靜脈滴注藥品滴注速度管理模式對合理用藥重要性的影響

陳 婷,吳 爽,馮婷婷,穆殿平

(天津市第一中心醫院,天津 300192)

靜脈滴注是臨床上治療各種疾病的重要給藥途徑之一,在靜脈滴注的治療過程中,對藥品滴注速度的嚴格管理至關重要。沒有合理選擇藥品適宜的靜脈滴注速度可能會影響藥物的治療效果,甚至還會導致輸液不良反應的發生,對患者造成嚴重影響。靜脈滴注將藥物直接輸入人體血液,與其他給藥途徑相比具有更高的不良反應發生率,且嚴重程度更高[1]。因此,為了提高全面合理用藥,避免藥品不良反應的發生,充分保障患者用藥安全和療效,在臨床治療過程中建立靜脈滴注藥品滴注速度管理模式尤為重要。

1 建立藥品滴注速度管理模式

醫生在開具患者靜脈用藥醫囑時通常更關注藥品規格、數量以及溶媒體積等問題,很少關注到藥品滴注速度,需要特別關注滴注速度的藥品在未注明滴注速度時也能生成醫囑。通過調查和分析臨床醫生對控制靜脈輸液速度的態度發現,臨床醫生能意識到滴注速度管理對患者疾病的治療與康復所具有的重要意義,但是在書寫醫囑時并沒有將此項作為重點強調內容[2]。臨床工作過程中如果醫囑中未明確標注藥品滴注速度,可能會造成護士對藥液滴注速度的控制不合理,影響療效甚至造成危害。靜脈滴注液體的滴注速度通常根據患者年齡、病情、藥物的藥理性質等因素決定,相比之下藥師對藥品的特性更了解,對靜脈滴注速度的把控更專業,是滴注速度管理中不可缺失的。醫生開具用藥醫囑時會將有特殊滴注速度要求的藥品信息備注標明,但是靜脈藥物調配中心藥師醫囑審核系統中沒有靜脈用藥滴注速度審核板塊和完整的藥品滴注速度信息庫,藥師容易忽視對醫生開具藥品的滴注速度信息進行審核,同時也造成藥師審核滴注速度時缺乏科學性和系統性。

因此,需要建立藥品滴注速度管理模式,利用信息系統化操作,從醫生開具醫囑至藥師審核滴注速度,最后由護士執行滴注速度控制,將合理的滴注速度控制理念貫穿實施在臨床醫療過程中,最終確保合理用藥。參考各類藥品說明書規定的藥品滴注速度信息,制訂藥品滴注速度原則,在院內藥品信息查詢庫中增添藥品滴注速度的查詢板塊,并將藥品滴注速度信息錄入系統以供調取查詢,系統中錄入靜脈滴注藥品滴注速度的計算方法,可以通過輸入藥品名稱、劑量、溶媒量等信息在系統中計算出建議的滴注速度范圍;在醫生的醫囑系統中增添滴注速度選項,可根據患者病情確定實際藥品滴注速度;靜脈藥物調配中心審方界面增加藥品滴注速度審核項目,對于藥品滴注速度不合理的醫囑不予生成,并及時反饋給醫生修改;護士執行用藥醫囑時滴注速度信息需在明顯位置標注,并按照要求嚴格執行。

2 計算靜脈滴注藥品的速度方法

一般藥物靜脈滴注的速度為30～60 滴/min,但涉及到實際臨床用藥時,不同患者的具體情況不同,需要合理調節輸液速度。整理發現,藥品說明書規定的滴注速度主要包括下列幾種情況[3-4]。

2.1 藥品說明書中標明滴數

滴數的單位是滴/min,例如氧氟沙星靜脈滴注開始時就可調節好滴注速度,一般調至40 滴/min。

2.2 藥品說明書中標明單位時間內的滴注量

滴注速度的單位是藥品劑量單位/min,例如10%氯化鉀滴注速度單位是g/min,補鉀速度不超過0.75 g/h(即0.012 5 g/min),鉀濃度不超過3.40 g/L(45 mmol/L)。將滴注速度轉換成滴數形式,更便于臨床的應用。公式如下:滴注速度=[液體總量(mL)×滴系數(滴/mL)×藥品滴注速度]/藥品劑量。滴系數是1 mL液體相當的滴數,我國臨床常用輸液器滴系數為10,15,20 滴/mL,以醫囑為10%氯化鉀15 mL(1.5 g)加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注為例,本文以臨床常用滴注系數15 滴/mL為標準,建議滴數計算如下:

滴注速度<[500(mL)×15(滴/mL)×0.012 5 g/min]/1.5 g=63 滴/min。

2.3 藥品說明書中標明了靜脈滴注時間

例如注射用磷酸氟達拉濱滴注時間30 min,通常可用如下公式換成建議滴注速度:

滴注速度=[液體總量(mL)×滴系數(滴/mL)]/藥品滴注時間。

3 滴注藥品滴注速度信息

3.1 抗生素類

3.1.1 β內酰胺類

阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射液稀釋至100 mL的0.9%氯化鈉注射液中,配制好的滴注液應在3 h內用30～40 min輸完,計算推薦滴注速度38～50 滴/min。注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4∶1)通常稀釋至50～100 mL供靜脈滴注,滴注時間為30～60 min,若選擇50 mL溶媒體積,滴注時間30 min,則推薦滴注速度25滴/min。頭孢地嗪溶于40 mL溶媒內,20～30 min輸完。注射用美羅培南靜脈滴注時間大于30 min。厄他培南靜脈滴注給藥最長可給藥4 d,滴注時間需大于30 min 。靜脈滴注頭孢曲松鈉時,新生兒、嬰兒及兒童每日劑量為20～50 mg/kg;如果每日劑量大于50 mg/kg,嬰兒及十二歲以下兒童滴注時間需大于30 min,新生兒滴注時間應大于60 min。極少情況下,靜脈用藥后出現靜脈炎,但減緩滴注速度可減少發生。頭孢唑林鈉靜脈給藥時間不低于30 min。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注時間至少為15～60 min。

3.1.2 四環素類

替加環素的靜脈滴注時間應為每12 小時給藥1次,每次30～60 min,通常配制至100 mL靜脈滴注袋中,計算建議滴注速度為25～50 滴/min。

3.1.3 大環內酯類

注射用阿奇霉素藥液濃度1 mg/mL的滴注時間應為3 h,濃度為2 mg/mL時滴注時間應為1 h。鹽酸柔紅霉素靜脈滴注用0.9%氯化鈉注射液250 mL溶解后滴注,1 h滴完,推薦滴注速度63 滴/min。

3.1.4 氟喹諾酮類

左氧氟沙星注射劑常用劑量250 mg或500 mg,緩慢滴注時間不少于60 min;或750 mg,緩慢滴注時間不少于90 min。乳酸環丙沙星注射液,成人常用量一次0.2 g,每12小時靜脈滴注1次,滴注時間不少于30 min。硫酸依替米星常用劑量是100 mL或250 mL,每次滴注1 h。

3.1.5 糖肽類

替考拉寧適宜30 min靜脈注射給藥,新生兒應采用靜脈滴注給藥;鹽酸萬古霉素以至少100 mL的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋,靜脈滴注時間大于60 min,建議滴注速度不超過25滴/min。

3.1.6 林可霉素類

鹽酸克林霉素注射液靜脈給藥速度不宜過快,600 mg的鹽酸克林霉素注射液的溶媒體積應大于100 mL,滴注時間大于20 min,1 h輸入的藥量不可超過1 200 mg。

3.1.7 氨基糖苷類

硫酸慶大霉素注射液靜脈滴注時將一次劑量加入50～200 mL的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中,該溶液應在30～60 min內緩慢滴入,以免發生神經肌肉阻滯作用。

3.2 抗腫瘤藥物

通常抗腫瘤藥物對靜脈滴注速度有一定的要求,有些藥物的毒性與滴注速度有關,滴注過慢或者過快可能會造成毒性增加,對患者身體健康造成嚴重不良影響。鑒于此,藥師應根據其特性加強對此類藥品滴注速度的審核[5-7]。表1中列舉出部分抗腫瘤藥物滴注時間的要求,可根據滴注速度計算公式計算得到滴注速度。

表1 抗腫瘤藥物滴注時間要求

此外,也有一些抗腫瘤藥物的滴注時間可根據首次滴注效果進行調整。例如,曲妥珠單抗需要靜脈滴注90 min以上,若患者首次滴注時耐受性良好,后續滴注時間可改為30 min,且不能使用5%的葡萄糖溶液(因其可使蛋白聚集);貝伐珠單抗首次靜脈注射時間需持續90 min,如果第一次滴注耐受性良好,第二次滴注時間可以縮短到60 min,如果對60 min滴注效果有良好耐受性,隨后進行的所有滴注可改為30 min。一些抗腫瘤藥品使用劑量改變也會造成滴注速度要求的改變,帕妥珠單抗的推薦起始劑量為840 mg,靜脈滴注60 min,此后每3周給藥1次,給藥劑量420 mg,滴注時間30～60 min。紫杉醇用于未治療過的卵巢癌患者,靜脈滴注135 mg/m2時,滴注時間應大于24 h,并給予順鉑75 mg/m2;紫杉醇靜脈滴注175 mg/m2時,滴注時間應大于3 h,并給予順鉑75 mg/m2。

3.3 抗真菌藥

注射用米卡芬凈鈉靜脈滴注劑量≤75 mg時滴注時間不少于30 min,劑量為>75 mg時滴注時間不少于1 h。伏立康唑必須以低于5 mg/mL的濃度滴注,滴注時間1～2 h。

3.4 抗病毒藥

注射用阿昔洛韋僅供靜脈滴注,每次滴注時間在1 h以上,應用0.9%氯化鈉溶液稀釋至至少100 mL。以100 mL藥液體積為例,計算建議滴注速度≤25滴/min,靜脈滴注時需緩慢,否則會發生腎小管內藥物結晶沉淀,造成腎功能損害。噴昔洛韋通常稀釋至100 mL氯化鈉注射液中使用,對腎臟疾病、脫水或同時使用其他對腎臟有毒性藥物的患者需緩慢滴注,時間大于1 h。

3.5 腸外營養藥

3.5.1 葡萄糖

經中心靜脈注射的葡萄糖濃度應低于25%,經外周注射的葡萄糖濃度應低于10%;用量不應超過7 g·kg-1·d-1,滴注速度為4～5 mg·kg-1·min-1。

3.5.2 氨基酸類

氨基酸可作為營養藥物,臨床上使用的氨基酸濃度較高,靜脈滴注速度過快會出現不適[8]。對于成人,建議輸液速度為40滴/min。復方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)應嚴格控制滴注速度,5%的復方氨基酸注射液1 000 mL的適宜滴注時間為5～7 h,約35～50 滴/min;8.5%或11.4%復方氨基酸注射液1 000 mL的適宜滴注時間為至少8 h,約30～40滴/min。兒童類用藥小兒復方氨基酸注射液(19AA-I),靜脈滴注速度不宜過快,20 kg兒童一般不宜超過20滴/min。

3.5.3 脂肪乳類

脂肪乳含有注射用的大豆油和卵磷脂,可以為人體提供所需的熱量以及必需的脂肪酸[9]。脂肪乳注射液滴注速度為10～20滴/min,30 min后可根據患者身體狀況調整滴注速度,將其穩定在需要的水平上。結構脂肪乳注射液(C6～24)250 mL∶50 g,一般于10～24 h內滴注完畢;脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液葡萄糖的最大滴注速度為按體質量0.25 g·kg-1·h-1,氨基酸的滴注速度按體質量不宜超過0.10 g·kg-1·h-1,脂肪按體質量則不超過0.15 g·kg-1·h-1。本品滴注速度按患者體質量不宜超過3.70 mL·kg-1·h-1(相當于0.25 g葡萄糖、0.09 g氨基酸、每公斤0.13 g脂肪),推薦滴注時間為12～24 h。

3.6 消化系統用藥

注射用雷貝拉唑鈉加入至0.9%氯化鈉注射液100 mL中稀釋,靜脈滴注時間15～30 min。注射用奧美拉唑鈉溶于100 mL 0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,應在20～30 min 或更長時間內靜脈滴注。注射用西咪替丁用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液溶解后再稀釋至250～500 mL,滴注速度為1～4 mg·kg-1·h-1。

3.7 止吐藥

鹽酸昂丹司瓊注射液劑量高于8～16 mg時,靜脈滴注前用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液50～100 mL稀釋,滴注時間大于15 min。甲磺酸多拉司瓊注射液可以100 mg/30 s的速度快速靜脈注射,也可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶液至50 mL滴注15 min以上。

3.8 中藥類

中藥類注射劑的使用有安全范圍,不可任意加大劑量或加快滴注速度,否則可能發生頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反應,滴注速度一般控制在40～60滴/min。部分中藥注射劑的滴注速度要求見表2。

表2 中藥類藥物滴注時間要求

3.9 部分其他需關注滴注速度的藥物

蔗糖鐵注射液滴注速度為100 mg至少15 min,200 mg至少30 min,300 mg至少1.5 h,400 mg至少2.5 h,500 mg至少3.5 h。注射用果糖用0.9%氯化鈉注射液稀釋為5%的溶液500～1 000 mL使用,緩慢靜脈滴注以不超過0.5 g·kg-1·h-1為宜,滴注速度≥1.0 g·kg-1·h-1會引起乳酸性酸中毒、高尿酸血癥以及脂代謝異常。氯化鈣注射液用于強心劑時,用量0.5～1.0 g稀釋后靜脈滴注,不超過1 mL/min;抗高血鎂治療,首次0.5 mg,不超過5 mL/min。硫酸鋅注射液250～500 mg加入100～250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注時間約30 min,快速滴注會出現罕見頭脹及呼吸困難。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸必須于250 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋,1～2 h緩慢滴注,推薦滴注速度31～63滴/min。

3.10 特殊人群滴注速度的選擇

臨床使用中藥注射液靜脈滴注的速度應充分考慮患者的病情變化、生理病理情況、輸液總量以及藥物的藥理特點等情況確定[10]。通常成人的靜脈滴注速度為40～60 滴/min,老人滴注速度不應超過40 滴/min,兒童滴注速度為20～40 滴/min。兒童、老人、孕婦等患者滴注速度應減慢,過快會因短時間內輸入大量液體,心臟負擔過重,甚至導致心力衰竭。此外還有一些特殊人群的滴注速度需要注意,患有嚴重心肺功能疾病、肝腎功能不全的患者,滴注速度需要控制在30～40 滴/min為宜[11]。

4 有關滴注速度引起的不良反應

靜脈滴注是臨床治療中的主要給藥方式,靜脈滴注速度不適宜造成的不良反應也常有發生。輸液速度過慢藥品達不到有效治療濃度,起不到良好的治療和急救作用。輸液速度過快可使藥品血藥濃度升高,大于安全范圍,產生藥物毒性。抗腫瘤藥物的毒性通常較大,滴注過快導致體內藥物濃度過高,易發生頭暈、惡心、皮疹等不良反應,通常要求滴注速度緩慢,降低毒副作用[12-13]。一些治療安全范圍窄、藥物動力學個體差異大的藥物,如氨茶堿、利多卡因、苯巴比妥、氨基糖苷類等在滴注過程中應控制滴注速度。例如,萬古霉素滴注過快會導致“紅人綜合征”,還會伴有心動過速、低血壓等癥狀。氨基糖苷類藥品滴注速度過快、持續高濃度會對腎臟及前庭功能產生毒性。大多數抗菌藥物濃度過高或滴注速度過快時會導致靜脈炎,出現注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。血管活性藥物如多巴胺、異丙腎上腺素等靜脈滴注時,會影響患者血壓、心率、脈搏等,需關注患者病情變化,合理調整滴注速度,維持血壓在正常水平。氨基酸類藥物注入患者體內后的滲透壓遠超于人體正常滲透壓,可導致人體細胞脫水、細胞間液減少,滴注過快會引起惡心、嘔吐、心悸、發熱等不良反應[14-15]。脂肪乳滴注過快會引起脂肪代謝紊亂[16]。中藥注射劑成分較為復雜,存在一些未除盡的雜質,易產生過敏反應,滴注應緩慢。例如,痰熱清注射液,滴注速度過快會造成頭暈、胸悶或局部疼痛[17]。另外,電解質補充類藥品的滴注速度也值得關注[18]。例如,門冬氨酸鉀鎂注射液滴注過快可能引起高鉀血癥以及高鎂血癥,還會導致惡心、嘔吐、顏面潮紅、血壓下降,偶有血管刺激性疼痛出現,極少數還可能出現心率減慢,降低滴注速度或停藥后可恢復,因此該藥靜脈滴注速度宜緩慢。

5 建立滴注速度管理模式的重要性

靜脈用藥使藥品直接進入靜脈,起效快、利用率高,但同時也會伴隨一些輸液反應的發生。造成靜脈用藥不良反應的因素有很多,更多的關注集中在藥品的選擇、配伍情況、藥品的藥理作用性質以及患者自身身體因素等,但滴注速度選擇不當也是造成輸液反應的重要原因。對于大多數藥物而言,藥物血藥濃度是起效的關鍵因素,同時也是產生毒性作用和不良反應的影響因素。藥品滴注速度過慢,患者體內血藥濃度低于有效治療濃度,起不到治療和急救的作用;藥品滴注速度過快,尤其是一些治療窗窄的藥物,會導致患者體內血藥濃度快速上升,超過安全范圍產生毒性。尤其是對一些特殊人群,例如患兒、老人、孕婦、胸部外傷、肝腎功能不全的患者,滴注速度過快使循環血量急劇升高,引起心力衰竭或肺損傷,危及生命[19-20]。因此,靜脈滴注速度的管理是臨床工作中值得關注的問題。

建立藥品滴注速度管理模式,醫生、藥師、護士通過信息化系統層層實施,進一步實現臨床合理用藥,提高安全性和有效性。建立院內藥品滴注速度信息數據庫,需要制訂藥品輸液滴注速度原則,錄入靜脈滴注藥品滴注速度的計算方法,根據說明書的規定設定藥品滴注速度信息。通過輸入不同的藥品名稱、規格及溶媒等信息,可在系統中查閱出建議的滴注速度,但僅提供給醫生參考,針對患者病情特殊性還應結合實際情況作出相應調整。醫生開具醫囑系統中增加滴注速度選項,選擇適當的滴注速度完善醫囑。藥師審方系統中增加滴注速度審核板塊,護士在病區嚴格按照滴注速度要求進行輸液管理。藥品滴注速度管理模式的建立,完善了醫生醫囑項目,擴展了醫囑審核要點,加強了護士的滴注速度管控意識,為臨床靜脈合理用藥提供了全程化的藥學服務。在各個環節利用信息化系統加強對靜脈滴注速度的管理,及時發現并整改問題,做到全面醫囑審核,有效避免靜脈用藥的不良反應發生,提高了醫院的工作效率和患者的治療質量,推進臨床合理用藥。

6 討 論

藥品靜脈滴注時,滴注速度的快慢至關重要,靜脈用藥滴注速度管理模式的建立有效推動了靜脈合理用藥。藥品滴注速度信息數據庫對于更換和增添的藥品需及時更新,確保信息的準確性和全面性。部分藥品說明書未標注滴注速度信息,這要求藥師與臨床醫生結合患者病情進行滴注速度的討論選擇,需要在工作中不斷加強藥物理論知識的學習,提高自身專業水平,提供更為全面的藥學服務,推動合理用藥的全面實施。護士是實施滴注速度管控的關鍵,需要嚴格執行醫囑中的滴注速度要求,告知患者不得隨意更改滴注速度,對于滴注過程中發生的不良反應及時反饋給醫生及藥師,結合患者病況分析原因作出藥品滴注速度調整。鑒于此,臨床治療中需要不斷優化管理,合理控制滴注速度,有效降低不良反應發生率,為患者的用藥安全提供保障。