中晚期肺癌患者功能失調性疾病進展恐懼現(xiàn)狀及影響因素分析

楊麗敏 劉佳麗 劉琪 王亞蘭 俞娟 覃惠英

全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020年肺癌分別占癌癥相關死亡和發(fā)病的第一位和第二位[1]。隨著早期篩查的普及、靶向和免疫治療的發(fā)展，肺癌患者的生存期得到極大的延長。然而，肺癌仍無法徹底治愈，患者時刻面臨著疾病進展。疾病進展恐懼（Fear of Progression，F(xiàn)oP）是指與疾病復發(fā)或進展相關的恐懼、擔心或擔憂[2]，可分為功能性和功能失調性[3]。功能性FoP可促使患者對疾病進展跡象保持警惕[4]。功能失調性FoP則會嚴重影響患者的治療、康復和生活質量[4]，需要進行干預。但現(xiàn)有研究大多未將功能失調性FoP區(qū)別開來。研究顯示，功能失調性FoP的發(fā)生率在整體肺癌人群中為77.93%[5]，在早期肺癌人群中僅為29.5%[6]，而在中晚期肺癌人群中卻鮮有報道，與早期患者相比，中晚期患者疾病進展的風險更高，因此，中晚期肺癌患者的FoP水平值得關注。如何將FoP控制在正常水平也是學術界的研究熱點。Lee-Jones等[7]的FoP模型指出，癥狀體驗、家庭支持和健康素養(yǎng)是FoP的重要影響因素。因此，本研究以FoP模型為理論基礎，調查中晚期肺癌患者的FoP現(xiàn)狀及其影響因素，以期為后續(xù)開展FoP干預性研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年1月就診于廣州市某三級甲等醫(yī)院的220例中晚期肺癌患者為調查對象。納入標準：①確診為原發(fā)性肺癌；②臨床分期為Ⅲb至Ⅳ期；③年齡≥18歲；④知曉自身病情；⑤具有獨立讀寫能力或在研究者幫助下能順利完成調查問卷。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往有精神病史、癡呆史、智力障礙；③處于孕期或哺乳期。本研究已通過中山大學護理學院倫理委員會批準，批號為L2022SYSU-HL-033，研究對象均知情同意，自愿參與本研究。根據(jù)經(jīng)驗法計算Logistic回歸分析所需的樣本量[8]，陽性例數(shù)為自變量數(shù)的10倍，本研究重點關注的影響因素共6個，因此，所需的發(fā)生功能失調性FoP的患者至少為60例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行編制，包括社會人口學資料和疾病資料2個部分。社會人口學資料包括年齡、性別、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、工作狀態(tài)、吸煙史；疾病資料包括病程、病理分型、首診時臨床分期、治療方式、有無癌癥進展、有無癌癥家族史、有無合并癥。

1.2.2 中文版疾病進展恐懼簡化量表

中文版疾病進展恐懼簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）由吳奇云等[9]進行漢化，共12個條目。該量表采用Likert 5級計分，1～5分表示“從不”到“總是”，總分范圍為12～60分。得分越高表明患者的FoP越高，總分≥34分表示FoP超出正常水平，即功能失調性FoP[10]。本研究中FoP-Q-SF的Cronbach’sα系數(shù)為0.916。

1.2.3 漢化修訂版安德森癥狀評估量表-肺癌模塊

漢化修訂版安德森癥狀評估量表-肺癌模塊（Lung Cancer Module of M.D. Anderson Symptom Inventory，MDASILC）由張立力等[11]漢化與修訂而成，共25個條目，由癥狀嚴重程度維度和癥狀困擾程度維度組成。量表采用視覺模擬計分，0=“無癥狀/無干擾”，10=“能想象的最嚴重程度/完全干擾”。量表的2個維度分別計算平均分，得分越高，癥狀嚴重程度越高，癥狀困擾越嚴重。目前中晚期肺癌患者多采用靶向/免疫治療，因此，本研究在癥狀嚴重程度維度增加6個常見的靶向/免疫治療相關癥狀：腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、口腔黏膜炎、甲溝炎[12-13]，即本研究使用的MDASI-LC共31個條目。本研究中該量表2個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.943和0.931。

1.2.4 家庭支持問卷

家庭支持問卷（Family Support Questionnaire，F(xiàn)SQ）由張靜平等[14]漢化與修訂，是含15個條目的單維二分制問卷，“是”表示1分，“否”表示0分，部分條目為反向計分。問卷總分為0～15分，≤5分為低水平，6～10分為中水平，≥11分為高水平。問卷具有良好的信度，Kuder-Richardson 21值為0.75，本研究中該問卷的重測信度為0.748。

1.2.5 慢性病患者健康素養(yǎng)量表

該量表由孫浩林等[15]漢化與修訂，共24個條目，分為4個維度：信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支持意愿。該量表采用Likert 5級計分，1～5分表示“從不/非常困難/非常不愿意”到“總是/完全不困難/非常愿意”，總分范圍為24～120分，得分越高表明患者健康素養(yǎng)越好。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.926。

1.3 資料收集方法

經(jīng)醫(yī)院及相關科室審核同意后，嚴格按照納入和排除標準篩選患者。為保證資料收集的一致性，所有問卷均由研究者本人發(fā)放和回收。在患者入院后尚未開始治療的空閑時間，研究者向符合條件的患者解釋研究的目的和程序，取得知情同意后發(fā)放紙質問卷。對于存在閱讀或填寫障礙的患者，由研究者協(xié)助填寫。問卷填寫時間約為25分鐘，研究者當場回收并檢查問卷的完整性。如有任何缺失項目，研究者要求患者當場補充。一般資料由研究者從電子病歷中獲取。本研究共發(fā)放230份問卷，有效回收220份，有效回收率為95.65%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0軟件進行，服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述。采用卡方檢驗進行單因素分析，采用二元Logistic回歸進行多因素分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中晚期肺癌患者FoP、癥狀體驗、家庭支持和健康素養(yǎng)得分

中晚期肺癌患者FoP得分為（29.03±9.43）分，功能失調性FoP的發(fā)生率為31.8%。癥狀體驗的癥狀嚴重程度維度得分為1.36（0.64，2.51）分，癥狀困擾程度維度得分為0.83（0，2.50）分。家庭支持得分為（12.68±1.85）分，為高家庭支持水平。健康素養(yǎng)得分為（91.13±13.31）分。

2.2 中晚期肺癌患者FoP的單因素分析

220例患者的年齡為29～82（53.75±8.30）歲，單因素分析結果顯示，不同文化程度、家庭月收入、首診時臨床分期在中晚期肺癌患者是否發(fā)生功能失調性FoP方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

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2.3 中晚期肺癌患者FoP的多因素回歸分析

以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量、癥狀體驗各維度得分、家庭支持得分和健康素養(yǎng)得分為自變量，以是否發(fā)生功能失調性FoP（否=0，是=1）為因變量進行二元Logistic回歸分析。連續(xù)型變量以原始數(shù)值代入，分類變量的賦值如下：文化程度（小學及以下=1，初中=2，高中及中專=3，大專及以上=4）；家庭月收入（＜5000元=1，5000～＜10000元=2，≥10000元=3）；首診時臨床分期（I/Ⅱ期=0，Ⅲ/Ⅳ期=1）。結果顯示，家庭月收入、首診時臨床分期、癥狀困擾程度維度得分、家庭支持得分、健康素養(yǎng)得分是中晚期肺癌患者是否發(fā)生功能失調性FoP的影響因素，見表2。

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3 討論

3.1 中晚期肺癌患者功能失調性FoP的發(fā)生率較高

本研究結果顯示，中晚期肺癌患者功能失調性FoP的發(fā)生率為31.8%，略高于在早期肺癌患者中的結果（29.5%）[6]，分析原因可能是，與早期患者相比，中晚期患者疾病進展的風險更大，預后更差。但本研究中功能失調性FoP的發(fā)生率卻顯著低于整體肺癌人群中的結果（77.9%）[5]，分析原因可能是，新興治療的快速發(fā)展提高了患者的治療信心，本研究中多數(shù)患者除接受傳統(tǒng)化療外，還聯(lián)合應用靶向和免疫治療，療效更佳且不良反應更少，所以患者對疾病進展的恐懼有所降低。因此，護理人員應密切關注中晚期肺癌患者的FoP問題，可對該人群進行FoP篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)心理功能失調的患者，采取措施將患者的FoP維持在正常水平，從而提高其生活質量。

3.2 中晚期肺癌患者FoP受多種因素影響

3.2.1 家庭月收入低的患者發(fā)生功能失調性FoP的風險更高

本研究結果顯示，家庭月收入高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調性FoP的保護因素，這與Luo等[16]在新診斷癌癥患者中的研究結果一致，收入低的患者恐懼水平更高。分析原因可能是，對于家庭月收入低的患者而言，肺癌的治療費用是一筆巨大的支出，會造成家庭經(jīng)濟危機，使得患者對家人產(chǎn)生愧疚感，且一旦疾病發(fā)生進展，需要的治療費用更多，患者的經(jīng)濟壓力和愧疚感進一步加重，使得患者害怕疾病進展從而恐懼心理加重[17]。因此，護理人員應給予低收入的患者更多的心理支持，盡可能減少愧疚感給患者帶來的負面影響。同時，也應積極為患者爭取社會經(jīng)濟支持、提供籌款渠道信息，盡可能地緩解患者的經(jīng)濟壓力。

3.2.2 首診時臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期的患者發(fā)生功能失調性FoP的風險更高

本研究結果顯示，首診時臨床分期為Ⅲ/Ⅵ期是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調性FoP的保護因素，這與Halbach等[18]得出臨床分期越高的患者FoP水平越高的研究結果相反。分析原因可能是，首診時臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期的患者在首診時多采用手術治療，有治愈的希望，而疾病進展后通常意味著預后較差，患者的治愈信念崩塌，且患者需要開始化療，化療是漫長而痛苦的過程，會產(chǎn)生許多不良反應。據(jù)報道，化療所致的身體和認知障礙會顯著提高患者對癌癥進展的恐懼[19]。但本研究未發(fā)現(xiàn)已經(jīng)歷疾病進展的患者恐懼水平更高，可能是因為多數(shù)患者首診時已處于中晚期，疾病進展對其治療方式無太大影響。

3.2.3 癥狀困擾程度越嚴重的患者發(fā)生功能失調性FoP的風險越高

本研究結果顯示，癥狀困擾程度高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調性FoP的危險因素，患者的癥狀困擾程度越嚴重，其越有可能發(fā)生功能失調性FoP，這與Hong等[20]的研究結果一致。分析原因可能是，癥狀困擾嚴重的患者，其情緒、社交、身體活動和生活樂趣等方面都受到限制，嚴重影響日常生活[21]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)癥狀嚴重程度是FoP的影響因素，可能癥狀嚴重程度是通過癥狀困擾來影響FoP，這需要進一步驗證。

3.2.4 家庭支持水平越高的患者發(fā)生功能失調性FoP的風險越低

本研究結果顯示，家庭支持水平高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調性FoP的保護因素，患者的家庭支持水平越高，其FoP越傾向于維持在正常水平，這與周嬌嬌[22]的研究結果一致。分析原因可能是，擁有良好物質支持的家庭能為患者提供高質量的就醫(yī)保障，可積極為患者解決問題，減輕患者對家庭的愧疚[23]。同時，情感支持系統(tǒng)良好的家庭會鼓勵患者表達不良情緒，提高患者對治療益處的期望，增強患者的治療信心[24]。

3.2.5 健康素養(yǎng)越高的患者發(fā)生功能失調性FoP的風險越低

本研究結果顯示，健康素養(yǎng)高是中晚期肺癌患者發(fā)生功能失調性FoP的保護因素，患者的健康素養(yǎng)越高，其FoP越傾向于維持在正常水平，這與Halbach等[18]的研究結果一致。分析原因可能是，健康素養(yǎng)低的患者常缺乏和難以獲取到癌癥相關信息，并很少向醫(yī)務人員進行信息咨詢，這就使得患者對癌癥治療的新進展不熟悉，常認為自己處于癌癥進展的高風險中，喪失治療信心[18]。同時，健康素養(yǎng)低的患者在尋求醫(yī)療服務、理解和應用健康知識方面也存在困難，常會導致就醫(yī)延遲和癥狀管理效果不滿意，容易引發(fā)FoP[25]。因此，護理人員在進行健康教育時，除增進患者對癌癥新進展的了解、重建疾病認知外，還應注重培養(yǎng)患者信息的獲取和應用能力。

3.3 對未來研究的建議

在開展FoP干預性研究前應先進行FoP篩查，對存在功能失調性FoP的患者，可從癥狀體驗、家庭支持和健康素養(yǎng)等方面設計干預方案，將患者的FoP控制在正常范圍，從而改善其生活質量。今后應開展大樣本、多中心研究，納入不同地區(qū)和不同等級醫(yī)院的中晚期肺癌患者，以提高研究結果的人群適用性。此外，可開展縱向研究分析中晚期肺癌患者FoP的動態(tài)變化趨勢，并進一步探究影響因素的作用機制。

4 小結

中晚期肺癌患者功能失調性FoP的發(fā)生率較高，家庭月收入、首診時臨床分期、癥狀困擾程度、家庭支持和健康素養(yǎng)是其影響因素，護理人員可綜合考慮這些因素來制定干預措施，將患者的FoP維持在正常水平內(nèi)，從而改善患者的護理、康復和生活質量。