初診動脈性肺動脈高壓患者住院費用及其影響因素分析*

何 娟,孫楠楠,楊凌志,舒婷婷,黃 瑋,方 琴△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科,重慶 400016;2.重慶市公共衛生醫療救治中心綜合內科,重慶 400016)

動脈性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)屬于第一大類肺高血壓[1],它是一類由多種異源性疾病(病因)和不同發病機制所致,主要特征為肺血管結構或功能發生病理性改變,引起肺血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)和平均肺動脈壓力(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)升高,最終導致右心衰竭的一種臨床和病理生理綜合征[2]。目前,中國以特發性肺動脈高壓(Idiopathic pulmonary arterial hypertension,IPAH)、先天性心臟病相關性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease,CHD-PAH)及結締組織病相關性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease,CTD-PAH)患者為主[3]。國外研究表明,PAH會給社會及患者帶來極其沉重的負擔[4-5]。我國缺乏對PAH患者住院費用的相關研究和報道。因此,本研究旨在分析重慶醫科大學附屬第一醫院初次診斷為PAH的患者住院費用現狀,探索其主要影響因素,為順應國內疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)改革、控制醫療費用、減輕患者經濟負擔提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶醫科大學附屬第一醫院2015年1月1日至2021年12月31日入院的PAH患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)初次診斷;(3)右心導管確診標準為mPAP≥25 mmHg、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)≤15 mmHg,PVR>3 WU;(4)病例信息完整準確。排除標準:(1)病歷資料無法確定診斷;(2)重要資料信息不全。

1.2 方法

按照納入和排除標準嚴格篩選患者,收集患者病例信息。(1)患者基本信息:性別、年齡、醫保類型。(2)患者臨床資料:世界衛生組織功能分級、6 min步行距離、血漿N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)/腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、右心房壓力(right atrial pressure,RAP)、心臟指數(cardiac index,CI)或混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation,SvO2),并將其按照中國肺動脈高壓診斷與治療指南(2021版)進行危險分層[6];其他臨床資料包括疾病種類、住院時間、并發癥個數等。(3)患者住院費用情況:醫療總費用及住院各項費用,包括診斷費、藥品費、耗材費、綜合醫療服務費、治療費、其他費用。

1.3 統計學處理

本研究由兩位研究者核對收集的數據資料,并運用SPSS25.0軟件進行數據處理。計量資料以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU、Kruskal-Wallis檢驗、Spearman相關性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 受試者基本特征

納入患者128例,其中男27例(21.1%),女101例(78.9%);≤50歲的患者93例(72.7%),>50～65歲的患者20例(15.6%),>65歲患者15例(11.7%);體重指數(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2的患者29例(22.7%),BMI為18.5～<24.0 kg/m2的患者74例(57.8%),BMI≥24 kg/m2的患者25例(19.5%);IPAH患者34例(26.6%),CHD-PAH患者47例(36.7%),CTD-PAH患者46例(35.9%),遺傳性肺動脈高壓(heritable pulmonary arterial hypertension,HPAH)患者1例(0.8%);職工醫保64例(50.0%),其他付費方式64例(50.0%)。24例入住重癥監護室,其中中、高危患者23例。

2.2 入組患者住院費用分布及構成

入組患者住院總費用中位數為23 897元,均數為25 888元,其中診斷費最高,占36.99%,包括實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷項目費;藥品費占36.14%,包括抗菌藥物費、西藥費、中成藥費;耗材費占16.49%,包括檢查用、治療用及手術用一次性醫用耗材費。2018年以來,藥品費、耗材費較2018年前下降,治療費、診斷費較2018年前升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2018年前后PAH患者住院費用及構成分布[M(Q1,Q3),元]

2.3 住院費用的單因素影響

入組患者性別、年齡、BMI、疾病種類、首發癥狀到確診時間(月)、醫保類型、并發癥個數對住院總費用無明顯影響。疾病危險分層、住院時間、轉科、靶向藥物、入住重癥監護室等對住院總費用有明顯影響。危險分層層級越高,住院時間越長,靶向藥物的使用種類越多,轉科,入住重癥監護室,住院總費用更高(P<0.05),見表2。

表2 128例PAH患者基本情況對住院總費用的影響

2.4 右心導管血流動力學相關指標對住院費用的影響

CI、心排血量(cardiac output,CO)、SvO2與住院總費用呈負相關(P<0.05),PVR與住院總費用呈正相關(P<0.05),見表3。

表3 右心導管血流動力學指標與住院總費用之間的關系

2.5 住院費用的多因素線性回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的影響因素納入多因素線性回歸方程,結果顯示,二聯、三聯使用靶向藥物、住院時間對住院費用有明顯影響(P<0.05),見表4。

表4 PAH患者住院總費用多元線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 PAH患者住院治療費用現狀

本中心研究結果顯示,首次經右心導管確診為PAH患者的住院總費用中位數為23 897元,均數為25 888元,單次住院總費用高。PAH是一種慢性疾病,再入院率高[7],年平均費用高。據中華人民共和國2021年國民經濟和社會發展統計公報顯示,全國居民人均可支配收入中位數29 975元,農村居民人均可支配收入中位數僅16 902元[8],個人收入遠不能支付醫療費用。吳彬等[9]的一項研究顯示,PAH患者年平均自付醫療費用為4.92萬元,占災難性支出家庭的比例為81.03%。因此,PAH患者個人及家庭經濟負擔較重。

3.2 PAH住院總費用構成及趨勢

從納入分析的PAH患者住院費用結構來看,位居前三的是診斷費、藥品費、耗材費,2018年以來,藥品費和耗材費較前有所下降,診斷費較前有所升高。究其原因可能是自2018年以來,國家把原發性PAH列入第一批罕見病目錄,我國各地陸續保障PAH患者的權益,如青島全民補充醫療保險制度實施后,提高了PAH特藥波生坦的可負擔性[10];2019年,國家醫療保障局首次將治療PAH的馬昔滕坦、司來帕格、波生坦、利奧西呱納入基本藥品目錄[11],規定談判藥品在協議期間按照乙類藥品有關規定支付。另外,國家實施藥品耗材零加成這一政策,使得藥品費進一步下降,耗材費較2018年前下降[12]。本研究診斷費較高,這可能與PAH癥狀隱襲、缺乏特異性、病因涉及多學科等有關[6]。

3.3 住院總費用的影響因素

多重線性回歸顯示,住院時間是PAH住院費用的獨立影響因素,這與國內很多慢性疾病研究結果相似[13-15]。住院時間增加,相應的診療費、化驗費、檢查費、床位費、護理費等越高[15]。本研究中>20 d患者住院總費用中位數為51 246元,住院時間≤10 d患者住院總費用中位數為19 499元,原因可能是患者病情越重,住院時間越長。住院時間>20 d患者中,危險分層中高危患者占比81.82%。危險分層常用于評估PAH患者的疾病嚴重程度和預后[16-17],本研究中低危患者花費最低,住院總費用中位數為19 937元;高危患者花費最高,住院總費用中位數為26 813元,這與韓國的研究結果相似[18],表明患者嚴重程度與更多的醫療保健服務利用和醫療支出相關。

本研究結果顯示,參與危險分層的血流動力學指標CI、SvO2與住院總費用呈負相關,即CI、SvO2值越低,疾病嚴重程度越重,住院總費用越高;入住重癥監護室中,95.83%(23/24)為危險分層中、高危患者,入住重癥監護室患者住院總費用中位數高于未入住重癥監護室的患者,進一步驗證了疾病嚴重程度越重,住院總費用越高的結論。以危險分層為參考依據,早期識別危險分層中、高危患者,早診早治,控制疾病進展,使患者長期維持在低危狀態,有利于控制醫療總費用。本研究結果顯示,有21.9%的患者屬于轉科,轉科患者住院總費用中位數為28 893元,而直接入住PAH中心的患者住院總費用中位數為22 156元,可見早期識別和及時轉診到具有綜合診治能力的PAH中心,能縮短住院時間,有效控制住院總費用。本研究結果顯示,PAH患者住院總費用的另一個獨立影響因素是二聯、三聯使用靶向藥物,在未接受治療和新診斷的PAH患者中,初始聯合治療能夠改善癥狀、運動能力和預后[19-20]。近年來,雖然藥品費較前下降,但藥品費仍然是住院總費用的主要組成部分,另外仍存在一半的患者尚未能充分享受到國家醫保的關懷,仍需自費承擔較重的經濟負擔[11]。因此,繼續加強國家政策支持,加強靶向藥物集中帶量采購,推進藥品零加成政策,把PAH納入門診特定病/慢性病報銷政策[21],可提高門診靶向藥物的可負擔性,減少再入院率,控制住院總費用。

本研究是對初診PAH患者住院費用現狀的研究,探索了其相關影響因素。PAH患者的疾病嚴重程度越重、住院時間越長、轉科、選擇靶向藥物的種類越多、入住重癥監護室,其住院總費用越高。住院時間和靶向藥物聯合使用是住院總費用的獨立影響因素。本文結論將為PAH防治提供理論支持,建議臨床科室以危險分層為參考,早期識別危險分層中、高危患者,早期診療,控制病情進展,使患者長期維持在低危狀態,減少重癥監護次數;提高PAH篩查能力,及時將患者轉診到PAH中心治療;有關部門提供醫療保障及政策支持,提高靶向藥物可及性,減少再入院率,有效控制PAH醫療總費用。