改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的影響

陳葉丹 符瓊燕 陳煥雄 林素羽 王春麗 潘松麗

[摘要]目的：分析改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果、疼痛應(yīng)激及并發(fā)癥的影響。方法：選取2017年2月-2022年9月筆者醫(yī)院收治的68例斷肢再植術(shù)后患者為研究對(duì)象，將其中接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的32例患者作為對(duì)照組，接受改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)的36例患者作為研究組，比較兩組患者的創(chuàng)面敷料維持時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、致痛因子指標(biāo)[P物質(zhì)（Substance P，SP）、前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）、神經(jīng)肽Y（Neuropeptide Y，NPY）]、疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、并發(fā)癥及護(hù)理滿意度。結(jié)果：術(shù)后，研究組患者的創(chuàng)面敷料維持時(shí)間長于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d，研究組患者的疼痛因子SP、PGE2、NPY水平及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：給予斷肢再植術(shù)后患者改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理措施，可有效提高患者創(chuàng)面修復(fù)效果，加快創(chuàng)面愈合，降低疼痛應(yīng)激程度，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者護(hù)理滿意度也有所增加。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù)；集束化護(hù)理；斷肢再植術(shù)；修復(fù)效果；疼痛應(yīng)激；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）08-0178-04

Influences of Improved Vacuum Sealing Drainage Combined with Cluster Nursing on Wound Repair After Replantation of Severed Limb

CHEN Yedan1，F(xiàn)U Qiongyan1，CHEN Huanxiong2，LIN Suyu1，WANG Chunli1，PAN Songli2

（1.Operating Room; 2.Department of Spine Surgery，the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective? To analyze the effects of improved vacuum sealing drainage （VSD） combined with cluster nursing on wound repair effect，pain stress and complications in patients after replantation of severed limb. Methods? A total of 68 patients undergoing replantation of severed limb in the hospital were enrolled as the research objects between February 2017 and September 2022，including 32 cases given routine nursing in control group and 36 cases given improved VSD combined with cluster nursing in study group.The wound healing time，maintenance time of wound dressings，pain score [visual analogue scale （VAS）]，pain indexes [substance P （SP），prostaglandin E2 （PGE2），neuropeptide Y （NPY）]，the occurrence of complications and nursing satisfaction in the two groups were compared. Results? After the operation，the wound dressing maintenance time of the study group was longer than that of the control group，the wound healing time was shorter than that of the control group，and the incidence of complications was lower than that of the control group，and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Thirty days after the surgery，the levels of pain factors SP，PGE2，NPY and VAS score in the study group were lower than those in the control group （P＜0.05），and the nursing satisfaction was higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Improved VSD combined with cluster nursing can accelerate wound healing，reduce changing times of dressings，pain stress and complications，and improve nursing satisfaction in patients after replantation of severed limb.

Key words： vacuum sealing drainage; cluster nursing; replantation of severed limb; repair effect; pain stress; complications

隨著城市和工業(yè)機(jī)械化的發(fā)展，由交通事故和設(shè)備器械等引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷病的發(fā)生率顯著增加，斷肢創(chuàng)傷的急救一直是醫(yī)院急診科面臨的挑戰(zhàn)，患者在被送往醫(yī)院時(shí)經(jīng)常發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至危及生命[1]，斷肢再植是斷肢患者最有希望的治療途徑，臨床上也常采用斷肢再植術(shù)及術(shù)后護(hù)理干預(yù)來對(duì)斷肢患者進(jìn)行康復(fù)治療[2-3]。而在患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)中，負(fù)壓封閉引流術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）或負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）是臨床上應(yīng)用較為廣泛的新技術(shù)，但該技術(shù)也存在一定的局限，如引流導(dǎo)管堵塞等[4-5]。集束化護(hù)理是一種以全方位護(hù)理為主要理念的循證護(hù)理方法，有助于緩解臨床患者的負(fù)面情緒，提高生存質(zhì)量及治療安全性，盡管該護(hù)理方式在國內(nèi)起步較晚，但目前已在急診中有相關(guān)報(bào)道[6-7]。基于此，本研究對(duì)改良封閉負(fù)壓引流聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)斷肢再植患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)效果、疼痛應(yīng)激和并發(fā)癥的影響進(jìn)行了分析，以探究該護(hù)理模式在斷肢再植患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年2月-2022年9月筆者醫(yī)院收治的68例斷肢再植術(shù)后患者為研究對(duì)象，將接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的32例患者作為對(duì)照組，將接受改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)的36例患者作為研究組。對(duì)照組：男18例，女14例；年齡21～63歲，平均（41.72±5.48）歲；斷肢數(shù)33個(gè)；器械切斷傷6例，交通事故傷15例，重物砸斷傷11例。研究組：男21例，女15例；年齡20～61歲，平均（40.92±5.63）歲；斷肢數(shù)39個(gè)；器械切斷傷6例，交通事故傷18例，重物砸斷傷12例。兩組以上一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者參與前均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②四肢離斷傷并進(jìn)行再植治療；③斷肢再植手術(shù)時(shí)長低于8 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚創(chuàng)面相關(guān)疾病者；②合并心臟病、呼吸衰竭等重要臟器異常類疾病、免疫系統(tǒng)疾病、急性感染病及惡性腫瘤等；③凝血功能異常者；④患有精神系統(tǒng)類心理疾病或依從性較差者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 常規(guī)護(hù)理：術(shù)后，所有患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。給予患者補(bǔ)液、抗凝、抗炎治療，并對(duì)患者創(chuàng)面的愈合狀況進(jìn)行檢查與護(hù)理；住院期間，給予患者基礎(chǔ)生活護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理及生命體征護(hù)理等，發(fā)現(xiàn)異常情況后及時(shí)處理。

1.4.2 對(duì)照組：對(duì)斷肢再植術(shù)后創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)VSD護(hù)理干預(yù)。術(shù)后1 d，對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行清理及消毒，依據(jù)創(chuàng)面大小與輪廓，將剪修的負(fù)壓引流敷料貼敷于創(chuàng)面，確保敷料與創(chuàng)面之間的貼合，然后用醫(yī)用透明薄膜和硅膠引流管對(duì)其封閉，確保薄膜邊緣超過負(fù)壓敷料3 cm，引流管接通引流瓶與負(fù)壓源進(jìn)行實(shí)時(shí)負(fù)壓引流，負(fù)壓設(shè)置為0.05 MPa，可依據(jù)患者狀況對(duì)負(fù)壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，同時(shí)注意對(duì)引流裝置進(jìn)行實(shí)時(shí)看管并每日更換，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、引流異常等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，視創(chuàng)面愈合情況可給予再次清創(chuàng)，至患者創(chuàng)面基本愈合可停止引流，進(jìn)行正常換藥。

1.4.3 研究組：給予改良VSD聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)。

1.4.3.1 改良VSD護(hù)理干預(yù)：在常規(guī)VSD護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上加用銀離子敷料。在創(chuàng)面清理后，預(yù)先留置1～2條獨(dú)立管道，然后將銀離子敷料貼合于創(chuàng)面，再將負(fù)壓敷料覆蓋其上成為第二層敷料，之后將留置的管道尖端置入負(fù)壓敷料中，并在管道處依據(jù)需求開若干側(cè)孔，管道另一端置于負(fù)壓敷料外，以便用藥和連接沖洗管，沖洗液滴入速度為每分鐘30～40滴。

1.4.3.2 集束化護(hù)理干預(yù)：①建立斷肢再植術(shù)后護(hù)理小組，對(duì)以往斷肢再植術(shù)后患者出現(xiàn)的各種心理問題、治療不良事件、并發(fā)癥等狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，并對(duì)相應(yīng)的處理及預(yù)防方案進(jìn)行評(píng)議制定，同時(shí)對(duì)小組內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行斷肢再植標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理培訓(xùn)；②護(hù)理小組對(duì)每位入院的斷肢患者進(jìn)行病情評(píng)估，依據(jù)每位患者的斷肢狀況、自身體格及再植術(shù)治療恢復(fù)的不同情形，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行制定、修改與完善；③對(duì)斷肢患者再植手術(shù)前后進(jìn)行斷肢再植相關(guān)健康教育，如斷肢與再植的概況介紹、治療期間可能發(fā)生的不良事件、患者出現(xiàn)的疼痛感覺、并發(fā)癥的發(fā)生因素以及以往斷肢再植患者的治療恢復(fù)狀況等，增加患者對(duì)斷肢再植的認(rèn)知了解；④對(duì)斷肢再植患者進(jìn)行適度的心理干預(yù)，斷肢患者的心理狀態(tài)大多不穩(wěn)定，對(duì)自身再植是否成功、術(shù)后創(chuàng)面是否可以痊愈存在較多擔(dān)憂情緒，尤其斷肢本身給患者帶來的疼痛感不可護(hù)理人員做好每天的當(dāng)班記錄，如每天護(hù)理的詳細(xì)內(nèi)容、制定的護(hù)理方案是否被及時(shí)執(zhí)行等。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面敷料維持時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間：護(hù)理期間，觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面敷料維持時(shí)間（敷料被分泌物浸濕時(shí)需及時(shí)更換）及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.5.2 疼痛VAS評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后30 d，采用VAS[8]評(píng)估患者疼痛程度，該量表將疼痛分為10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。

1.5.3 血清疼痛因子水平：術(shù)前及術(shù)后30 d，采集患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清疼痛因子SP、PGE2、NPY水平。

1.5.4 并發(fā)癥：術(shù)后，觀察記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管危象、創(chuàng)面感染、局部腫脹、關(guān)節(jié)粘連等。

1.5.5 護(hù)理滿意度：術(shù)后30 d，對(duì)患者和家屬做回訪工作，采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，該問卷包括護(hù)理方式、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康教育、溝通交流等五個(gè)方面，每個(gè)方面分值為20分，總分為100分，其中總分＜60分為不滿意，60分≤總分＜80分為比較滿意，80分≤總分＜90分為滿意，90分≤總分≤100分為非常滿意。患者護(hù)理滿意率＝（比較滿意＋滿意＋非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面敷料維持時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：研究組患者創(chuàng)面敷料維持時(shí)間長于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分及血清致痛因子水平比較：護(hù)理后，兩組患者VAS評(píng)分及血清疼痛因子SP、PGE2、NPY水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后30 d，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較：術(shù)后30 d，研究組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3? 討論

斷肢再植術(shù)是臨床治療四肢斷離患者的常用手段，而斷肢再植后的護(hù)理工作對(duì)患者后續(xù)的創(chuàng)面愈合與恢復(fù)也必不可少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用改良VSD聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，能明顯縮短斷肢再植患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、延長創(chuàng)面敷料維持時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，且能降低疼痛因子SP、PGE2、NPY水平及VAS評(píng)分，這些結(jié)果提示改良VSD聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)斷肢再植術(shù)后患者，可以改善患者創(chuàng)面修復(fù)效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)患者的疼痛應(yīng)激程度也有一定的緩解作用。

常規(guī)的VSD一般采用VSD敷料、半透生物膜、三通引流管及負(fù)壓引流裝置對(duì)斷肢再植患者的創(chuàng)面進(jìn)行密閉引流，可通過調(diào)節(jié)引流負(fù)壓對(duì)患者的創(chuàng)面異物進(jìn)行不同程度的吸除，在降低斷肢再植患者的創(chuàng)面感染方面有良好的效用，也是臨床上修復(fù)創(chuàng)面的新方法；而改良VSD不僅采用了雙層敷料即銀離子敷料與VSD敷料，還預(yù)置了獨(dú)立管道，使得改良VSD既具有常規(guī)VSD的封閉負(fù)壓引流的功能，還具有沖洗的雙重功能，同時(shí)也克服了常規(guī)VSD出現(xiàn)的引流管阻塞、不能外用藥物以及抗感染能力差等缺點(diǎn)[9-11]。集束化護(hù)理則是護(hù)理人員對(duì)臨床患者提供的系列有效護(hù)理干預(yù)集合，該集合方案通常由數(shù)個(gè)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或經(jīng)過臨床研究證實(shí)的支撐條目組成，在臨床實(shí)踐中執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理?xiàng)l目，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)其調(diào)整完善，進(jìn)而形成全方位且有效的護(hù)理干預(yù)，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者依從性及生活質(zhì)量等方面均具有很好的應(yīng)用價(jià)值[12]。因此，本研究對(duì)斷肢再植術(shù)后患者給予改良VSD聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)模式后，患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間自然更短，創(chuàng)面敷料維持時(shí)間更長，血管危象、創(chuàng)面感染、局部腫脹、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況也有所減少。SP、PGE2及NPY是機(jī)體重要的致痛因子，當(dāng)患者機(jī)體遭受外界損傷后，SP、PGE2、NPY水平持續(xù)上升并作用于神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)元敏感性加強(qiáng)從而促進(jìn)疼痛傳遞[13-15]。本研究采用的改良VSD與集束化護(hù)理不僅降低了創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還從患者的心理狀態(tài)、舒適程度以及對(duì)病情的認(rèn)知等方面進(jìn)行了全方位循證護(hù)理干預(yù)[16]，患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)自然會(huì)減輕。安鴻肇等[17]和張美娟等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)改良VSD護(hù)理能明顯提高患者創(chuàng)面修復(fù)效果，減少術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況，緩解患者的疼痛感；燕舞等[16]和郭曉霞等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、減輕疼痛程度，同時(shí)患者護(hù)理滿意度也有所增加。這也與本研究中研究組患者的護(hù)理滿意度更高這一結(jié)果相吻合。

綜上，給予斷肢再植術(shù)后患者改良VSD聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)，能有效提高患者創(chuàng)面修復(fù)效果，加快創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并降低患者疼痛應(yīng)激程度，患者護(hù)理滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2022-11-23

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