域不均衡現(xiàn)象，人均臺(tái)數(shù)最多區(qū)域（濟(jì)南，0.10 臺(tái)/萬(wàn)人）是人均臺(tái)數(shù)最少區(qū)域（菏澤，0.04 臺(tái)/ 萬(wàn)人）的2.5 倍；但患者的平均等待時(shí)間與區(qū)域內(nèi)MRI 的人均臺(tái)數(shù)關(guān)系不大，患者平均等待時(shí)間最長(zhǎng)的是青島1.65 d，最短的是日照0.46 d。

表2 山東省MRI的擁有量及其分布現(xiàn)狀

2.4 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

2.4.1 收益率評(píng)價(jià)

山東省各地市MRI 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)結(jié)果如表3 所示，結(jié)果顯示，山東省內(nèi)MRI 單臺(tái)采購(gòu)均價(jià)為1225.75 萬(wàn)元，最高的是威海1502.74 萬(wàn)元、最低的是棗莊1057.79 萬(wàn)元，說(shuō)明不同地區(qū)購(gòu)置醫(yī)療器械的成本相差較大，可能是受醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、配置、型號(hào)等的影響；單臺(tái)年均服務(wù)總收入為613.61 萬(wàn)元，最高的為濟(jì)寧908.05 萬(wàn)元，高出平均值32.04%；單臺(tái)年均總成本為261.06 萬(wàn)元，最低的是泰安177.80 萬(wàn)元，低于均值31.89%；單臺(tái)年均利潤(rùn)總額為326.32 萬(wàn)元，最高的是濟(jì)寧537.75 萬(wàn)元；單臺(tái)年均投資收益率為158.01%，最高的是濱州，達(dá)216.97%。說(shuō)明MRI 的成本、收益等均受到地域影響，且不同地區(qū)之前差異較大。

表3 山東省各地市MRI經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

2.4.2 維護(hù)費(fèi)用情況

MRI 的運(yùn)營(yíng)成本較高，其中花費(fèi)較高的為維護(hù)維修費(fèi)用。MRI 年均維護(hù)費(fèi)用支出如圖2 所示，山東省各地市MRI 單臺(tái)年均維護(hù)費(fèi)用為175.80 萬(wàn)元，最低的為淄博130.02 萬(wàn)元；單臺(tái)年均維修費(fèi)用為27.95 萬(wàn)元，最低的為德州9.38 萬(wàn)元；單臺(tái)年均保養(yǎng)費(fèi)用為23.31 萬(wàn)元，最低的為煙臺(tái)9.22 萬(wàn)元；單臺(tái)耗材費(fèi)用均值為34.09 萬(wàn)元，最低的為日照13.93 萬(wàn)元。山東省內(nèi)維護(hù)維修費(fèi)用是醫(yī)院的一項(xiàng)重要成本，年均維護(hù)費(fèi)用最低費(fèi)用超過(guò)100 萬(wàn)元，支出最高的城市濟(jì)南則超過(guò)250 萬(wàn)元。

圖2 山東省MRI年均維護(hù)費(fèi)用支出

2.5 有效性評(píng)價(jià)

2.5.1 總體情況評(píng)估

主要從使用壽命、檢查病例數(shù)、檢出率等進(jìn)行MRI有效性的評(píng)估。MRI 有效性評(píng)估結(jié)果如表4 所示，山東省MRI 的平均預(yù)期使用壽命為10.71 年。各地市年檢查病例數(shù)與年陽(yáng)性檢出率呈正相關(guān)，年均檢查病例數(shù)為40.63 萬(wàn)人次，年檢查病例數(shù)最多的為濟(jì)南，達(dá)88.97 萬(wàn)人次；年均檢查結(jié)果陽(yáng)性病例數(shù)為34.15 萬(wàn)人次，年檢查結(jié)果陽(yáng)性病例人數(shù)最多的仍為濟(jì)南，達(dá)80.89 萬(wàn)人次。

表4 MRI有效性評(píng)估表

2.5.2 使用情況分析

MRI 的使用情況如表5 所示，山東省MRI 年均開機(jī)時(shí)間為321.87 d，最高的為日照356.06 d；平均占機(jī)時(shí)間為16.71 min，最短為泰安13.07 min，最高的為日照20.18 min；日平均開機(jī)時(shí)間為12.25 h，最長(zhǎng)為東營(yíng)14.33 h，最短的為濟(jì)寧10.74 h；日平均檢查或治療病例數(shù)為27.79 例，日最大檢查或治療病例數(shù)最高的為濟(jì)寧50.58 例。由此可見，部分地區(qū)的檢查效率仍有待提高。

表5 MRI的使用情況分析表

3 討論

本研究結(jié)果顯示，目前，山東省內(nèi)各地市MRI 的配置還存在數(shù)量不足、地域分布不均衡的現(xiàn)象，不同級(jí)別醫(yī)院之間配置比例相差較大，已配置的MRI 有效性有待提高等。

3.1 整體協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置

作為衛(wèi)生資源的重要組成部分，大型醫(yī)療器械配置的均衡性直接影響居民健康，也是決定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平的重要因素[18]。李麗清等[19]關(guān)于江西省資源配置與經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量的研究證實(shí)，在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)全面發(fā)展的進(jìn)程中，應(yīng)結(jié)合各地的經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)等因素，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量耦合協(xié)調(diào)發(fā)展。而從本研究的結(jié)果可以看出，山東省西部地區(qū)（如菏澤、德州、濟(jì)寧等市）MRI 人均臺(tái)數(shù)較少，MRI 利用率較高但設(shè)備資源不足。因此，建議制定山東省MRI “十四五”配置規(guī)劃時(shí)，在結(jié)合各地市“十四五”配置需求及“十三五”規(guī)劃執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，對(duì)西部地區(qū)（如菏澤、德州、濟(jì)寧等市）予以適當(dāng)傾斜，提高配置規(guī)劃指標(biāo)數(shù)量，這有利于促進(jìn)西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平提升。

3.2 減小醫(yī)院級(jí)別概念，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

從本研究結(jié)果可以看出，目前山東省內(nèi)1.5 T 及以上MRI 大多分布在三級(jí)醫(yī)院、公立醫(yī)院，二級(jí)及以下醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)數(shù)量較少。因此，建議進(jìn)一步細(xì)化MRI設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，按照辦醫(yī)主體（公立、民營(yíng)）、醫(yī)院等級(jí)（三級(jí)、二級(jí)）、醫(yī)院類別（綜合、專科）制定不同的配置標(biāo)準(zhǔn)；各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門根據(jù)區(qū)域配置規(guī)劃，結(jié)合功能定位、醫(yī)療水平和區(qū)域規(guī)劃，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備的配置進(jìn)行合理分配，為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留充分的發(fā)展空間。基層醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)人民健康保障工作中也發(fā)揮著重要作用[20]，近年來(lái)基層醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了很大發(fā)展，相應(yīng)的市場(chǎng)份額也不斷擴(kuò)大，但其在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)整體信任度等方面卻并未得到相應(yīng)的提高。雖然國(guó)家為推動(dòng)基層醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展實(shí)行了一些有力措施，但缺乏相應(yīng)的硬性規(guī)定和落實(shí)機(jī)制。大型醫(yī)療器械的配置情況是醫(yī)療現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志，因此，可從醫(yī)療器械的配置角度出發(fā)，提高基層醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平。

3.3 合理利用醫(yī)療器械，實(shí)現(xiàn)效益最大化

本研究結(jié)果顯示，山東省對(duì)MRI 需求較大，目前現(xiàn)有的MRI 存在滿負(fù)荷或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，但開機(jī)時(shí)間的利用率不足。醫(yī)療器械的長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，會(huì)造成其一定程度的損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療器械故障，進(jìn)而影響醫(yī)院的正常工作[21-22]。因此，建議在“十四五”期間，各級(jí)衛(wèi)生主管部門要及時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)MRI 配置和臨床使用情況，積極開展設(shè)備使用效益評(píng)價(jià)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高設(shè)備使用效益，規(guī)范使用行為；同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)MRI 臨床應(yīng)用管理和質(zhì)量控制工作，優(yōu)化工作流程，建立健全維修和保養(yǎng)制度，保障使用安全，合理應(yīng)用大型醫(yī)用設(shè)備，避免資源浪費(fèi)及過(guò)度醫(yī)療。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)山東省各地區(qū)MRI的使用現(xiàn)狀（包括人均擁有量、就醫(yī)等待時(shí)間等）進(jìn)行分析，同時(shí)基于各地區(qū)MRI 的經(jīng)濟(jì)性、有效性評(píng)價(jià)，得出MRI 配置需求情況，從而為山東省內(nèi)MRI 的進(jìn)一步采購(gòu)配置規(guī)劃提供參考意見。通過(guò)HTA 可以從多方面為大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)規(guī)劃的政策制定提供信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大型醫(yī)療設(shè)備或其他相關(guān)采購(gòu)計(jì)劃審批提供決策依據(jù)，且為制定大型醫(yī)療設(shè)備的生產(chǎn)、應(yīng)用、維護(hù)和再利用等方面的標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。