基于大數據平臺的高血糖危象患者的臨床特征和預后影響因素分析*

何 芮,李 紅,任芯雨,古滿平

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院急診科,重慶 400016;2.重慶醫科大學附屬第一醫院金山醫院/重慶醫科大學醫學數據研究院,重慶 401122)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)作為一種常見的基礎疾病,患病率在世界范圍內不斷增加。根據國際糖尿病聯盟(IDF)全球糖尿病地圖(第10版)數據顯示,2021年全球成年糖尿病患者達到5.37億,我國糖尿病患病人數近10年從9 000萬增至1億4 000萬[1],其并發癥發生率也隨之增加。高血糖危象(hyperglycemic crisis,HC)是糖尿病嚴重的急性并發癥,其發病機制是胰島素抵抗,胰島素絕對或相對缺乏,反調節激素濃度增加,導致機體血糖水平急劇升高[2],包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)、高血糖高滲狀態(hyperglycemic hyperosmolar state,HHS)、糖尿病酮癥酸中毒合并高血糖高滲狀態(diabetic ketoacidosis-hyperglycemic hyperosmolar state,DKA-HHS)。DKA主要表現為高血糖、高血酮、代謝性酸中毒,HHS主要表現為嚴重高血糖、血漿滲透壓升高、嚴重脫水。HC發病急,病情重,死亡率高[3],發病時主要通過急診就診。美國一項研究顯示,2006-2011年因HC急診就診的人數占急診就診總數的1.4%,并且65～74歲的老年患者因HC急診就診的比例增加了17%[4]。國外報道糖尿病HC的發生率為0.90%～3.02%,并呈上升的趨勢,死亡率為4.8%～6.3%,在老年人中死亡率為12.8%[5-7]。DKA大多發生于1型DM患者,HHS多見于2型DM患者。BENOIT等[7]報道DKA、HHS的發生率在1型DM患者中為70.6%、11.9%,在2型糖尿病患者中為29.4%、88.1%。我國學者報道HC的發生率為1.6%,死亡率為2.8%～4.5%[8-9]。HC患者臨床表現為血糖水平急劇升高,致使病情加重和惡化,若未及時識別和治療,可能出現腦水腫、呼吸衰竭、心力衰竭、急性腎損傷等并發癥[10],嚴重時可能導致昏迷、休克甚至死亡[11]。本研究基于大數據平臺,利用真實世界臨床大數據分析不同預后HC患者的臨床特征及影響因素,以期為風險因素識別和改善預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于某醫科大學醫學數據研究院大數據平臺收錄的重慶市6家綜合醫院病歷資料,納入2015-2020年急診就診的HC患者。納入標準:(1)入院第一診斷或出院診斷為“DKA”“HHS”“DKA-HHS”,且經臨床表現和實驗室檢查確診,診斷符合2012年版《中國高血糖危象診斷與治療指南》[12];(2)年齡≥14歲;(3)入院途徑為急診。排除標準:(1)心肺復蘇術后;(2)應激性高血糖狀態等其他高血糖狀態;(3)酒精性、饑餓性酮癥狀態等其他酮癥狀態;(4)其他代謝性酸中毒狀態;(5)妊娠期DM;(6)病歷資料缺失。本研究為回顧性病例對照研究,經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(2021-388),因研究對象的隱私信息在大數據平臺上已經過脫敏處理,因此本研究免除患者的知情同意。

1.2 方法

收集患者基本信息、實驗室檢查指標、結局指標。(1)基本信息:通過大數據平臺提取患者的年齡、性別、住院時間、醫療費用、糖尿病類型、病程、癥狀表現,有無休克、意識障礙、機械通氣、合并癥(高血壓、冠心病、卒中)、DM慢性并發癥(DM神經病變、DM視網膜病變、DM腎病)、并發癥(低血糖、低血鉀、急性腎衰竭),入院時生命體征等。(2)實驗室檢查指標:血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血氣指標、電解質、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素、尿酸、肌酐、白蛋白、白細胞計數(WBC)、淋巴細胞計數、中性粒細胞、血紅蛋白、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等。(3)結局指標:以患者住院期間全因死亡為研究終點,分為存活組和死亡組。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 不同預后HC患者的臨床特征

共納入研究對象1 668例,其中存活組1 547例,死亡組121例,死亡率為7.3%。存活組年齡(55.31±17.08)歲,死亡組(68.30±16.00)歲,年齡在不同預后HC患者中差異有統計學意義(P<0.05)。存活組發病誘因主要為治療不依從(55.7%),死亡組主要為感染(64.5%)。存活組入ICU率為7.0%,死亡組為38.8%,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在入院時生命體征,高血壓、冠心病、老年癡呆、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、DM慢性并發癥、肺部感染比例,住院時間、住院費用等比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較(n=1 668)

2.2 不同預后HC患者的癥狀表現

HC患者急診就診時最常見的臨床癥狀是煩渴多飲、多尿、乏力,其次是惡心、嘔吐,以及不典型癥狀如腹痛、腹瀉、肢體麻木及胸痛等。存活組多表現為煩渴多飲、多尿、腹痛,死亡組多表現為意識障礙、咳嗽咳痰、發熱、胸痛,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者癥狀表現比較

2.3 單因素分析

以患者住院期間全因死亡為終點,根據患者的結局分為存活組和死亡組,將可能影響HC患者預后的相關因素進行單因素分析。結果顯示兩組年齡≥65歲、血糖、pH≤7、ABE、AB、肌酐、AST、ALT、PCT、CRP、WBC、NLR、CCI≥4分、休克、意識障礙、HC史、機械通氣、低血糖、低血鉀、急性腎衰竭、低白蛋白血癥等與HC患者預后相關(P<0.05),見表3。

表3 影響HC患者預后的單因素分析

2.4 多因素分析

以是否死亡作為因變量Y,患者臨床因素作為自變量X,建立二元logistics回歸模型,各變量賦值見表4。

表4 二元logistics回歸模型賦值

將單因素分析中P<0.05的指標納入二元logistics回歸模型,采用Enter法進行變量篩選。年齡≥65歲、CCI≥4分、入院時休克、意識障礙、pH≤7、HC史、低白蛋白血癥、并發急性腎衰竭、低血糖是HC患者死亡的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表5 影響HC患者預后的多因素分析

3 討 論

HC是危及生命的DM急性并發癥,其發生率和死亡率較高,醫療費用高,社會醫療資源消耗大[13]。有研究報道,我國HC全因死亡率達10%,農村地區高于城市地區,農村地區DKA死亡率高達16%[14]。本研究中HC患者死亡率為7.3%,較先前報道略低,可能與地區差異有關,但與國外相比,仍處于較高水平[15]。因此,了解HC患者預后的影響因素,對改善患者的預后有著重要意義。

本研究中HC患者的臨床表現主要為多飲多尿、惡心嘔吐、乏力及不典型癥狀(意識障礙、胸痛、腹痛、腹瀉、食欲減退)等,與文獻報道一致[16-17]。有研究報道,急性心肌梗死可能是HC的誘發因素[18]。本研究顯示,導致HC患者胸痛的主要原因為急性心肌梗死,急診入院時死亡組有胸痛癥狀的比例大于存活組(P<0.05)。HC患者出現不典型癥狀時常常不能及時作出準確的診斷,因此在臨床接診HC合并胸痛的患者時,要迅速全面評估,及時做好鑒別診斷,以免延誤病情。

本研究顯示,死亡組年齡>65歲占比高,且年齡≥65歲是HC患者死亡的獨立危險因素,與文獻報道一致[15,19-20]。CCI是基于患者所患疾病的數目及嚴重程度對其進行全身狀態評價的評分體系,對于疾病的預后有著良好的預測價值[21]。既往研究中未見CCI與HC患者預后關系的報道,本研究發現,CCI≥4分是HC患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。老年患者由于組織功能衰退、多重共病,且因基礎疾病的掩蓋,發生病情變化時癥狀不典型,從而導致延誤診斷和治療,原有的合并癥可能會導致器官功能紊亂,使病情更加危重。CCI是一個綜合評分系統,包含了患病的多重因素,能更整體地反映患者病情的嚴重程度。

DKA和HHS是由于胰島素絕對或相對缺乏、反調節激素增加引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂,導致不同程度的失水、酸中毒、滲透壓改變、意識障礙[22-23]。本研究發現休克、意識障礙、pH≤7均是HC患者預后的危險因素(P<0.05),與其他研究報道一致[17,24-25]。HC患者休克多由于嚴重脫水或感染,如得不到及時處理和有效控制,會加重靶器官的損害,引起急性腎衰竭或多器官功能衰竭;低pH意味著更嚴重的代謝性酸中毒,病情更嚴重。提示醫護人員在接診HC患者時要密切關注其意識水平、血壓及血氣分析結果,出現意識障礙、血壓下降、pH降低等情況應及時送入ICU進行支持治療。

HC患者在大量補液和胰島素治療期間容易并發低血鉀和低血糖,有學者報道入院48 h內發生低血糖和低血鉀是HC患者死亡的獨立危險因素[15]。本研究顯示,死亡組低血糖發生率(39.7%)遠高于存活組(3.2%),提示低血糖是HC患者死亡的危險因素,由于低血糖可導致獲得性長QT綜合征,可能引起室性心動過速和猝死[26];但低血鉀無影響可能是由于本研究將低血鉀的標準設置為3.5 mmol/L,而其他研究將血鉀<2.5 mmol/L作為判定低血鉀的標準,其更能反映病情的嚴重性。HC患者治療期間要嚴密觀察血糖和血鉀情況,加強監測,發現異常及時處理,以免發生不良結局。

急性腎衰竭是HC的并發癥之一,本研究中死亡組有40.5%的患者發生急性腎衰竭,與既往研究[24-25]的結果一致。HC患者發生嚴重脫水會降低腎小球濾過率,加上DM患者基礎腎儲備功能下降,合并多種基礎疾病,并發急性腎衰竭的概率更高,發生死亡的風險更大[27]。對于HC患者,應在糾正HC的同時嚴密監測腎功能,進行容量管理,及時發現并處理并發癥,最大程度降低HC患者急性腎衰竭的發生率并改善預后。

HC史可能會對患者造成不良結果。有學者報道DKA史與患者72 h死亡率相關[28],GIBB等[29]報道發生1次DKA的患者死亡率為5.2%,而既往有DKA史的患者死亡率為23.4%,ZHONG等報道[30]有HC史的患者死亡率是首次發生HC患者的2倍。本研究發現死亡組有HC史的患者占比為29.8%,遠高于存活組的9.8%,HC史是患者預后不良的影響因素,可能與經濟條件較差、依從性低、血糖控制不良、合并嚴重的疾病等有關[29,31]。

低白蛋白血癥在危重癥患者中十分常見,與其他疾病如肝硬化等[32]預后密切相關,但與HC患者預后的關系還未見報道。本研究顯示,低白蛋白血癥是HC患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。白蛋白反映體內營養儲備,低白蛋白血癥會損害機體的免疫功能,致使機體抵抗力下降,加之本身存在感染,使感染更加難以控制,出現全身情況惡化,加重HC患者的病情。提示醫護人員在積極補液、糾酸、降血糖的同時,對HC患者的營養情況應予以重視并開展營養支持,以改善患者的全身營養狀況和預后。

綜上所述,HC發病急、病情重、死亡率較高,作者分析了可能影響HC患者預后的有關因素,有個別因素和既往研究相一致,如年齡、意識障礙、pH等,同時也發現了新的影響患者預后的因素如低白蛋白血癥和CCI。上述指標可以幫助醫護人員從急診入院的HC患者中識別具有高死亡風險的患者,且提示醫務人員在急診就診及治療過程中要加強對既往病史、癥狀的詢問及其并發癥的監測和管理,同時做好患者的健康教育和指導,避免再次發生HC。本研究為回顧性收集數據且時間跨度較大,可能存在一定偏倚,在今后將開展前瞻性研究,以提高研究結果的準確性。