關節鏡下自體髂骨移植治療男性青年人群復發性肩關節前脫位的效果研究*

蘭 天,黃 磊,吳金春,單 戰,李 喬△

(1.武警廣東省總隊醫院骨科,廣州 510507;2.南方醫科大學南方醫院白云分院骨科,廣州 510405)

肩關節是人體中活動度最大、最靈活的關節,其關節盂對肱骨頭的限制作用最小,穩定性依靠盂唇、關節囊盂肱韌帶復合體及肩袖肌肉增強。運動和訓練過程中,肩關節最易發生脫位。根據美國急診統計數據,每10萬人中約23.9人發生肩關節脫位,其中男性人群占71.8%,而15～29歲年齡人群發生率最高為46.8%[1]。首次脫位年齡越小,再次脫位復發率越高。ROBINSON等[2]分別研究15～20歲、>20～25歲、>25～30歲、>30～31歲年齡段人群,脫位復發率分別為88.6%、73.8%、48.8%、30.7%[2]。隨著脫位次數的增多,骨缺損面積也會增加,關節不穩的風險也會逐漸增加,BURKHART等[3]研究關節鏡下單純Bankart修復術治療伴有嚴重骨缺損的病例,術后復發率達67%,而不伴有嚴重骨缺損的病例,脫位復發率僅為4%。關于肩盂缺損面積,大多數研究認為缺損超過20%～25%,需要行骨性重建手術,如果同時合并較明顯的肱骨頭后上方骨缺損(Hill-Sachs損傷),需要加做岡下肌填塞術(Remplissage術)[4-6]。軍隊中以年輕男性戰士為主,訓練強度較大,部分科目易導致肩關節脫位,且復發比例明顯高于普通人群,FRIEDMAN等[7]統計美國軍隊肩關節脫位的發生情況,發生率明顯高于一般社會人群。傳統切開Latarjet術和鏡下Latarjet術需轉移喙突及聯合腱,破壞喙肩弓,短期效果優良,但長期影響仍未知[8]。YAMAMOTO等[9]比較切開Latarjet術和切開髂骨移植術、關節鏡下自體髂骨移植術治療肩盂骨缺損,三者在臨床功能、活動范圍、肩盂面積恢復情況等方面無顯著差異[9]。而鏡下自體髂骨移植術療效相關的報道較少,本研究選取肩關節復發性脫位的青年患者,分別對臨床和影像學資料進行回顧性分析,評估該手術的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月至2020年3月武警廣東省總隊醫院共收治156例復發性肩關節前脫位的患者,其中有23例符合納入標準,隨訪時間10～22個月,平均隨訪12.89個月。該組病例均為男性,平均年齡23.39歲(19～34歲)。均為單側受傷,右肩10例,左肩13例。致傷原因為投擲訓練7例,格斗訓練6例,器械訓練4例,戰術訓練4例,其他2例。術前平均脫位次數19.83次(5～50次)。本研究已獲武警廣東省總隊醫院倫理委員會批準。入選標準:(1)術前有肩關節反復脫位病史;(2)術前三維計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查提示肩盂骨缺損程度大于25%;(3)術前三維CT檢查提示肱骨頭后上方骨缺損(Hill-Sachs損傷),且為“Off-Track”;(4)采用關節鏡下自體髂骨移植治療肩盂骨缺損,岡下肌填塞術(Remplissage術)治療肱骨頭后上方的骨缺損。排除標準:(1)合并其他損傷,如肩袖損傷、大結節骨折、肱骨骨折、肩峰骨折等;(2)合并精神疾病或癲癇的患者;(3)進行翻修手術的患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉及體位

術中采用全身麻醉,取患側臥位,標記肩關節周圍骨性標志(鎖骨、肩鎖關節、肩峰、喙突),患肢及頸部至大腿近1/3處皮膚常規消毒,鋪無菌巾單,患者外展45°,前屈20°牽引,重量6 kg。

1.2.2建立入路及探查

建立后方常規觀察通道,置入鏡頭后,套管針定位,分別建立前上和前下操作通道。依次探查關節內各結構,評估前下方肩盂骨缺損程度,盂唇撕裂情況,Hill-Sachs損傷程度,動態觀察有無咬合(Engaging)發生,以及肱二頭肌長頭腱止點處上盂唇有無合并損傷(SLAP損傷)。

1.2.3鏡下Remplissage術

關節鏡置入前上方通道內,外旋肩關節顯露肱骨頭后上方骨缺損處,后方通道置入工具,新鮮化骨面,置入1～2枚錨釘,尾線穿過岡下肌肌腱后待所有操作完畢后最后打結固定,使岡下肌肌腱貼附于Hill-Sachs損傷處。

1.2.4肩盂骨面的準備及錨釘植入

為了增強植骨愈合能力和移植物的匹配程度,需要充分松解前下方盂唇韌帶關節囊復合體,修整骨面使之平整,同時新鮮化骨面利于植骨愈合;在肩盂前下方3:30和4:30方向分別植入2枚3.5 mm帶線錨釘,錨釘植入點應位于肩胛頸部,植入到關節面會導致骨塊最終固定后位置高于關節盂平面;

1.2.5髂骨切取及準備

患側髂前上棘后上方作一長約2 cm切口,顯露髂骨翼,保留內板,骨刀鑿取長25 mm、寬10 mm、厚8 mm雙面骨皮質骨塊。根據術中骨缺損情況適當修整,但總體上不宜過小,避免鉆孔及固定過程中骨塊斷裂,在擬植入骨塊中上1/3和中下1/3處前后方向鉆取兩個1.5 mm骨孔,在距離骨塊上邊緣5 mm處內外方向于鉆取1.5 mm骨孔。兩枚錨釘尾線分別穿過骨塊上的骨孔,再分別穿過Endobutton鈦板上對應孔道,把Endobutton鈦板貼緊在骨塊的前方皮質面,骨塊上孔穿過1條高強縫線,整理后備用(圖1)。

A:擬植入骨塊鉆孔示意圖;B:患側髂鉆孔情況。圖1 髂骨塊準備

1.2.6移植骨塊的固定

擴大前下方肩袖間隙入口,推入移植骨塊和Endobutton鈦板到關節腔內,通過牽引線和交換棒調整骨塊位置,待位置滿意后,兩組縫線尾端打結,使Endobutton鈦板緊密壓緊骨塊在前方肩胛頸處,完成固定。植骨塊上端的1條高強縫線,必要時可用無結錨釘固定在肩盂上進一步增加穩定性(圖2)。

A:骨塊植入肩胛盂前下方肩袖;B:骨塊已被錨釘尾線和鈦板固定于肩胛頸處;C:前方關節囊韌帶復合體被修復;D:術后骨塊位置。圖2 植骨塊位置示意圖

1.2.7盂唇關節囊修復

利用前下方肩盂已打結的防旋線固定前下方盂唇,根據情況可增加1～2枚錨釘進一步修復相應盂唇韌帶關節囊復合體。必要時同時錨釘修復SLAP損傷。

1.2.8康復計劃

術后肩關節固定于外展30°,外旋0°;術后第2天開始在專業康復師的指導下進行患肢肘、腕關節及手的主動活動訓練;6周內,肩關節以相對制動休息為主,但可做輕度的“鐘擺”和“聳肩”運動,同時訓練患肢肌肉等長收縮訓練。6周后去除外固定支具,開始全范圍主動和被動活動度練習,并逐步開始主動活動。

1.2.9療效評價指標

采用肩關節主動活動度評估關節活動范圍(range of motion,ROM)、美國肩肘外科協會(American shoulder and elbow surgeons,ASES)評分、Constant-Murley評分、肩功能Rowe評分對肩關節功能和穩定性進行評估。術后通過三維CT掃描觀察移植骨塊位置,三維CT關節盂正面觀察,骨塊中心以3:30至4:30為最佳位置,中心位于2:30至3:30次之,中心高于2:30表示位置不佳[10]。CT平掃橫斷面觀察,骨塊與關節盂為最佳位置,骨塊比關節盂平面低5 mm表示過于偏內,骨塊高出關節盂平面5 mm表示過于偏外[11]。CT檢查骨塊與肩盂間隙,間隙消失,形成骨小梁或骨皮質連接認為骨性愈合,<5 mm認為植骨塊不愈合,≥5 mm認為植骨塊移位。在正位X線片上,依據Samilson和Prieto分級標準對肩關節骨性關節炎情況加以評估:0級,盂肱關節未見明顯骨贅增生、硬化及關節間隙縮窄等骨性關節炎改變;1級,肱骨頭或肩盂邊緣可見骨贅增生,其長度<3 mm;2級,關節周圍骨贅長度3～7 mm,盂肱關節間隙寬度不均;3級,關節周圍骨贅長度超過7 mm,盂肱關節間隙縮窄,周圍可見軟骨下骨硬化;4級,盂肱關節間隙消失。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床評估

所有患者術前進行患側肩關節恐懼試驗結果均為陽性。術前、末次隨訪時平均前屈上舉(153.87±15.15)°、(167.74±6.70)°,差異有統計學意義(P<0.05);術前、末次隨訪時體側內旋、體側外旋、外展90°外旋水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術前、末次隨訪時平均ASES評分、Constant-Murley評分、Rowe評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。23例患者術后均未出現脫位復發,僅有1例多發韌帶松弛癥患者出現半脫位情況,囑其進行肌力鍛煉后癥狀改善。所有患者在康復期避免肩部劇烈運動,且退伍后不再進行軍事訓練,手術后均可恢復日常生活和工作,無脫位和不穩感。

表1 患者術前及末次隨訪時肩關節活動度及功能評分

2.2 影像學評估

所有患者術前和末次隨訪時均進行肩關節CT三維重建。術前肩盂前方骨缺損均大于25%。末次隨訪時,三維CT關節盂正面觀察,植骨塊位置垂直方向良好20例、過高2例、過低1例;CT平掃橫斷面觀察,內外方向良好21例、偏內1例、偏外1例。末次隨訪時,所有患者均骨性愈合,骨塊均有不同程度的吸收塑形。依據Samilson和Prieto分級標準,23例患者均為0級,無關節退變進展。無病例出現內固定失效、骨塊移位等現象。

3 討 論

復發性肩關節脫位作為一種常見運動損傷,根據損傷程度不同選擇治療方案。伴有肩盂骨缺損小于25%的病例,在進行bankart修復的同時,針對肱骨頭后上方明顯骨缺損(Hill-Sachs損傷)進行岡下肌填塞術(Remplissage術),可取得良好效果,且能避免移植帶來的并發癥[12]。肩盂缺損超過20%～25%,則需要行骨性重建手術,如果同時合并較明顯的肱骨頭后上方骨缺損(Hill-Sachs損傷),需要加做岡下肌填塞術(Remplissage術)[4-6]。

目前主流的骨性重建手術包括帶聯合腱的喙突轉移植骨(Latarjet術)和取髂骨塊游離植骨術。Latarjet術通過截取帶有聯合腱喙突骨塊,轉移至肩盂骨缺損處,不僅恢復了關節盂面積,而且還增加了聯合腱在外展肩關節的懸吊保護。大量研究證明該方法能有效改善關節穩定性,復發率低。但術中要切斷喙肩弓,患者日后出現巨大肩袖撕裂時喪失了防止關節向上脫位的最后屏障,且聯合腱轉移后改變了其生理結構,長期影響尚未明確[8]。與Latarjet術比較,本研究采取髂骨植骨術,該方法不破壞其肩關節正常生理結構,骨塊形狀和尺寸可以修整以更適合缺損面,適合更大范圍的骨損傷,且術后再次翻修相對容易,缺點是需要另外單獨切口取骨,供區可能出現不適感,缺少聯合腱的懸吊保護機制,理論上穩定性不及Latarjet術。但實際臨床療效方面,國內外學者相關報道未發現兩種治療方案有顯著差異[13]。

骨塊的固定方式主要分為堅強固定、彈性固定。經典的Latarjet術考慮到聯合腱的牽拉,使用螺釘堅強固定喙突骨塊,但骨塊部分塑形吸收后,螺釘尾部裸露的部分有撞擊的風險,容易導致軟骨損傷。隨著設備改進,彈性固定中的雙袢固定可以有效固定喙突骨塊,且避免了植骨吸收后螺釘外露產生撞擊和軟骨磨損的風險。BOILEAU等[14]報道了136例關節鏡下Latarjet術,均采用雙袢固定方式,平均隨訪26個月,僅有4例出現復發不穩定,植骨愈合率達95%,沒有神經損傷和內固定失敗相關并發癥。趙立連等[15]報道了一組鏡下雙袢固定自體髂骨移植術的療效,所有患者均能返回運動,無脫位和不穩感。對于髂骨植骨塊的固定方式,作者認為骨塊沒有受到聯合腱的牽拉,采用兩枚錨釘尾線加上Endobutton鈦板固定的強度足夠,本研究全部病例均無術后移位,且骨性愈合。

肩關節不穩定最終可導致盂肱關節軟骨退變,進而發生骨關節炎[16]。而無論何種關節穩定手術均無法避免遠期關節退變加重,繼而發生骨關節炎。BUSCAYRET等[17]調查了570例患者,其中279例行喙突轉位術,217例行切開bankart修復術,74例行鏡下盂唇Bankart修復術,患者手術時的平均年齡為31.9歲,術前骨關節炎的發生率為9.2%,經過平均6.5年的隨訪,術前沒有發生骨關節炎的患者中,有19.7%發生骨關節炎,骨關節炎的發生與初次脫位、手術時的年齡、脫位的次數、隨訪時間呈正相關[17]。本研究隨訪時間較短,短期尚未發現關節退變加重的病例,長期結果需進一步驗證。

本研究采用的手術方法難度適中,損傷神經血管的風險低,不需要特殊工具,最終所有患者均骨性愈合,且良好塑形。部分患者隨訪時在極度上舉或外旋時輕度受限,偶有疼痛不適,整體肩關節穩定性良好,功能評分明顯提高,患者滿意。而鏡下Latarjet術則要求術者具備高超的操作技能和豐富的臨床經驗,術中損傷腋神經風險高,手術流程煩瑣,入路復雜,對于一般操作者并不友好。

本研究仍存在一定局限性,病例數量較少,隨訪時間較短,無法觀察其遠期功能改善情況和并發癥,需下一步繼續補充病例并階段性收集隨訪資料,增加臨床證據強度。