子宮頸癌陰道大出血介入栓塞術(shù)后高危急性肺栓塞1例并文獻復習*

肖 靜,吳 毅

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤轉(zhuǎn)移與個體化診治轉(zhuǎn)化研究重慶市重點實驗室,重慶 400030)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE) 是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)最嚴重的臨床表現(xiàn),也是僅次于心肌梗死和腦卒中的全球第三大急性心血管綜合征。疑似 APE 患者早期通過評估是否伴有休克或持續(xù)性低血壓分為高危和非高危,而陰道大出血介入栓塞術(shù)后發(fā)生高危APE是一種罕見并發(fā)癥。現(xiàn)報道1例子宮頸癌陰道大出血介入栓塞術(shù)后高危APE,為介入栓塞術(shù)后高危APE的識別及診治提供參考。

1 臨床資料

患者女,40歲,因“不規(guī)則陰道流血半年”入本院檢查。半年前開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,量少,色鮮紅,未引起重視,2020年12月13日外院盆腔CT提示:子宮頸占位性病變,考慮宮頸癌。未進一步治療,于2020年12月15日于本院就診,入院時無明顯陰道流血,無陰道排液,無呼吸困難。既往史:10年前安置金屬節(jié)育環(huán);2017、2018年于當?shù)蒯t(yī)院因“宮頸CINⅢ”行2次宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)宮頸錐切術(shù),術(shù)后人乳頭瘤病毒(HPV)16型持續(xù)陽性,自訴每隔半年復查液基薄層細胞學檢查(TCT)正常。?？撇轶w:外陰已婚已產(chǎn)型,未見新生物;陰道穹隆受侵,上段質(zhì)硬,結(jié)節(jié)狀,接觸性出血;宮頸原形部分可見,質(zhì)硬,接觸性出血;宮體常大,前位,活動,無明顯壓痛;雙側(cè)宮旁增厚達盆壁,彈性差;雙附件未捫及包塊。實驗室檢查:新型冠狀病毒核酸檢測陰性;血常規(guī)中紅細胞計數(shù)4.23×1012/L,血紅蛋白(Hb)102.00 g/L,白細胞計數(shù) 8.20×109/L,血小板計數(shù)235.00×109/L;腫瘤標志物鱗狀細胞癌抗原 3.20 ng/mL;凝血象中凝血酶原時間10.70 s,凝血酶時間15.30 s,D-二聚體0.44 mg/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24.55 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23.00 U/L,尿素3.53 mmol/L,肌酐42.10 μmol/L;ABO血型O型,RH(D)血型陽性。骨盆數(shù)字化X射線攝影(DR):距恥骨上緣約6.5 cm處見一V字型節(jié)育器影。胸部CT平掃:未見明顯異常。

2020年12月16日行宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出術(shù)+宮頸、陰道壁活檢術(shù),術(shù)中操作順利,未見出血。當日21:00患者訴陰道出血,量大,予填塞紗布壓迫,藥物止血處理,仍持續(xù)出血,急查血常規(guī)顯示:Hb 55.00 g/L,心電監(jiān)護血壓77/50 mmHg,心率112次/min,考慮急性重度失血性休克。請本科室急會診后,立即給予補液、輸血、抗休克等對癥處理同時,數(shù)字減影血管造影(DSA)下急診行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(圖1),術(shù)后患者出血即刻停止。

A:左側(cè)髂內(nèi)動脈造影;B:左側(cè)髂內(nèi)動脈350～560 μm明膠海綿栓塞后造影;C:右側(cè)髂內(nèi)動脈造影(紅色粗箭頭所示:右側(cè)子宮動脈遠端見一假性動脈瘤);D:導管超選擇入子宮動脈遠端后再次造影(紅色細箭頭所示:假性動脈瘤及造影劑溢出,提示有活動性出血);E:使用350～560 μm聚乙烯醇(PVA)顆粒+一枚3 mm彈簧圈栓塞后造影,假性動脈瘤消失。圖1 DSA下雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)

術(shù)后第1天實驗室檢查:紅細胞計數(shù)3.70×1012/L,Hb 97.00 g/L,凝血酶原時間11.50 s,D-二聚體4.66 mg/L。Hb升高,患者皮膚紅潤,未訴特殊不適,考慮止血有效。但于當日15:10突發(fā)意識不清,呼之不應,血壓降至52/28 mmHg,立即給予心肺復蘇、氣管插管等搶救治療,搶救至15:37患者血壓上升至正常,送入ICU繼續(xù)搶救治療?；颊咄话l(fā)意識喪失,考慮有腦血管意外、心血管意外、肺栓塞可能,ICU床旁心臟超聲提示:右心房、右心室增大,三尖瓣重度返流,提示輕度肺動脈高壓?結(jié)合患者病史及超聲檢查,考慮APE可能性較大,經(jīng)心肺復蘇后循環(huán)仍不穩(wěn)定,遂急診行肺動脈CT血管造影(CTA)+頭顱平掃CT提示:左、右肺動脈主干及其多支分支多發(fā)條片、片狀充盈缺損影,考慮肺動脈血栓;雙側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)未見確切異常密度影?；颊逜PE診斷明確,立即急診行DSA引導下肺動脈造影+搗栓/溶栓術(shù)(圖2):介入處理前左肺動脈造影顯示左下肺動脈遠端顯影差,介入處理(搗栓+10萬 U尿激酶溶栓)后左下肺動脈顯影基本正常;右肺動脈造影顯示右肺動脈遠端顯影差,以中葉明顯,3D介入處理(搗栓+10萬 U尿激酶溶栓)后右肺中上野顯示明顯清晰,右下肺顯影差,考慮導絲、導管刺激引起的血管痙攣或主干血栓破碎后堵塞遠端分支。

A :介入處理前左肺動脈造影;B:介入處理后左肺動脈造影;C:介入處理前右肺動脈造影;D:介入處理后右肺動脈造影。圖2 DSA引導下肺動脈造影+搗栓/溶栓術(shù)

術(shù)后繼續(xù)給予抗凝等對癥處理,經(jīng)過1周對癥處理后,患者意識恢復,呼吸及循環(huán)逐漸平穩(wěn),順利脫機拔管。于2021年1月6日復查胸部CTA顯示肺動脈主干未見確切充盈缺損影,心臟超聲未見異常,雙下肢深靜脈超聲未見異常。

患者病情穩(wěn)定,陰道活動性出血基本停止,肺動脈血栓基本消失,宮頸組織病理活檢結(jié)果提示:鱗狀細胞癌(圖3)。經(jīng)本院婦科腫瘤中心會診后,轉(zhuǎn)科接受規(guī)范抗腫瘤治療,患者于2021年6月24日治療療程結(jié)束,復查MRI提示腫塊基本消失;定期隨訪,2022年1月10日復查MRI子宮頸未見明顯異常信號,病灶未見變化,評估為完全緩解(CR)。

圖3 宮頸組織病理檢查(HE染色,100×)

2 討 論

目前子宮頸癌在發(fā)展中國家發(fā)病率較高,由于篩查和接受治療的機會有限,發(fā)現(xiàn)時通常已是中晚期[1]。對于中晚期宮頸癌,新形成的腫瘤血管很脆弱,容易導致頻繁出血,如出現(xiàn)陰道大出血進展迅速,患者可能在數(shù)小時內(nèi)因失血性休克導致死亡[2]。目前可通過陰道填塞、使用止血藥物等治療方式,但效果常不理想;若無法控制出血,則需要立即行手術(shù)治療,手術(shù)方法包括盆腔動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)[3]。由于盆腔動脈側(cè)支循環(huán)豐富,外科手術(shù)結(jié)扎動脈后可很快建立側(cè)支循環(huán),導致出血復發(fā)。而且手術(shù)或麻醉可能導致并發(fā)癥的發(fā)生,使患者病情加重[4]。介入栓塞術(shù)因可以準確顯示出血血管,并通過微創(chuàng)的辦法直接精確栓塞出血血管,在控制婦科腫瘤所致大出血中越來越受到重視[5-7]。與外科手術(shù)結(jié)扎動脈相比,介入栓塞術(shù)明顯減少了輸血次數(shù)和手術(shù)并發(fā)癥[8],并且能明顯降低再次出血率,改善患者的一般狀況,讓患者有機會繼續(xù)接受腫瘤治療[9]。

介入栓塞術(shù)后可能有并發(fā)癥發(fā)生,常見并發(fā)癥包括穿刺部位血腫、造影劑過敏反應、栓塞后綜合征(疼痛、發(fā)熱、惡心和感染等)[10]。陰道大出血介入栓塞術(shù)后第1天出現(xiàn)高危APE,且搶救成功的病例罕見,目前國內(nèi)外鮮有報道。APE是栓子阻塞肺動脈短時間內(nèi)引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,以肺血栓栓塞癥最常見,90%來自下肢血栓[11]。APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,典型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血[12],但是臨床常無此類典型表現(xiàn),因此通過簡單方法判斷APE疑似患者尤為重要,臨床可用Wells評分和修正的Geneva評分來鑒別疑似患者[13]。對于伴有休克或低血壓的疑似高危APE患者初步檢查方式為床旁經(jīng)胸超聲心動圖,判斷是否有急性肺動脈高壓和右心功能障礙,若患者血流動力學穩(wěn)定,應完成CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)進行確診。APE導致肺動脈管腔阻塞,肺動脈壓升高,壓力超負荷導致右心室衰竭,是導致死亡的主要原因[14]。所以,對于高危型APE患者推薦早期再灌注治療(全身溶栓、介入治療、外科血栓切除等),恢復肺動脈血液循環(huán)。APE的介入治療包括在出血風險不高的情況下給予導管介導的溶栓治療,或在出血風險高的情況下給予不溶栓的導管介入治療,并且介入治療也有其獨特優(yōu)勢[15]:(1)將藥物直接注入肺動脈使局部溶栓藥物濃度較高;(2)血栓搗碎后局部導管注入的藥物增加,增強內(nèi)源性或藥物溶栓的力度;(3)導管介入治療可以有效地清除APE患者的肺動脈血栓。相較于全身溶栓及外科血栓切除,介入治療發(fā)生大出血的風險更低,創(chuàng)傷更小,是高危APE患者可優(yōu)先選擇的治療方式之一。

VIRCHOW[16]提出血栓形成三要素,即血液淤滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)。本例患者APE考慮由多種因素引起:(1)術(shù)中穿刺時因患者血壓較低,股動脈搏動不強烈,可能多次穿刺損傷股靜脈;(2)癌癥患者血液呈高凝狀態(tài),術(shù)前使用止血藥物,輸注血液制品,進一步增加了血液的黏滯度;(3)介入術(shù)后長時間臥床、制動、壓迫止血導致靜脈血流瘀滯,最終導致下肢深靜脈血栓形成脫落后引發(fā)APE。值得慶幸的是,本例患者APE發(fā)現(xiàn)及時,并成功給予介入治療,使其平穩(wěn)度過危險期,有機會接受抗腫瘤治療。為降低急診介入術(shù)后APE的發(fā)生概率,作者提出“引、縫、防、動”四字方針:(1)引,即術(shù)中由超聲引導下穿刺股動脈,提高穿刺成功率的同時,避免損傷股靜脈[17];(2)縫,即術(shù)后不使用壓迫止血,使用血管縫合器縫合[18];(3)防,即術(shù)后預防性使用低分子肝素抗凝,預防血栓形成[19];(4)動,即術(shù)后盡早下床運動,促進血液循環(huán)[20]。通過這些措施能夠較大程度降低急診介入術(shù)后APE的發(fā)生率。

綜上所述,子宮頸癌大出血常常進展迅速,保守治療效果不佳,介入栓塞出血動脈可以起到立竿見影的效果。另外,急診介入術(shù)后APE也應引起足夠的重視,重在預防,提倡“引、縫、防、動”,如果發(fā)現(xiàn)及時,處理得當,也能夠挽救患者生命。