加速康復外科理念在根治性膀胱切除術和尿流改道圍手術期的應用

傅思銘,劉高磊,黃灶明,張 軍,蘭衛華,江 軍,張 堯,舒澤華

(陸軍特色醫學中心泌尿外科,重慶 400042)

膀胱癌是造成癌癥相關死亡事件的十大原因之一,亦是我國最為常見的泌尿系統惡性腫瘤[1]。資料顯示,我國膀胱癌發病率為5.71/10萬,居惡性腫瘤第13位;死亡率為2.35/10萬,居惡性腫瘤第12位;且二者呈逐年上升趨勢[2]。膀胱癌按照組織浸潤程度分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌,目前根治性膀胱切除輔以各種方式的尿流改道手術是臨床治療肌層浸潤性膀胱癌的標準手術方式[3-4]。但這類手術由于創傷較大,且多數情況下需采用腸道替膀胱的手術,常常引起一系列機體應激性反應,導致機體發生急性腸道功能損傷等功能障礙,很大程度上延長了患者的術后康復周期并嚴重影響術后生活質量。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是以循證醫學為基礎,采用外科、麻醉、營養、護理等多學科合作的方式,優化包括圍手術期各項處理在內的臨床路徑,達到減少圍手術期應激反應、減少或減輕術后并發癥、縮短患者住院時間并促進患者快速康復的目的[5-7]。本研究回顧性分析本中心泌尿外科2015-2020年收治的58例根治性膀胱切除術患者資料,探討ERAS理念對根治性膀胱切除術患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年6月至2020年6月在本中心接受“腹腔鏡下根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃+回腸代膀胱腹壁造口術”治療的58例患者,納入標準:(1)經影像學、膀胱鏡及組織病理染色確診;(2)手術耐受性良好且無麻醉禁忌證;(3)無明顯肝、腎、心、肺等重要器官功能障礙;(4)患者自愿接受手術并參與本次研究。根據是否采用ERAS理念干預分為ERAS組(n=31)和傳統組(n=27)。ERAS組中男24例,女7例;年齡52～77歲,平均(64.5±8.5)歲。傳統組中男25例,女2例;年齡52～80歲,平均(66.9±9.1)歲。兩組患者性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1ERAS組

采用ERAS理念管理。(1)術前部分:宣教告知患者ERAS方案及圍手術期的準備;訪視評估患者營養狀態,并指導患者進行預康復訓練;給予術前營養支持;術前1 d流質飲食,口服瀉藥完善腸道準備,術前10 h禁食,術前2 h可口服碳水化合物(快速康復液)。(2)術中部分:預防性使用抗生素降低術后感染率;低阿片多模式鎮痛,采用全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉;予以各種保溫措施維持患者正常體溫,減少患者應激反應;嚴格進行炎癥管理、氣道管理與肺保護策略、腦保護策略;嚴格控制手術質量,并行腹腔引流,導尿管留置。(3)術后部分:采用多模式鎮痛;建議患者早期飲食,早期下床康復鍛煉;觀察引流管、尿管情況,排除腸瘺、尿瘺風險后盡早拔除;預防性使用抗生素48 h;如無明顯活動性出血,規范使用抗凝藥物;如發生腸梗阻,盡早留置腸梗阻導管。

1.2.2傳統組

采用常規外科治療理念管理。入院后接受常規的醫護管理、常規術前談話,完善檢查評估病情后盡早安排手術,術前3 d口服甲硝唑,術前1 d口服瀉藥主動腹瀉,術前1晚及手術日晨起行清潔灌腸,術前12 d禁食、禁飲。術中未采取保溫、保暖等處理,且未聯用硬膜外阻滯麻醉。術后予以阿片類藥物鎮痛,不強制患者早期下床活動,腸外營養支持直到患者排氣排便可自主飲食,抗生素待患者炎性指標正常后停用,引流管待患者進食后排除腸瘺、尿瘺風險拔除。術后發生腸梗阻,留置胃管。

1.2.3觀察指標

收集兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙史、術前血紅蛋白、白蛋白水平及病理分期等基線資料;記錄兩組患者首次進水時間、首次排便時間、術后住院時間、腸外營養使用時間、抗生素使用時間、引流管留置時間,以及術后感染、出血、腸梗阻、尿瘺等并發癥的發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術前基線資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、術前血紅蛋白、白蛋白水平及病理分期比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組術后觀察指標比較

ERAS組首次進水及首次排便時間較傳統組提前,術后住院時間、腸外營養使用時間、抗生素使用時間、引流管留置時間較傳統組縮短,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后各觀察指標比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后感染、出血、腸梗阻、尿瘺發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

膀胱癌是我國最常見的泌尿系統惡性腫瘤,具有發病率、患病率、復發率和死亡率高等特點。肌層浸潤性膀胱癌患者約占患病總人數的30%,“腹腔鏡根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃+回腸代膀胱腹壁造口術”為該類患者主要治療方案,當浸潤型膀胱癌未見明顯影像學證據證明其向外轉移時,70%～80%的患者通過根治性膀胱切除術+尿流改道可基本治愈[8]。但該手術方式亦存在術前準備周期長、住院時間長、術后恢復較慢及術后并發癥較多等不足。

ERAS是丹麥外科醫生KEHLET在20世紀90年代提出的治療理念,旨在采用循證醫學等干預措施試圖達到減少圍手術期及術后應激反應,加速術后康復進程的目的。其核心原則是盡可能減少侵入性的外科操作以減少患者創傷程度及術后應激反應,從而降低術后并發癥發生率,最大限度地縮短患者住院時間,提高患者滿意度并促進患者術后恢復[9-11]。如今,ERAS理念已應用在幾乎所有專業的大型手術中。

本研究比較了常規治療理念與ERAS理念在根治性膀胱癌切除術圍手術期及術后康復的應用效果。結果表明,相較于傳統組,ERAS組患者術后首次進水時間及首次排便時間明顯縮短。研究報道,術后早期經口進食并不會升高腸吻合口瘺發生率,飲水進食及口服食物反而能刺激胃腸道以促進胃腸功能恢復[12]。早期下床活動有利于降低血栓形成的可能及肺部感染發生風險,同時也可以促進胃腸功能恢復,降低腸梗阻風險[13-14]。本研究結果顯示,ERAS組患者早期進食并下床活動,其術后腸外營養使用時間及抗生素使用時間明顯縮短,證實了ERAS理念對患者術后康復的積極作用。

由于根治性膀胱切除術+尿流改道術的手術創面較大,手術時間較長,同時術中需行盆腔淋巴結清掃、腸吻合、輸尿管新膀胱吻合,患者術后易出現淋巴漏、腸漏及尿瘺,需留置盆腔引流管。傳統模式在排除腸瘺、尿瘺等情況,且每天引流量<200 mL時建議及早拔除引流管。隨著外科技術提高,也有部分專家認為術后第1天查引流液肌酐無明顯升高且排除漏尿可能,無論引流液多少均可以拔除引流管[15-16]。本中心認為如引流液肌酐濃度升高接近尿肌酐濃度,考慮患者術后存在尿瘺可能,需保留盆腔引流管,不宜過早拔除。若引流液肌酐濃度與血肌酐濃度相似,且引流量<800 mL,考慮患者術后漏尿風險較低,可以盡早拔除引流管,利用腹膜重吸收可以有效減少營養物質丟失,在一定程度上減少術后白蛋白的使用,有助于提高患者術后營養狀態,降低患者治療費用。研究表明,根治性膀胱切除術后感染以革蘭氏陰性桿菌為主,36.8%為多重感染,最常見的病原微生物為大腸桿菌(31.8%)、金葡菌(18.2%)、腸球菌(16.3%)[17]。傳統觀點認為需要待患者炎癥指標恢復正常后停用抗生素,通常使用至術后1周左右。本科室應用ERAS理念后,通常于術后(3.2±2.6)d停用抗生素,且并未升高術后感染發生率。

術后腸梗阻是全膀胱根治術后的常見并發癥之一,目前研究認為腸道吻合口水腫、胃腸神經反射抑制、胃腸道及腹腔炎癥反應,以及術中和術后麻醉鎮痛藥物的使用是導致術后腸梗阻的主要原因[18]。術后一旦發生腸梗阻,不僅引起惡心、嘔吐、腹脹等不適,同時延緩傷口愈合,增加術后感染發生概率,嚴重的甚至威脅患者生命。因此,當患者術后出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時,需要考慮腸梗阻的可能,立即行立臥位平片、腹部增強CT明確診斷。本研究中,ERAS組患者發生腸梗阻時盡早留置腸梗阻導管,通過胃腸道蠕動,腸梗阻導管可逐漸移動至腸吻合口,甚至吻合口遠端,既可以負壓吸引胃腸分泌物,降低胃腸道張力,又可以減輕吻合口腸黏膜水腫,短時間內改善腸梗阻癥狀[19]。2018年6月至2020年6月本科室有3例患者在行全膀胱根治術后發生腸梗阻,通過及時留置腸梗阻導管取得較好的治療效果。

綜上所述,ERAS治療模式能更快促進根治性膀胱切除術患者的胃腸功能恢復,縮短抗生素和腸外營養使用時間、術后住院時間,促進患者快速康復,可將其應用于根治性膀胱切除術+尿流改道患者[20]。但本研究僅納入本中心患者,樣本量較小且并未進行長期療效的評估。ERAS治療尚處于初級發展階段,需要多學科協同,在今后的臨床實踐中仍需不斷探索和完善。