體外沖擊波與封閉療法治療網球肘療效對比的meta分析*

袁云飛,劉 嬌,王 騰,彭 福,胡高源,徐遠坤

(1.北京積水潭醫院貴州醫院骨內科,貴陽 550007;2.貴州中醫藥大學藥學院,貴陽 550025;3.貴陽市第四人民醫院骨三科,貴陽 550007;4.貴州中醫藥大學骨傷學院,貴陽 550002;5.貴州中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科,貴陽 550001)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)簡稱網球肘,是常見的肌肉骨骼肌疾病[1-2]。臨床癥狀主要為肘部外側疼痛伴肘關節活動稍受限,以肘關節旋轉及抓持重物時為甚,嚴重影響患者的正常生活及工作[3-4]。LE治療方式主要有保守治療及手術治療兩大類。保守治療包括中醫針灸、針刀、推拿、中藥泡洗、藥膏貼敷、中藥內服等,西醫主要包括口服止痛藥物、非甾體抗炎藥物、封閉療法(block therapy,BT)、體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESWT)、富血小板血漿療法等,當保守療法無法達到患者滿意的效果時,可選擇手術方式[5]。臨床多數患者傾向于保守治療。保守治療常選擇ESWT或BT,但哪種更有效目前尚無定論。本研究使用meta分析對ESWT和BT治療網球肘的臨床效果進行系統評價,以期為后續的臨床治療提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文以“肱骨外上髁炎”“網球肘”“體外沖擊波”“體外震波”“封閉療法”“局部封閉”“封閉”“隨機試驗”“隨機對照”“隨機”等為檢索詞。英文采用主題詞+自由詞:“Tennis Elbow”“Tennis Elbows”“Lateral Epicondylitis”“Extracorporeal Shockwave Therapy”“Extracorporeal Shockwave Therapies”“block therapy”“randomized controlled trial”“randomized”“placebo”的檢索方式。由兩名研究人員獨立檢索,檢索知網、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library等中英文文獻庫。檢索時間為建庫至2022年4月30日。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)診斷為網球肘且采用保守療法,不限人群;(2)研究類型:隨機對照試驗,不限是否使用盲法;(3)干預類型:試驗組采用ESWT,對照組采用BT;(4)結局指標:至少包含視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、上肢功能評分、握力、臨床療效、復發率之一;(5)國內外公開發表的中英文文獻。

排除標準:(1)患者合并有其他基礎或嚴重并發癥的疾病;(2)數據不完整;(3)治療組搭配其他治療方式,而對照組沒有采用相同處理方式;(4)重復發表、綜述、系統評價、動物試驗;(5)診斷標準含糊不清。

1.3 文獻數據提取及質量評價

使用NoteExpress軟件篩查文獻,剔除重復,然后人工去重,再分別由兩位作者獨立進行數據篩選及提取。根據Cochrane評價工具,對隨機對照試驗進行獨立評估,主要評估隨機方法、分配隱藏、盲法、結果數據的完整與否,選擇性報告及其他偏倚來源等方面。每項風險評估包括“高”“低”“不清楚”。若產生不同意見,則尋求高資質醫師參與評價,并達成一致意見。

1.4 結局指標及統計分析

結局指標主要包括VAS評分、上肢功能評分、握力、臨床療效、復發率等5個方面。使用RevMan 5.3軟件及Stata14.0軟件計算納入研究的效應量。對于二分變量及有序分類變量,使用Stata14.0軟件得出每個結果的優勢比(odds ratio,OR)、率比(rate ratio,RR)和95%置信區間(confidence interval,CI)。對于連續變量,使用RevMan 5.3軟件計算加權均數差(mean difference,MD)和95%CI值。用Q檢驗和I2統計量計算異質性。若P>0.1、I2≤50%,表明在沒有明顯異質性,采用固定效應模型進行匯總分析。若P≤0.1、I2>50%,表明研究異質性明顯,采用隨機效應模型并進行描述性分析。通過繪制漏斗圖分布判斷是否存在發表偏倚。采用森林圖描述meta分析結果,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢索文獻950篇,經過限制條件篩選,最終納入10篇文獻[6-15],見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征

在納入的10篇文獻中,共納入646例患者,納入研究的基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 納入文獻質量評價結果

納入文獻中,10項[6-15]均為隨機對照試驗,采用Cochrane協作網推薦的“偏倚風險評估”工具對隨機對照試驗研究進行評價,總體結果顯示納入文獻質量較高,見圖2。

圖2 Cochrane質量評價結果圖

2.4 meta分析結果

2.4.1VAS評分

共納入9項研究[6-14],ESWT組274例,BT組269例,該9項研究均納入了治療前研究數據。結果存在一定的異質性(MD=-0.03,95%CI:-0.28～0.22,P=0.8),考慮可能存在中英文人口種族差異,剔除納入的英文文獻后[15],提示結果無異質性(MD=0.11,95%CI:-0.05～0.26,P=0.18)。說明英文文獻影響了結果,但考慮到納入文獻數量情況,故不予剔除。治療結束時、治療結束3周、治療結束4周、治療結束12周、治療結束24周結果存在異質性,采用隨機效應模型;治療結束48周結果無異質性,采用固定效應模型。meta分析結果顯示,治療結束時、治療結束3周、治療結束4周、治療結束12周(P>0.05),兩組VAS評分差異無統計學意義。治療結束24周及治療結束48周,ESWT組VAS評分低于BT組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.4.2上肢功能評分

共納入3項研究[8,13,15],ESWT組86例,BT組81例,該3項研究均納入了治療前研究數據。結果無明顯異質性(MD=0.35,95%CI:-0.39～1.10,P=0.35)。治療結束12周,提示研究結果存在異質性,采用隨機效應模型進行meta分析,結果顯示,ESWT組與BT組在治療12周時上肢功能評分差異無統計學意義(P=0.28),見表2。

2.4.3握力

共納入2項研究[14-15],ESWT組51例,BT組52例,該2項研究均納入了治療前研究數據。結果存在質性,考慮研究區域差別因素,但納入研究僅有兩項,故不予敏感性分析。治療結束4周,治療結束12周結果不存在異質性,采用固定效應模型進行meta分析。治療結束4周ESWT組握力大于BT組(P<0.05),治療結束12周兩組治療握力差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.4.4臨床療效

共納入5項研究[6,8,10-12],結果提示,ESWT組臨床療效優于BT組(OR=3.15,95%CI:2.06～4.83,P<0.01),見表3。

表3 ESWT組與BT組治療網球肘療效及復發率的meta分析結果

2.4.5復發率

共納入2項研究[7,10],結果提示,ESWT組復發率低于BT組(P<0.01),見表3。

2.5 發表偏倚分析

漏斗圖顯示,分布較對稱,整體效果較好,見圖3。

圖3 納入研究疼痛評分的治療前發表偏倚漏斗圖

3 討 論

網球肘多見于網球運動員、羽毛球運動員、排球運動員、木工等長期活動肘關節的人,是骨科門診常見病及多發病,普通人群發病率為1%～3%,職業運動員為7%[16-18]。其發病機制目前尚不清楚,但治療方式卻多種多樣[19-20],主要分為保守和手術兩大類,而多數患者更傾向于前者[21]。

BT多用于骨科臨床治療骨關節疾病、神經卡壓、疼痛、腱鞘疾病、囊性病變等,主要是將麻醉藥物聯合皮質類固醇藥物(加或不加營養神經藥物),通過疼痛點、肌腱韌帶骨膜、神經、腱鞘、關節腔等封閉方式來實現抗炎、消腫、鎮痛,效果較好[22-23]。ESWT最早應用于泌尿系結石,隨著人們認識的深入,逐步應用于肌肉骨骼疾病的治療。該療法可應用范圍主要包括骨折延遲愈合及骨不連、骨壞死、骨關節疾病、骨質疏松、肌筋膜綜合征、肌筋膜炎、脊柱疾病,以及心血管疾病等[24-27]。具有安全、無創、便捷、療效好等優點,患者也更容易接受該方法的治療[28-29]。

ESWT及BT是緩解局部疼痛,改善關節活動范圍的常見治療方式,但在治療結果方面卻存在一定的爭議。CROWTHER等[30]在治療網球肘時,采用BT治療的患者第3個月疼痛評分優于采用ESWT治療者。張高炯等[20]對80例網球肘患者分別采用兩種不同治療方式,發現ESWT組的治療效果優于BT組。郭超[31]使用兩種療法對比治療足底筋膜炎,發現ESWT組在鎮痛、長期療效及患者長遠健康方面優于BT組,但該結論尚缺乏多中心、大樣本研究。劉小敏等[32]采用不同能量ESWT及BT對比治療髕腱炎,發現ESWT安全、無創、便捷、不良反應低、療效佳,且臨床療效和沖擊波參數設置相關。為更進一步探討哪種治療效果更優,本研究對兩種治療方式進行了系統評價。

本研究共納入10個隨機對照試驗,共646例患者。結果顯示,在改善疼痛方面,短期內兩種治療方式療效差異不明顯,但在治療結束24周時,ESWT組優于BT組,說明ESWT的療效持久,但也存在BT組所使用藥物藥效減退直至消失的可能。在上肢功能評分方面,兩者治療效果基本相似,說明兩者對上肢功能評分的改善效果差別不大。在握力改善方面,治療4周時ESWT組優于BT組,但在治療12周時兩者效果差異不明顯,說明在短期內ESWT組在改善握力方面效果更好,但長期效果差異不明顯。ESWT組臨床療效優于BT組,復發率低于BT組。

本研究存在一定的局限性:(1)納入文獻數量較少,缺乏客觀指標的納入,可能存在發表偏倚;(2)納入的研究數量較少,BT組所用藥物、注射頻次、劑量沒有統一標準,ESWT組所使用的設備、強度、頻率等參數設置不一致,可能會影響數據結果的比較;(3)納入文獻中、英文均有,在地域、民族、種族、生活等方面可能存在差異,造成數據結果的對比差異;(4)納入研究的隨訪時間不一致,部分研究相關數據資料不完整,為減少此偏倚,本研究進行了亞組分析。本研究結論仍需高質量、大樣本的國內外研究加以驗證。

綜上所述,ESWT治療網球肘在改善疼痛方面的長期效果較好,在握力改善方面的短期效果明顯,臨床療效較好且復發率較低。