劉敏

最近，一名行維持性腹膜透析半年的患者前來就診，主訴“皮膚瘙癢，且雙下肢水腫”。經檢查，患者血清鉀3.40mmol/L，血鈣1.89mmol/L，血磷2.3mmol/L，甲狀旁腺素424.6mmol/L，血紅蛋白86g/ L，白蛋白28g/L。詢問病史，患者每日尿量500ml，腹透超濾300～400ml。患者否認大量飲水，主訴每天早上1瓶牛奶，只在吃藥時喝水。但是結合患者目前臨床癥狀，醫生覺得與患者主訴不符，于是讓患者提供3天飲食記錄，發現患者飲食存在很大問題，早上除了喝牛奶，還吃1碗稀飯，中午吃飯時喝湯，下午還有水果、營養麥片，晚餐則是面條或者餛飩。其實，在這些食物中，都含著大量的水分，而且患者的飲食也不合理……

腹膜透析是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方法，而營養不良是腹膜透析患者的常見并發癥之一，據調查，營養不良在腹膜透析患者中的發生率為18%～75%，其中老年患者營養不良發生率比青年更高。營養不良會導致透析患者免疫力下降、貧血加重，使患者易發生炎癥反應，是造成透析患者低生存率、高住院率、高死亡率的主要原因。

透析患者易發生營養不良

臨床發現，腹膜透析患者大多有營養不良的問題存在，其原因有：

蛋白質和能量攝入不足 惡心、嘔吐、食欲下降是終末期腎臟病患者的常見癥狀，由這些癥狀引起的蛋白質、能量攝入不足十分普遍。再加上腎功能損傷，腎臟病患者在尿毒癥前期治療時采用低蛋白飲食，導致很多患者在采用腹膜透析治療前已經處于營養不良狀態。

透析過程中營養素丟失 腹膜透析患者在每天的腹膜透析過程中，經透析液大致可丟失5～15克蛋白質，2～5克氨基酸，以及部分水溶性維生素、電解質等；如果患者使用高濃度透析液或者高轉運腹膜特性患者丟失可能更多，而這些均可引起營養不良。

透析不充分、蛋白質合成分解失衡 透析不充分時，代謝性酸中毒不能得到改善，體內氮質代謝產物蓄積，毒素影響體內蛋白質合成代謝，使蛋白質合成降低，消耗增加，這時就會出現低蛋白血癥，從而加重蛋白質營養不良。研究顯示，慢性腎功能不全患者往往處于微炎癥狀態，炎癥反應可以使蛋白質分解增加，所以，炎癥與低蛋白血癥和營養不良密切相關。

容量負荷過重 近年來有研究發現，容量負荷過重可以降低患者食欲，同時它也可引起其他全身并發癥如心衰、炎癥等，這些并發癥增強了蛋白質的分解代謝，從而導致營養不良。

很多透析患者認為，已經進入透析階段，就可以放開飲食了；也有的透析患者覺得，為了防止一系列并發癥的發生，飲食需要忌鹽、忌水。但是，這些觀點都是片面的，對于腹膜透析患者而言，合理科學飲食可以幫助其降低營養不良和并發癥發生的概率。

科學飲食有講究

那么，透析患者如何能做到合理科學飲食呢？

低鹽飲食 食鹽的主要成分是氯化鈉，攝鹽過多會導致口渴，使患者增加液體攝入，從而造成水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心力衰竭、肺水腫等臨床癥狀。那么，腹透患者該如何控鹽呢？對于少尿或者無尿的腹膜透析患者，食鹽的攝入量應限制在2～3克/天，避免食用含鈉高的食物，如：火腿、咸菜、榨菜等，同時盡量少用醬油、味精等高鈉的調味品，可以用糖、醋、蔥姜蒜、胡椒粉、八角等低鈉調味品來代替。患者在購買食物時，可以仔細查看食物成分表，不吃快餐。

控鹽小技巧：（1）學會計算食鹽的量，可以使用食鹽測量勺，也可以使用啤酒瓶蓋估算，半啤酒瓶蓋的食鹽量大約為3克，3克食鹽=15毫升醬油。（2）利用食物本身的味道，盡量采用蒸、煮、燉等烹飪方式，少放鹽。（3）將鹽放入芡汁里，或在食物關火出鍋時放少量鹽，不在炒菜時放鹽。（4）如腹透患者合并甲狀腺疾病，應聽從內分泌科醫生意見決定是否選擇低碘或無碘鹽。

優質蛋白飲食 作為我們身體的重要營養素，充足的蛋白質攝入可確保維持肌肉力量。腹膜透析時，容易丟失大量蛋白質，所以必須保證足夠蛋白質的攝入量。腹透患者蛋白質的攝入量應為1.0～1.2克/（千克體重·天），而且要以優質蛋白質為主，如：魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等動物蛋白，盡量不吃含過多食物添加劑的肉類，如：香腸、火腿、肉干等。

但是，在攝入蛋白質的同時，也要注意磷的攝入，高蛋白食物絕大部分也是高磷食物。由于透析患者腎功能衰竭，不能將磷排出體外，所以患者容易發生高磷血癥。高磷血癥會導致腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進，患者容易出現骨質疏松、皮膚瘙癢等癥狀，因此，我們建議合理選擇有機磷食物攝入，限制無機磷食物攝入（人體對食物中磷的吸收率，有機磷為40%～60%，而無機磷高達90%），并要求透析患者每3個月監測1次血鈣、血磷及甲狀旁腺素（PTH）的指標，遵醫囑服用磷結合劑（磷結合劑必須隨餐服用，這樣可以減少食物中的磷的吸收）。患者還可多食含膳食纖維的食物（如：芹菜、莧菜等）保持大便通暢，從而減少磷的結合。食物中的有機磷來自高蛋白食物如：肉、蛋、奶等；無機磷來自食物添加劑，如：快餐、可樂、運動飲料、冷凍食品、加工肉類（香腸、火腿、肉干）等。

需提醒的是，蛋白質攝入量并不是越多越好，蛋白質攝入過高，反而會引起惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀。

控制水分攝入 腹透患者攝入水分過多，可引起高血壓、心力衰竭等癥狀。腹透患者的液體攝入量應根據每天腹膜透析超濾量和尿量來決定，每日水分攝入量=500ml+前一天尿量+前一日腹膜透析凈超濾量，少尿或無尿的患者進食水分要少些。我們所說的“液體”，不僅是指飲用水，還包括食物中隱藏的水分，如富含水分的水果、蔬菜、粥、面條里的湯等。日常生活中，腹透患者可以用帶刻度的水杯喝水，幫助明確每日飲水量，并且小口飲水，盡量不要一飲而盡；也可食用一些酸味食品或嚼口香糖，來幫助緩解口渴感；天氣干燥時，使用加濕器增加房間的空氣濕度，也可減少口腔干燥感。

保證充足熱量 腹透患者需要比常人更多的熱量來維持體重，建議患者少食多餐，以減少腹部飽脹感，確保攝入充足的熱量。熱量攝入可根據運動量適當調整，需維持在30～35kcal/kg/d。可以按照公式計算身體需攝入的熱量：所需熱量=理想體重（kg）×25千卡/天。理想體重可按以下公式計算：男性理想體重（kg）=身高（cm）-100 ；女性理想體重（kg）=身高（cm）-105

謹慎鉀的攝入 腹透患者不容易發生高血鉀，反而會因為一部分鉀從腹透液中排出，而造成低鉀血癥。所以給腹透患者的飲食建議是：根據血鉀值調整飲食。血鉀低時，可以進食含鉀高的食物，如：蘑菇、紅棗、西紅柿、香蕉、土豆等，或者遵醫囑服用鉀制劑；血鉀偏高時，立即停止服用補鉀藥物，同時食用含鉀低的食物，如：蘋果、黃瓜、茄子、卷心菜等，必要時遵醫囑服用降鉀藥物。

總之，科學、合理飲食對于腹膜透析患者來說是很重要的，既可以改善營養狀態，提高透析質量，又可以保持健康和身心愉快，提高生活質量。