小骨窗和穿刺手術對基底節區高血壓中量腦出血患者炎性細胞、凝血指標及MRS評分的影響*

王 鵬,王曉澍,向 斌,曹明川,徐 睿,霍 鋼△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科,重慶 400016;2.重慶大學附屬黔江醫院神經外科,重慶 409000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)在基底節區發生率最高,約占所有腦出血的40%[1]。既往研究表明,腦出血后炎癥反應和凝血功能紊亂所致的相關并發癥是引起患者預后不良的關鍵因素[2-3]。故本研究擬從方體定位穿刺引流及小骨窗開顱對基底節區中量HICH患者外周血炎性細胞、凝血及預后影響進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2017年6月至2021年3月在重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科手術治療的基底節區HICH臨床資料。共納入104例患者,其中男66例,女38例,年齡(57.07±10.38)歲。按照手術方式的不同,分為穿刺組53例,小骨窗組51例。患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:(1)符合HICH中國多學科診治指南診斷標準[4],并經影像學確診為基底節區HICH;(2)手術指征明確[4],出血量30～50 mL[5],格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分9～12分,于出血6 h內行手術治療;(3)術前無腦疝及血腫累及腦干等重要中樞;術后3 d復查時血腫清除率均達90%以上,無嚴重水腫及缺血;(4)術前影像評估血腫能被穿刺及小骨窗清除,將相關術式優缺點告知患者家屬后再確認并實施具體手術方式。所有手術均由同一組有經驗的醫生實施。排除標準:(1)病例資料不完善;(2)明確的繼發性腦出血;(3)本次病程存在輸血治療;(4)術前存在嚴重慢性疾病、長期免疫抑制或抗凝史,術后早期出現感染;(5)發病前已存在神經認知功能障礙;(6)多發血腫、神經損傷嚴重,3 d內死亡,或術后需二次手術;(7)合并明顯蛛網膜下腔出血或破入腦室者(>10 mL)。本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(批號:2022-k496)。患者與家屬均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1方體定位穿刺術

具體步驟參照文獻[6]。穿刺成功后緩慢抽吸血腫30%以上,固定引流裝置。術后8 h及72 h于血腫腔注入尿激酶,當血腫引流90%以上時,拔除引流管,見圖1A、B。

A:穿刺組患者術前計算機斷層掃描影像;B:穿刺組患者術后3 d計算機斷層掃描影像; C:小骨窗組患者術前計算機斷層掃描影像;D:小骨窗組患者術后3 d計算機斷層掃描影像。圖1 患者術前、術后計算機斷層掃描影像

1.2.2小骨窗開顱術

具體步驟參照文獻[7]。于血腫處做3 cm×3 cm小骨窗,腦回間作約1 cm皮質切口,緩慢清除90%以上血腫,骨瓣原位還納,切口分層縫合,見圖1C、D。

1.2.3觀察指標

(1)基本指標及手術相關指標:患者年齡、性別、入院GCS評分、血腫體積、手術時間、ICU住院時間、總住院時間。(2)神經功能評估:以GCS評分作為術前神經功能指標,改良Rankin量表(modified rankin scale,MRS)評估出院時神經功能恢復情況。(3)血液相關指標:采用術前及術后第3天血樣標本,對炎性細胞、血小板及凝血功能相關指標進行評估。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 術后兩組外周血炎性細胞及凝血指標比較

術后小骨窗組纖維蛋白原明顯高于穿刺組,PLT低于穿刺組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術后炎性細胞、血小板及凝血指標比較

2.2 兩組患者術前、術后炎性細胞、血小板及凝血指標比較

與術前比較,術后小骨窗組WBC、NEU、纖維蛋白原升高,PLT明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05);術后穿刺組凝血酶時間降低,纖維蛋白原升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術前、術后炎性細胞、血小板及凝血指標比較

2.3 手術及術后情況

小骨窗組的手術時間長于穿刺組,出院時MRS評分大于穿刺組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組ICU住院時間及總住院時間無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者手術時長及手術結果比較

3 討 論

隨著技術的進步,HICH的手術治療也從傳統開顱逐漸轉向微創[8]。張春云等[9]指出,相比于開顱,有腦疝發生的腦出血患者進行血腫穿刺具有更低的并發癥發生率及更好的神經功能恢復[9]。腦出血可增加中性粒細胞浸潤,并直接或趨化單核細胞間接損傷腦組織[10]。有研究證明,急性期白細胞升高與腦出血短期死亡呈正相關[11]。腦出血時高濃度凝血酶促進血腦屏障破壞、神經元損傷及炎性細胞浸潤;激活蛋白酶聯受體介導繼發損傷[12]。凝血功能紊亂可能增加腦出血術后再出血或深靜脈血栓形成風險。故炎性細胞及凝血指標的波動能在一定程度上作為反映手術影響的良好指標。

小骨窗開顱兼具直視效果和微創的特點,可有效保護顱內重要血管和腦組織[13]。但即便如此,入顱過程仍會對切口周圍軟組織和血腫周圍腦組織產生損傷,增加術后切口感染、腦水腫等發生風險[11]。較小的骨窗限制了對位置較深或體積較大血腫的操作空間,技術要求較高,手術醫生學習曲線更長[7]。

方體定位血腫穿刺因手術時間短,創面小,患者術后恢復較快,遠期效果較好,操作相對簡單,學習曲線相對平滑,可廣泛應用于臨床[14-16]。通過穿刺通道注入2～3次溶栓藥物,液化引流血腫,也可達到預期的血腫清除率。本研究中,穿刺對WBC及凝血指標影響更小,術后MRS評分更低,表明其在治療中有明顯優勢。在各項條件允許的情況下,應優先考慮血腫穿刺。然而,血腫穿刺無法在直視下進行,需由經驗豐富的醫師操作,當患者腦出血不穩定時不推薦使用;對于質韌的血腫,引流效果可能欠佳;腦疝及腦腫脹明顯時,穿刺往往減壓效果欠佳,此時更推薦傳統開顱合并去骨瓣減壓術[17]。也有研究提出,即使血腫較大,甚至合并腦疝,未行骨性減壓的穿刺術也能獲得較滿意的血腫清除和功能恢復效果,作者將在后續實踐中進一步驗證[18-20]。

本研究探討了微創手術治療基底節區中量HICH時對外周血炎性細胞、血小板及凝血指標的影響,但納入的患者有限,未完全覆蓋臨床情況。即使本研究提示穿刺引流能降低患者炎性細胞和凝血指標波動,但應充分考慮術前情況、血腫部位、穿刺難度、患方訴求及術者本身的經驗來決定手術方式。并且要明確此時的微創并非指頭皮、顱骨的小切口,而是在于對腦組織及血管的保護。本研究也存在局限性:(1)WBC、NEU、Lym雖然獲取簡單,但易受應激、感染等干擾。(2)樣本量較小,樣本代表性有限,且因病例不足,目前尚未納入經內鏡治療的患者,未來仍需大樣本量、多中心研究來進一步探索手術方式對患者預后的影響。

綜上所述,對于基底節區中量HICH患者,穿刺引流操作時間短,對WBC、PLT和凝血指標影響較小,患者神經功能恢復更好,臨床上應綜合分析患者情況,選擇最合適的手術方式。