護士對腫瘤生育咨詢認知與實踐體驗的Meta整合

鄧新茹 劉倩汝 耿力 萬盈璐 王萌

診療技術的進步使腫瘤患者的生存率逐漸提高，但手術、放化療治療易對患者的生育能力造成不同程度的損傷[1]。腫瘤患者常承受著疾病和生育雙重壓力，渴望獲得多種生育信息支持[2-3]。及時且充分的生育信息對緩解患者生育憂慮、減少決策遺憾有重要意義，但在臨床工作中生育咨詢并沒有被常規提供[4-5]。而護士與患者有更持續且直接的臨床接觸，在腫瘤患者的生育信息支持中發揮著重要作用[6]。目前，國外研究側重于對醫療工作人員生育力保護實踐及障礙因素的探究[4，7-8]，而國內研究集中于探討腫瘤患者的生育咨詢體驗[3]，尚不能全面反映護士腫瘤生育咨詢經歷。因此，本文通過Meta整合的方法詮釋護士對腫瘤生育咨詢認知及實踐體驗，為制定護士腫瘤生育咨詢干預方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

根據PICoS原則[9]確定文獻納入標準。①研究對象（P）：為腫瘤患者提供護理的在職注冊護士；②感興趣的現象（I）：護士對腫瘤生育咨詢的認知、態度、實踐體驗及實施生育咨詢的決策過程；③研究情景（Co）：各級各類醫療機構；④研究類型（S）：質性研究或混合研究中的質性部分，采用現象學研究、扎根理論、描述性質性研究等研究方法。排除標準：①腫瘤患者為性少數群體；②護生或混合研究對象無法完整提取護士資料；③非中英文；④無法獲取全文或會議摘要；⑤二次文獻。

1.2 檢索策略

通過主題詞與自由詞相結合，結合布爾邏輯運算的方法，系統檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、PsycINFO、Cochrane Library、JBI循證衛生保健中心數據庫、中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為建庫至2023年4月15日。中文檢索詞：護士/護理人員、癌/癌癥/腫瘤/惡性腫瘤、生殖/生育/生育力保護/生育力保存/生殖保護/避孕/妊娠/懷孕/備孕、體驗/認知/感受/質性/定性。英文檢索詞：nurs*、cancer/tumor/tumour/neoplas*/carcinom*/oncolog*/malignan*、reproduc*/fertil*/infertil*/oncofertility/fertility preserv*/fertility sparing/fertility protection/reproductive preserv*/sperm bank*/sperm freez*/egg freez*/embryo freez*/cryopreservation/contracept*/birth control/fertility control/contraception method*/pregnan*/gestation、experience*/attitude*/perception*/feeling*/view*/qualitative/qualitative research/phenomeno*/enthnograph*/grounded theory/interview/narrative/mixed method*。以PubMed檢索策略為例，見圖1。

1.3 文獻篩選與提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，首先借助Endnote X9軟件去除重復文獻，之后手動檢查去重情況，再通過閱讀文獻題目與摘要初篩，最后仔細閱讀全文，確定最終納入的文獻。此過程若有分歧則進行討論或咨詢第3名研究者。提取信息包括第一作者、國家、年份、研究對象、研究方法、感興趣的現象、情境因素（護士來源）和主要研究結果。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[10]進行獨立評價，若遇分歧，由第3名研究者裁決。該標準有10項條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價，全部滿足標準，文獻質量評價結果為A，部分滿足標準，評為B，完全不滿足標準，評為C。最終納入質量評級A、B等級，剔除C等級。

1.5 Meta整合

利用匯集性整合法[9]對結果進行整合，通過反復閱讀納入的文獻，進一步理解和歸納原始研究結果，形成新類別。再分析各類別間的聯系，形成具有概括性的整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索及篩選流程見圖2，最終納入10篇文獻[6，11-19]。

2.2 文獻基本特征

納入的文獻共涉及5個國家，發表時間為2008年—2023年。包括9篇質性研究[6，11-17，19]和1篇混合研究[18]。納入文獻的基本特征見表1。

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2.3 文獻質量評價

納入文獻質量評價均為B級。6項研究[6，13，15，17-19]未闡述哲學基礎，5項研究[11，13，15-16，18]未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身狀況，8項研究[6，11-16，18]未闡述研究者對究的影響，其余條目均為“是”。

2.4 Meta整合結果

共提煉出47個結果，歸納出8個類別，綜合得到3個整合結果。

2.4.1 整合結果1：護士對腫瘤生育咨詢的感知

類別1：缺乏深層次認知。護士對腫瘤生育咨詢的認知停留在價值層面。大多數護士肯定生育咨詢在社會、家庭及患者層面的價值，將其描述為“為未來提供希望”“與家庭的穩定性密切相關”“癌癥患者生存的激勵因素”[17-18]。少數護士認為腫瘤治療更重要（“如果她們因化療延遲而面臨危險，顯然未來也無法生育”[16]）。但護士對腫瘤生育咨詢中關于男性患者生育力保存的實踐內容缺乏深入理解（“男性生育力保存是……在接受放療時對生殖功能的保護”[17]）。將避孕咨詢與早期診斷妊娠相混淆（“我們在治療過程中會進行多次妊娠測試，但實際上我并沒有告訴她們該用什么進行避孕”[19]）。

類別2：經歷多種復雜情感。護士在工作中感知到患者的生育憂慮和需求（“婦女問是否可以要孩子，多久還能懷孕”[14]），擔心患者身體狀況難以承受生育壓力（“我們很擔心她的情況”[14]），與患者共情讓護士難過（“如果我處于她的處境，我會非常悲傷和失落”[14]）。此外，護士害怕因沒有提供充分的生育信息而引起護患糾紛（“如果他們沒有充分了解，可能會對我們采取法律行動”[17]）。

2.4.2 整合結果2：護士采取不同的策略應對腫瘤生育咨詢

類別3：積極應對。護士通過建立融洽的護患關系（“如果有了融洽的關系，他們就會更開放并進行這些討論”[11]）并與家庭溝通促進患者參與生育咨詢（“與家庭合作并解釋為什么我們需要和年輕人進行對話”[11]）。不斷反思自身護理角色（“我覺得他們中的大多數都會感到恐懼，所以我可以引導她們說害怕什么，為什么害怕”[14]），為患者提供個性化護理（“詢問患者是否想要更具體的信息，是否愿意與他人交談”[18]）。在主動尋求生育信息的過程中（“但我會為你找到答案，我會自己去尋找信息”[16]），保護患者權益（“如果他們愿意，就有機會被推薦”[15]）。

類別4：消極應對。部分護士缺乏主觀能動性和主人翁意識。具體表現在面對生育知識缺乏時，通過與他人比較來淡化自身不足（“我必須承認自己對女性生育的相關知識掌握不足，但似乎每個人都是這樣的”[16]），不主動學習生育知識（“我們不太擅長隨時了解生育力保存過程的最新情況”[16]），從而提供不準確的避孕信息（“我們通常確保乳腺癌患者注射醋酸亮丙瑞林或在家采取避孕措施”[19]）；在面對患者的信息需求時，未能主動為患者尋求生育信息（“對于生育保護成功之類的問題，我只是鼓勵她去輔助生殖中心時問一下”[16]），甚至直接回避（“最大的問題是護士不去考慮生育力保存”[6]）。

2.4.3 整合結果3：護士視角下腫瘤生育咨詢的實踐困境

類別5：護士自身準備不足，缺乏明確的角色和責任。護士不清楚生育力保護相關知識（“我沒有足夠的信息來回答患者的問題”[13]，“我不知道目前有指南”[16]），缺乏相關教育培訓（“我在學校和繼續教育中沒有收到任何關于生育力保護的信息”[17]），尚未掌握生育溝通技能（“我不知道如何以一種輕松和舒適的方式來談論這個問題”[17]，“我不知道如何開始討論”[13]）。因此，護士通過經驗或非正式渠道（如親朋好友、網絡等）方式獲取生育信息[17，19]。護士希望在學校和繼續教育中涉及生育相關內容（“護理學校和繼續教育培訓中涉及生育力保存知識是必要的”[17]），借助網絡、教育材料等支持形式提高生育咨詢信心（“更喜歡在線培訓，因為如果有相關數據，可以把它打印出來在自己的時間內完成”[18]）。而初級、未婚護士因經驗不足，開展咨詢更為困難（“初級護士不易識別患者的真實想法”“未婚護士經常感到尷尬并害怕談論它”[17]）。同時，護士對自身在生育咨詢中的角色和責任模糊。部分護士認為自己經常與患者接觸，應扮演持續支持的角色，保證患者得到咨詢（“我的角色的一個重要部分是確保生育咨詢的實施”[11]）；部分護士認為自己得不到患者信任，醫生應該負責（“醫生更有說服力，患者不相信護士的意見”[17]，“這是醫生做的”[13]）。在實際工作中，護士常遵循醫生的判斷（“從醫生的角度來看……治療更重要，我們只需要繼續下去，而不是讓患者嘗試”[16]）。

類別6：文化及道德挑戰。部分文化避諱談及敏感話題（“受中國傳統思想的影響，避免了一些敏感問題，如生育力或隱私問題”[17]），部分宗教不相信生育治療（“因為宗教觀點，并不是每個人都相信生育治療”[6]），當患者預后較差時，護士陷入生育決策的道德困境。（“當患者治療后考慮其生育問題時，卻意識到她們不能活著看到孩子長大”[6]）。

類別7：組織環境支持不足。目前醫療環境尚以腫瘤治療為主，不夠重視患者生育問題（“我們主要關注抗癌治療”[17]），臨床工作繁忙導致生育咨詢難以落實（“許多診所的護士接觸患者時，可能只有5分鐘時間和患者一起，所以沒有時間處理生育問題”[6]）。部分地區生育力保護可及性較差（“患者所在的社區可能沒有機會，因此，醫生可能不會提供選擇”[12]），生育力保護的相關指南、安全性及結果預期尚不明確（“在腫瘤學環境中沒有關于生育力保護的規定，所以腫瘤學家和護士經常忽略它”[17]、“我們不能確定地說一個試管嬰兒周期不會增加他們的風險”[12]）。

類別8：多樣化的患者特征增加腫瘤生育咨詢的壓力。一方面，患者對生育咨詢的興趣和接受度存在個體差異。男性、年齡較大或經濟狀況較差的患者對生育咨詢缺乏興趣，也難以承受生育力保護的費用（“我認為財務因素發揮了重要作用”[6]）。處于疾病診斷初期的患者認為腫瘤治療是其優先考慮的問題（“如果他們正處于剛診斷時期，他們不愿意聽任何東西”[6]）。而對于青少年癌癥患者來說，父母或家庭的態度阻礙了護患溝通（“他們不想和孩子們提出這個話題”[11]）。另一方面，護士常根據患者的年齡、性別及預后等特征主觀決定是否與其討論生育問題（“當我看到患者年齡時，我肯定會區別對待……”[18]）。同時，女性患者在治療前進行生育力保存的窗口期較短，這給生育咨詢帶來挑戰（“女性生育力保存常在診斷后到化療前進行，沒有時間開展生育咨詢”[16]）。

3 討論

3.1 護士對生育咨詢的情感體驗復雜

整合結果顯示，多數護士肯定生育咨詢的重要性并經歷多種情感體驗。Lien等[14]構建了護士腫瘤生育咨詢的決策模型，包括感知患者需求、觸發自我情緒、同情患者、反思角色4個階段，感知患者需求是啟動生育咨詢的第一步，但只有處于同情和反思階段的護士才會積極應對腫瘤生育咨詢。因此，護理管理者應關注護士實踐情感體驗，鼓勵護士充分了解腫瘤患者的生育風險并進行初步的生育意愿評估，增強對患者生育需求的感知能力。但目前針對腫瘤患者的生育意愿評估工具多為國外研制的，且多關注生殖問題和乳腺癌[20-21]。在我國傳統家庭觀念及三孩政策的影響下，腫瘤患者的生育意愿及動機有其獨特性，故未來有必要基于我國文化背景開發腫瘤普適性生育意愿評估工具，從疾病現狀、生育風險、社會支持等多維度進行評估，幫助醫護人員提供個性化生育護理。同時，應注重對護士共情能力的培養從而提高腫瘤生育護理水平。

3.2 護士尚未明確自身在生育咨詢中的角色和責任

相關指南雖然將腫瘤患者生育咨詢和轉診職責擴展到護士，但對其具體職責范圍尚未做出明確規定[22]。整合結果顯示，護士尚未明確自身在生育咨詢中的角色和責任。相比其他國家，我國護士缺乏專業角色認同，將生育咨詢視為腫瘤學家的責任[17]。這可能與我國護士主要負責護理工作，較少參與患者治療決策有關。未來可嘗試在我國設立護士主導的腫瘤生育咨詢診所，通過發揮護士主體作用來提升專業自信和患者信任[17]。多學科合作模式的生育咨詢和教育干預能有效提高腫瘤患者的生育知識水平并緩解生育憂慮[23]。但我國腫瘤多學科協作的運行尚存在人力不足、缺乏監督管理等問題[24]，今后需要進一步完善我國腫瘤多學科合作制度體系。

目前，我國性與生殖健康綜合咨詢的現狀不容樂觀，服務提供者對咨詢的價值認知和能力有待提高，專門針對護士的腫瘤生育咨詢培訓方案尚未構建[25]。知識不足導致護士進行經驗性實踐，信息的科學性得不到保證[17，19]。因此，未來可考慮在醫學院校教育中增設相關課程[17]；通過視頻教學、角色扮演、案例分析等形式為護士提供系統培訓，改善護士的知識水平和實踐技能[26-27]。同時建議編制科學化、系統化、語言可讀性強的標準化教育材料，加強對護士語言表達等方面的教學，避免經驗性實踐和實踐差異[13]。必要時使用生育決策輔助工具協助護士溝通[28]。

3.3 對患者的生育力保護意識有待加強

目前，臨床仍以腫瘤治療為主，醫療工作人員的生育力保護意識不強。因此，相關管理部門應制定腫瘤生育指南和政策來規范醫療單位生育咨詢實踐，為醫護人員創造有規可依、權責明確的實踐環境。同時，醫院管理者應鼓勵腫瘤生育咨詢，動態調整人力資源配備。不同特征的患者對腫瘤生育咨詢及決策的態度存在差異，護士應充分尊重患者文化背景，采用恰當的溝通技巧引導患者參與溝通，獲取患者深層次需求。其次，護士應充分保障每位患者的生育權益，避免個人主觀因素影響對患者生育需求的判斷，盡早并詳細告知疾病治療對生育的影響、生育選擇及風險，給予患者及家屬考慮和決策的時間[29-30]。

4 小結

本研究通過Meta整合方法，系統地詮釋了護士對腫瘤生育咨詢的感知、應對策略、支持需求及面臨的實踐困境。多數護士肯定腫瘤生育咨詢的重要性，但來自護士、患者、組織環境等多方因素影響實踐開展。另外，本研究納入的10篇文獻均為B級且只納入中英文文獻，有產生偏倚的風險；納入研究以國外為主且混合多種研究對象，建議未來國內開展專門針對護士群體的質性研究，以全面了解我國護士對腫瘤生育咨詢的認知與實踐困境，構建護士腫瘤生育咨詢干預方案，開展后續臨床實踐。