基因檢測，助力肺癌精準治療

熊志翔

近些年，腫瘤治療已經從“同癥同治”的傳統治療模式轉變為“量體裁衣”的精準治療模式。精準治療的前提就是基因檢測。重慶大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤中心主任江躍全解釋，就好像同世界上沒有兩片相同的葉子，每一位肺癌患者的基因信息都不相同，即便都是肺癌患者，不同患者對同一種藥物的敏感性可能也有所不同，通過基因檢測可以對患者提供更為科學精準的治療方案。

目前，肺癌仍然是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。根據國家癌癥中心發布的最新數據顯示，我國每年肺癌新發病例約78.1萬，死亡病例約62.6萬。近年來，隨著腫瘤分子生物學的發展，靶向治療也發展迅速，顯著改善了晚期肺癌患者的生存狀態。臨床上，靶向治療的應用離不開基因檢測的指導。然而，動輒幾千、上萬元的檢測費用卻讓很多肺癌患者和家屬躊躇不定。那么，肺癌患者一定要做基因檢測嗎？為此，記者采訪了重慶大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤中心主任江躍全。

記者：基因和肺癌有什么關系？

江主任：科學研究發現，每個人從出生到死亡，體內的細胞一直在變化。感染、飲食、環境、衰老均可能導致細胞DNA損傷，引起基因突變。突變累積，特別是與肺癌有關的基因發生突變后，肺或支氣管上皮細胞就會發生質變，惡化成為腫瘤細胞。因此，肺癌從根本原因上說是基因突變累積造成的。

肺癌的發生與“驅動基因”密切相關。驅動基因概念于2002年由Weinstein首先提出，他指出腫瘤細胞的生成及維持其惡性生物學表型依賴于某個或某些活化癌基因，也稱為癌基因成癮或癌基因依賴。

記者：基因檢測的作用是什么？

江主任：既然癌細胞的“超能力”與這些突變的基因密切相關，那么理論上來講，抑制這些基因的活性就有可能殺死腫瘤細胞，這就是我們常說的靶向治療。

科學研究發現，驅動基因的主導作用越強，靶向治療的效果就越好。近些年，肺癌精準診療的快速發展，與驅動基因的研究進程密不可分，通過基因檢測可發現肺癌患者攜帶的特定驅動基因，為臨床醫生提供更多、更精準的診斷和治療的信息，有助于患者的個體化治療，篩選對應的靶向藥物，提高療效。十多年前，非小細胞肺癌的5年生存率只有5%左右，在靶向治療問世后，5年生存率提高到近30%。

同時，基因檢測結果可提示患者對化療方案的有效性和毒副作用，幫助醫生和患者更加合理地選擇化療藥物。

此外，臨床中多原發性的腫瘤越來越多，而根據病理結果無法鑒別出是多原發病灶還是轉移性病灶，這兩種情況下的治療方案又是不同的，基因檢測結果則可以對兩者作出區分。可見，肺癌患者做基因檢測十分必要。

記者：肺癌有哪些驅動基因突變？

江主任：根據組織病理學特點不同，肺癌可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌。其中非小細胞肺癌約占所有肺癌的80%～85%，又分為腺癌、鱗癌和大細胞癌等。肺腺癌驅動基因突變的比例最高，達到45%～65%，而肺鱗癌的基因突變為5%～10%。目前發現非小細胞肺癌主要有9大驅動基因，包括EGFR突變基因、ALK突變基因、ROS1融合基因、BRAF突變基因、KRAS突變基因、NTRK突變基因、MET 14號外顯子跳躍突變基因、HER2突變基因和RET融合基因。

記者：所有肺癌患者都需要做基因檢測嗎？

江主任：一般來說，小細胞肺癌患者沒有驅動基因突變（靶向治療沒有意義），通常不會在第一時間推薦做基因檢測，臨床醫生可能會考慮選用免疫檢查點抑制劑來治療。

肺腺癌患者因出現基因突變的概率大，并且很多突變也有對應的靶向藥物，是有必要進行基因檢測的。比如，針對EGFR基因突變，常用的藥物有一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，二代的阿法替尼，三代藥物奧西替尼、阿美替尼等；針對ALK突變，常用的藥物有第一代的克唑替尼，第二代色瑞替尼、艾樂替尼等。

肺鱗癌靶向藥物檢出率不高，但是對于不吸煙的女性肺鱗癌患者，如果是穿刺獲取的小標本，也可以考慮基因檢測；對于吸煙的男性肺鱗癌患者，一般則不推薦做基因檢測。

此外，對于多線治療失敗的患者，也可以考慮基因檢測。因為，此類患者有可能從免疫治療中獲益，而基因檢測對于免疫治療的指導也有一定的價值。

記者：面對多種基因檢測套餐，患者該如何選擇？

江主任：目前，常用的基因檢測產品分為小 panel、大panel。Panel即是基因檢測的一種組合，主要區別在于包含基因數量多少。

小panel檢測主要針對肺癌常見的、已知的驅動基因套餐，比如包含EGFR、ALK、ROS1的三基因和十基因組合等，具有出結果快（一般3～4天）的特點，但一些少見的位點難以被檢出，同時也存在檢測敏感性相對比較低的問題；大panel一般檢測數百個基因，不分癌種對多數靶點突變基因進行檢測，優點是范圍大、覆蓋全，缺點是檢測周期相對比較長（一般在7個工作日以上），價格也相對比較高。

肺癌患者應該根據病情、預計用藥方案及自身條件進行綜合選擇。如果經濟條件有限可以按照指南的建議只檢測常見的突變基因。但如果這些基因沒有突變，則要考慮是否是由于其他少見的突變類型導致的，需要做大panel檢測，以獲得更多有助于治療的相關信息。

記者：基因檢測如何做呢？只抽血就行嗎？

江主任：基因檢測的前提是要有腫瘤細胞，但并不是所有癌癥患者都可以在血液、痰液和尿液中檢出腫瘤細胞，特別是在腫瘤早期階段檢出率更低，沒有腫瘤細胞就做不了基因檢測。所以說，僅僅靠抽血做基因檢測還不夠“靠譜”。目前，使用肺癌腫瘤組織行基因檢測是金標準，準確性和敏感性均較高，但很多復發轉移患者可能無法獲得腫瘤組織，也可以考慮外周血、胸腔、腹腔、心包腔積液等液體樣本進行檢測。