骨髓增殖性腫瘤JAK2基因和CALR基因突變雙表達3例并文獻復習*

蔣玲琳,李曼倩,常銀銀,侯 宇,黃興琴△

(1.陸軍軍醫大學第一附屬醫院血液科,重慶 400038;2.鄭州遠止生物研究院,鄭州 451162)

骨髓增殖性腫瘤(myeloproliterative neoplasms,MPN)是由造血干細胞異常導致的一類惡性克隆性疾病,主要在血細胞的形態、數量上表現出異常,并且在一定程度上還會引起出血、血栓及脾腫大等并發癥[1-2]。目前臨床上MPN多指Ph染色體陰性的原發性血小板增多癥(essential thrombocythemia,ET)、真性紅細胞增多癥(polycythemia vera,PV)、原發性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)3種疾病。其中,最常見的3種驅動基因是JAK激酶2(Janus kinase 2,JAK2)基因、骨髓增生性白血病基因(calreticulin,CALR)和鈣網蛋白(myeloproliferative leukemia virus oncogene,MPL)基因[3-4]。國內外多項研究表明,這3種驅動基因對于MPN有十分重要的臨床意義,包括:輔助診斷、指導治療和預后判斷[5-6],并且在MPN還觀察到驅動基因雙突變的患者[7],但是目前國內對于JAK2基因V617突變和CALR 基因突變雙表達的病例報道較少,現對陸軍軍醫大學第一附屬醫院血液科收治的3例JAK2基因V617突變和CALR 基因突變雙表達的MPN患者進行報道[本研究經本院倫理委員會審核通過,批件號:(B)KY2022143],通過結合相關文獻復習,為臨床提供參考。

1 臨床資料

病例1,男,80歲,因“血小板升高”于2022年6月1日就診于陸軍軍醫大學第一附屬醫院,伴隨房顫,主動脈瓣關閉不全,心功能不全。門診血常規檢查結果:白細胞計數(white blood cell,WBC)7.39×109/L,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)118 g/L,紅細胞計數(red blood cell,RBC)4.03×1012/L,血小板計數(platelet,PLT)761×109/L。骨髓形態顯示:骨髓增生活躍;粒系增生活躍,各階段細胞形態大致正常;紅系增生活躍,以中晚幼紅細胞增生為主,形態大致正常,成熟紅細胞形態大致正常;淋巴細胞占16%,形態大致正常;全片見巨核細胞252個,血小板成堆易見(圖1A)。外周血顯示:單核細胞比例增高,成熟紅細胞大小不等;血小板增多,成堆易見。骨髓活檢顯示:骨髓造血組織增生活躍,脂肪組織可見;粒系增生活躍,原始幼稚前體細胞散在可見,各階段細胞形態、分布正常;紅系增生活躍,可見幼紅細胞簇,見于骨小梁間區;巨核細胞系增生活躍,胞體大小不一,可見巨大或多分葉巨核細胞,呈散在或松散簇狀分布,未見緊密成簇現象;纖維組織增生(圖2A、D),MF0級,考慮ET,而非纖維化前的PMF(pre-PMF)。實時熒光定量逆轉錄PCR(realtime fluorescence quantitative PCR,RT-qPCR)檢測發現JAK2基因V617和CALR K358fs*47基因突變陽性。RT-qPCR檢測BCR-ABL1融合基因均呈陰性表達。結合WHO 2016診斷標準綜合診斷為ET。因患者有嚴重心臟疾病,不適用干擾素,后期采用羥基脲片進行治療。2022年10月12日血常規結果為:PLT 734×109/L,血小板水平沒有降低,并且無血栓發生。

A、B、C:病例1、2、3的骨髓象。圖1 3例MPN患者骨髓細胞形態學結果

A、D:病例1;B、E:病例2;C、F:病例3。圖2 3例MPN患者骨髓活檢結果(石蠟包埋,HE染色)

病例2,男,47歲,血小板進行性升高1年余。于2021年11月12日就診于陸軍軍醫大學第一附屬醫院,血常規檢查:WBC 10.51×109/L,Hb 120 g/L,PLT 800×109/L。骨髓像顯示:骨髓增生活躍;粒系增生活躍,各階段細胞形態大致正常;紅系增生活躍,以中晚幼紅細胞為主,形態大致正常,成熟紅細胞形態大致正常;淋巴細胞占29%,形態大致正常;全片見巨核細胞17個,產板型巨核細胞產血小板豐富,可見巨大及核分葉過多巨核細胞,血小板增多,成堆易見(圖1B)。外周血顯示:白細胞分類正常,成熟紅細胞大致正常,血小板成大簇易見。骨髓活檢顯示:骨髓造血組織增生活躍,脂肪組織可見;粒系增生活躍,原始及幼稚前體細胞散在可見,各階段細胞形態、分布未見異常;紅系增生活躍,幼紅細胞簇可見,位于骨小梁間區;巨核細胞系增生明顯,胞體大小不等,可見多形性改變,以巨大或多分葉核巨核細胞為主,呈散在或松散簇狀分布,未見緊密成簇現象(圖2B、E),MF1級,考慮ET,而非pre-PMF。RT-qPCR檢測發現JAK2基因V617和CALR L367fs*46基因突變陽性。RT-qPCR檢測BCR-ABL1融合基因均呈陰性表達。結合WHO 2016診斷標準綜合診斷為ET。該患者后期采用干擾素進行治療。2022年7月20日血常規結果為:PLT 400×109/L,血小板水平降低,無栓塞臨床表現。

病例3,男,67歲,血小板進行性升高2年。于2019年7月23日就診于陸軍軍醫大學第一附屬醫院。患者10年前出現腦出血、心肌梗死,5年前安裝冠心病支架。血常規檢查:WBC 5.37×109/L,Hb 131 g/L,PLT 501×109/L。骨髓像顯示:骨髓增生活躍;粒系增生活躍,主要為成熟階段的細胞,各個階段的細胞形態大致正常;紅系增生尚可,以晚幼紅細胞為主,形態大致正常,成熟紅細胞形態大致正常;淋巴細胞占17%,形態大致正常;全片見巨核細胞42個,產板型巨核細胞產血小板豐富,血小板增多,成堆易見(圖1C)。外周血顯示:白細胞分類形態正常,成熟紅細胞形態正常,血小板成簇易見。骨髓活檢顯示:骨髓造血組織增生明顯活躍,粒系增生活躍,形態未見明顯異常;紅系增生活躍,形態未見明顯異常,巨核細胞系增生明顯,胞體大小不等,呈多形性改變,可見低分葉核巨核細胞、巨大及多分葉核巨核細胞,亦可見巨核細胞成簇分布,但細胞間隔松散,纖維組織輕度增生(圖2C、F),考慮ET,而非pre-PMF。通過RT-qPCR檢測發現JAK2基因V617和CALR L367fs*46基因突變陽性,RT-qPCR檢測BCR-ABL1融合基因呈陰性表達。結合WHO 2016診斷標準綜合診斷為ET。該患者后期采用抗凝藥+干擾素進行治療。2022年10月12日血常規結果為:PLT 316×109/L,血小板水平降低,并且無血栓發生。

2 討 論

在WHO 2016髓系/淋巴系腫瘤分類共識中,髓系腫瘤JAK2基因、CALR和MPL基因發生的異常是ET、PV和PMF 3種疾病的主要診斷標準之一[3]。在MPN中,JAK2基因V617突變發生率>50%[8],JAK2基因N542、E543突變發生率為15%[9],而CALR L367fs*46突變發生率為13%[10]。KLAMPFL等[11]對JAK2基因V617和MPL基因突變陰性的患者進行全外顯子測序,結果顯示:部分患者檢測到CALR基因突變,他們認為JAK2基因、CALR和MPL基因這3個基因突變是互相排斥,獨立發生的。但是,后來有研究證明,MPN患者存在JAK2基因V617和CALR基因突變雙表達的情況[12]。另外,NUNES等[13]通過對65例MPN患者的基因突變進行分析,發現JAK2基因V617、CALR和MPL基因突變可以同時發生。但是,同時出現JAK2基因V617和CALR基因突變是罕見的,發生頻率低于1%[14]。YANG[15]認為,JAK2基因和CALR基因突變雙表達的原因可能有多種,如患者的生活環境、生活方式等。

目前報道顯示,基因突變類型的不同是導致JAK2基因和CALR基因突變雙表達出現差異的主要原因。在這3例患者中,JAK2基因突變類型均為JAK2基因V617,CALR則有CALR K358fs*47和CALR L367fs*46兩種類型,并且這3例患者均為ET患者,說明在ET患者中可能更容易出現JAK2基因V617和CALR基因突變雙表達。與JAK2基因V617F野生型患者相比,JAK2基因V617F突變的患者年齡更大,表現出更高的Hb水平和WBC,而表達CALR突變的患者卻表現出更低的Hb水平和WBC,以及更高的PLT和血清促紅細胞生成素水平[16-17]。有研究發現,當JAK2基因V617F和CALR共突變時,患者表現出更高的WBC和PLT[15]。而這3例患者確實存在PLT升高的現象。

JAK2基因和CALR基因突變對于MPN患者的預后有明顯影響,有研究者發現,當MPN患者發生JAK2基因V617突變時,更容易發生腦血管疾病和血栓事件[18-19]。同時,在PMF預后積分系統MIPSS70和MIPSS70 plus中提出CALR基因突變的發生代表預后不良[20-21],并且,出現CALR突變時發生血栓的風險低于出現JAK2基因V617突變[17]。LIM等[22]通過對92例ET患者進行綜合分析發現,JAK2基因V617和CALR共突變的ET患者年齡相對偏大,且有較高的血栓事件發生率,預后不良。另外,也有文獻報道JAK2基因V617和CALR共突變的MPN患者無出血、血栓形成或任何其他閉塞癥狀[12,23]。經過隨訪發現本文中3例患者均未發生血栓。

JAK2作為細胞質酪氨酸激酶,在多種造血生長因子受體信號轉導過程中發揮關鍵作用。受體信號轉導起始于JAK,然后通過激活JAK-信號轉導和轉錄激活子(STAT)信號通路,來促進基因轉錄和翻譯,從而導致生長增殖相關基因表達上調[24]。而針對JAK2基因突變,目前存在一些靶向藥物,通過抑制JAK2-STAT信號通路的異常激活來治療MPN患者[25]。并且,KLAMPFL等[11]研究發現,在信號轉導和激活STAT信號通路中,CALR基因突變可能具有與JAK2基因突變相似的功能。PASSAMONTI等[26]對CALR突變的2例PMF患者給予JAK2抑制劑治療,發現這2例患者脾臟大小均較原來縮小50%,表明CALR突變患者使用JAK2抑制劑治療效果良好。XU等[12]發現,對JAK2基因V617和CALR共突變的患者采用干擾素治療效果較好。本文中病例1由于嚴重心臟疾病,沒有采用干擾素治療,患者治療后血小板水平未降低,療效不好;而病例2和病例3均采用干擾素進行治療,療效好且沒有發生血栓等并發癥,與文獻報道一致。

綜上所述,JAK2基因V617和CALR共突變在大多數病例中是相互獨立的,共同突變仍只發生在少見病例中。通過檢測JAK2基因V617和CALR共突變可以為臨床診斷提供重要依據,并可根據其突變類型評估疾病的并發癥、預后及選擇合理的治療方案。但是,對于JAK2基因V617和CALR共突變的分子機制和臨床意義仍不明確,還需要更多研究不斷探索。