短期規范化臨床技能強化培訓對外科基本技能水平的影響*

楊朝綱,蔡小鵬,李炫飛,熊 斌,彭春偉

(武漢大學中南醫院胃腸外科/腫瘤生物學行為湖北省重點實驗室/湖北省腫瘤醫學臨床研究中心,武漢 430071)

外科手術基本技能訓練屬于外科手術學的基礎課程,也是醫學生進入臨床必經的基礎培訓,其主要教學目的在于促使醫學生通過系統訓練,掌握規范的外科手術基本技能,同時縮短其“學習曲線”[1]。值得注意的是,在當前學科細分的背景下,學生在每個三級學科的臨床實踐學習時間有限,因此,如何統籌安排外科學技能培訓,建立可推廣的、標準化的教學模式,力爭在有限的時間內重點、高效地提高學員的外科技能水平,是當前外科臨床技能教學的重要課題[2-3]。胃腸外科作為武漢大學第二臨床學院醫學生實習和住院醫師規范化培訓(簡稱規培)的主要科室,涉及大量的結扎、縫合等外科基本技能操作。在前期通過不斷探索與調研,在傳統臨床帶教的基礎上,以結扎和縫合2個外科基本技能為重點培訓內容,引入了涵蓋入科標準化模擬教學、臨床遞進式操作培訓及站式考核的規范化臨床技能強化培訓模式。本研究擬通過對實習、規培醫師培訓前后的成績進行比較,探討短期(3～4周)規范化臨床技能強化培訓對外科基本技能水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年12月在本院胃腸外科輪轉的規培醫生和實習醫生共289人為研究對象。規培醫生109人:(1)本單位學員,入職第1年新職工23人(21.1%);(2)行業學員,具有一定經驗的臨床醫生25人(22.9%);(3)四證合一學員,在本院攻讀臨床專業學位的碩士研究生61人(56.0%)。其中第1年學員62人(56.9%)、第2年學員34人(31.2%)、第3年學員13人(11.9%)。實習醫生180人:8年制48人(26.7%),5+3學制45人(25.0%),5年制87人(48.3%);按年級和學制分為臨床醫學8年制(2013級、2014級)、5+3學制及5年制(2014級、2015級)實習醫生;按照外科學實習計劃,實習醫生均在胃腸外科實習3周。

1.2 方法

所有實習和規培醫生到本科報道,在接受入科教育后即開始接受規范化臨床技能強化培訓。(1)入科標準化模擬教學。由專人開展針對外科基本技能操作的基線評估,包括結扎和縫合,隨后開展1次技能培訓(4學時),由帶教教師通過教學錄像、PPT等多媒體及操作示范向學員講授結扎、縫合的操作要點、方法及注意事項。①基本縫合法:包括單純縫合法(單純間斷縫合法、單純連續縫合法、“8”字形縫合法、連續扣鎖/鎖邊縫合法)、內翻縫合法(垂直褥式內翻縫合法、水平褥式內翻縫合法、荷包口內翻縫合法)、外翻縫合法(間斷垂直褥式外翻縫合法、間斷水平褥式外翻縫合法、連續外翻縫合法);②結扎:包括平結/方結、三重結、外科結,打結方法包括單手打結法、雙手打結法及持針鉗打結法。操作標準按照教育部醫學教育臨床教學研究中心專家組編寫、人民衛生出版社2012年出版的《中國醫學生臨床操作技能指南》第20章《外科基本操作》的要求。示范結束后要求學員依次在模型上進行演示,帶教教師根據其具體表現進行分析和指導。(2)臨床遞進式操作培訓。在操作規范、熟練的基礎上,由帶教教師根據基線評估的情況,在隨后3～4周的學習中進行針對性的臨床技能培訓,培訓難度由易漸難,逐步培養實習、規培醫生的自信心,在臨床實踐中提高臨床技能水平。(3)站式考核。為最大限度地減少教學差異,入科基線評估、技能培訓和出科技能考核均由同一團隊實施。對所有學員進行兩站式客觀結構化臨床技能考核,每站考核時間為7 min,每項操作均為百分制;評分內容包括操作前準備、操作步驟及人文關懷等,各項考核的評分標準依據《中國醫學生臨床操作技能指南》進行。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 結扎技能培訓效果分析

在基線評估時共13人低于60分,其中規培醫生1人,實習醫生12人;規培醫生結扎技能基線評分(81.35±6.47)分明顯高于實習醫生(74.16±7.77)分,差異有統計學意義(P<0.001)。四證合一學員的結扎技能基線評分明顯低于本單位及行業學員(P<0.001),但和8年制、5+3學制和5年制實習醫生比較無明顯變化(P>0.05)。

培訓后,學員的結扎技能評分明顯升高,低于60分僅1人。規培醫生結扎技能出科評分(92.00±4.21)分仍高于實習醫生(85.63±6.52)分,差異有統計學意義(P<0.001)。和入科時結扎技能基線評分相比,無論學員類別、規培年限,培訓后的結扎技能出科評分均明顯升高(P<0.001),見表1。

表1 結扎技能培訓效果分析分)

2.2 縫合技能培訓效果分析

在基線評估時共19人低于60分,其中規培醫生2人,實習醫生17人;規培醫生縫合技能基線評分(77.96±6.56)分明顯高于實習醫生(69.92±7.75)分,差異有統計學意義(P<0.001)。四證合一學員的縫合技能基線評分明顯低于本單位及行業學員(P<0.001),但和8年制、5+3學制和5年制實習醫生比較無明顯變化(P>0.05)。

培訓后,學員的縫合技能評分明顯升高,低于60分僅1人。規培醫生縫合技能出科評分(89.29±4.30)分仍高于實習醫生(83.24±4.58)分,差異有統計學意義(P<0.001)。和入科時結扎技能基線評分相比,無論學員類別、培訓年限,培訓后的縫合技能出科評分均明顯升高(P<0.01),見表2。

表2 縫合技能培訓效果分析分)

3 討 論

外科學有其獨特的理論和技術體系,復雜性高、風險性大,特別強調理論知識與實際操作相結合,醫學生只有通過熟練掌握操作和不斷的臨床經驗積累,才能逐漸成為一名合格的外科醫生[4]。在傳統的臨床技能培訓模式下,帶教教師不清楚學生前期在其他科室學到了什么技能,潛意識里認為學生應該已經掌握了相關的臨床基本技能操作。在這較高的心理預期下,極易在臨床實踐教學中出現矛盾:(1)師生認可度差,帶教教師認為學生技能差,不愿放手讓學生在臨床實踐中學習進步;(2)學生則抱怨帶教教師不給予臨床實踐機會,導致能力無明顯提高[5]。因此,協調各三級學科,發揮各學科專長,重點而有序地開展外科臨床技能培訓是非常有必要的。

結扎和縫合作為外科的基本技能,需要反復練習才能熟練掌握。作為外科學的基礎學科,胃腸外科在臨床工作中需要大量應用包括結扎、縫合在內的外科基本操作技術,是適合醫學生學習外科基本操作、提高外科技能水平的臨床科室[6]。本院胃腸外科根據自身特色,將結扎和縫合作為重點外科技能培訓項目,通過規范化臨床技能強化培訓,力爭讓學員在3～4周掌握這2項基本技能。通過入科時的基線評估,分析學員情況,使帶教教師對其水平有清晰認識,不會出現過高的心理預期,有助于因材施教,遵從學習規律完成合理的技能操作目標。本研究顯示,基線技能評分和臨床經驗相關,規培醫生基線評分明顯高于實習醫生,四證合一學員的基線評分明顯低于本單位及行業學員,而不同學制的實習醫生之間,基線評分無明顯差異。值得注意的是,即使是有臨床經驗的規培醫生,其結扎技能基線評分最高也只有85.60分,而縫合技能基線評分僅77.96分,仍有較大的提升空間。因此,將本科作為實習和規培醫生在外科輪轉的前期科室,讓其早期快速地掌握外科基本技能,有效提高學員的實踐能力,有助于提高后期在其他科室學習的信心,帶教教師也更有信心給其臨床實踐的機會。

臨床實踐教學是醫學教育過程中的重要環節,雖然本科生、規培生進入臨床科室前均在本科階段完成了為期半年的規范外科技能學習并考核通過,然而外科實習和規培階段是醫學生從學生過渡到臨床醫生的一個重要臨床學習階段,沒有足夠的臨床技能訓練,醫學生難以成為可將知識轉化為能力的合格臨床醫生[7-9]。與課堂教學不同的是,臨床科室很少有大量的模擬練習思考時間,在臨床實踐中為保證醫療安全,不允許有犯錯的機會,這給學員帶來較大的心理壓力[10-11]。因此,本研究在基線評估的基礎上,統一操作規范、標準化示范,在傳授規范化操作方法之后,重點要求帶教教師進行臨床遞進式操作培訓。在臨床操作中重點講解如何通過適當的技巧,在保證質量的同時提高速度,督促學生掌握好速度與質量的平衡關系,使外科學基本操作的每一個步驟都能夠達到質量和速度的雙重保證。講授這些技巧的時候也充分結合臨床實踐,詳細到每一具體操作步驟中的配合程序,以提高縫合的速度,使學員對于手術中術者和助手的配合關系及配合技巧有非常具體的認識。培訓難度也由易漸難,逐步培養實習、規培醫生的自信心,力爭在臨床實踐中提高臨床技能水平。此外,設定嚴格的站式考核,讓學員有較高的危機意識,避免出現教師教但學生不學的情況。本研究顯示,經過短期強化培訓后,無論學員類別和規培年限,結扎、縫合技能出科評分均明顯升高。

綜上所述,在外科手術中,縫合、結扎是需要反復練習的最基本、最重要的臨床技能,所有復雜的手術都離不開這2項基本操作。短期規范化臨床技能強化培訓有助于激發學習的主動性,提高縫合、結扎技能水平。