集束化管理對自體動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺并發癥的影響研究

李紅　鄧蘭蘭　王會鑫　白琴　張函

【摘要】? 目的? ? 研究集束化管理對自體動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺并發癥的影響。方法? ? 選取2020年3月1日—2022年2月28日綿陽市中心醫院血透中心通過鈍針穿刺進行血液透析的110例維持性血液透析患者為研究對象，開展集束化管理前的52例患者為對照組，集束化管理后的58例患者為觀察組，對比2組患者并發癥發生率。結果? ? 觀察組的感染發生率、滲血發生率、假性隧道形成發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 集束化管理可以降低維持性透析患者自體動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺并發癥的發生率，保護透析患者的生命線，減輕痛苦，值得推廣。

【關鍵詞】? 動靜脈內瘺；鈍針扣眼穿刺；集束化管理；并發癥

Effects of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole for autogenous arteriovenous fistula

Li Hong Deng Lanlan Wang Huixin et al.1 The Mianyang Hospital Affiliated to Medicine School of Electronic Science and Technology University，The Central Hospital of Mianyang City，Mianyang，Sichuan? 621000；2 The People's Hospital of Jian'ge County，Jian'ge， Sichuan? ?628300

【Abstract】? Objective? ? To study the effect of cluster management on puncture complications of blunt needle buttonhole in autogenous arteriovenous fistula.Methods? ? Patients undergoing maintenance hemodialysis by blunt needle puncture at a hemodialysis center from March 1， 2020 to February 28， 2022 were selected as the study subjects. 52 patients before cluster management were the control group， and 58 patients after cluster management were the observation group， the incidence of complications was compared between the two groups. Results? ? The incidence of infection， blood oozing and false tunnel formation in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion? ? Cluster management can reduce the incidence of blunt needle puncture complications of autologous arteriovenous fistula in patients with maintenance hemodialysis， effectively protect the lifeline of dialysis patients， and alleviate the pain of patients， which is worthy of promotion.

【Key Words】? ?Arteriovenous fistula；Blunt needle buttonhole puncture；Cluster management；Complication

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）12-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.001

血液透析是終末期腎病患者的主要替代療法之一，動靜脈內瘺（AVF）是維持性血液透析患者的生命通道，是目前公認的最常用的血液透析血管通路[1]。選擇適宜的動靜脈內瘺穿刺方式，進行正確熟練的穿刺，對維持動靜脈內瘺通暢、減少并發癥、延長動靜脈內瘺使用壽命具有重要意義。目前AVF的穿刺法主要包括鈍針穿刺法、繩梯式穿刺法和區域法。有研究報道，繩梯穿刺法或區域法均可導致假性動脈瘤、感染、血管堵塞等并發癥的發生[2]。國內已有多項研究報道顯示[3-5]，鈍針扣眼穿刺可減輕患者穿刺疼痛感，減少穿刺所導致的血腫、血栓、血管堵塞、動脈瘤等并發癥的發生。鈍針扣眼穿刺技術是指在同一穿刺點反復穿刺形成永久性隧道，即在皮膚表皮和血管壁間創建隧道，促使其形成一個皮瓣進入血管[6]。但目前國內外有文獻報道[7-8]，鈍針扣眼穿刺技術也存在感染、滲血、假性隧道等并發癥。集束化護理是指一組護理干預措施，每一項措施都是經臨床證實能改善患者結局，共同實施比單獨執行的效果更優[9]。本研究將集束化護理應用到動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺中，觀察其應用效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以綿陽市中心醫院血透中心2020年3月1日—2021年3月1日的52例維持性透析患者為對照組，采用常規鈍針扣眼穿刺法；2021年3月2日—2022年2月28日的58例維持性透析患者為觀察組，采用集束化管理結合鈍針扣眼穿刺法。觀察組中男31例，女27例，年齡25～66歲，平均年齡（51.42 ±3.32）歲；透析時長在2～18個月，平均（8.03±3.29）個月；體重指數（BMI）18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。對照組中男29例，女23例，年齡26 ～67歲，平均年齡（52.04 ±3.29）歲；透析時長在1～19個月，平均（8.23±3.04）個月；BMI 18.8～23.7 kg/m²，平均（19.72±1.87）kg/m²。2組患者一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入及排除標準? ? 納入標準：（1）維持性透析1個月以上；（2）自體動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺建立血管通路。排除標準：（1）有血管疾病患者；（2）存在語言溝通障礙或者伴有明顯的精神障礙者。

1.3? ? 方法? ? 對照組按規范建立隧道，每次穿刺前按要求清除血痂；操作中嚴格遵守無菌技術；鈍針扣眼穿刺前、中、后進行健康宣教。觀察組在對照組的基礎上由血管通路管理小組成員實施集束化管理措施，具體如下。

1.3.1? ? 成立血管通路管理小組? ? 由血透中心護士長擔任組長，負責各個管理措施和環節的過程質量控制；血管通路專科護士擔任副組長，負責協助組長擬定小組成員的工作職責及質量標準；4名成員負責落實各項集束化管理措施并收集資料。

1.3.2? ? 組織培訓? ? 實施集束化管理前對血管通路小組成員進行統一培訓，通過專題講座和觀看視頻進行理論和操作培訓。培訓內容包括：小組工作職責及分工，集束化管理知識，鈍針扣眼穿刺技巧，無菌鈍針扣眼穿刺的并發癥及預防措施。

1.3.3? ? 實施集束化鈍針扣眼穿刺并發癥預防措施

1.3.3.1? ? 評估選擇合適的穿刺部位? ? 首先評估內瘺，血管粗直、彈性好，選擇合適穿刺部位，對其進行常規檢查及Allen試驗、血管超聲檢查等，評估內瘺通暢情況。

1.3.3.2? ? 成功建立血管隧道? ? （1）穿刺時嚴格執行五同原則，由經過培訓考核合格的血管通路護士在同樣的穿刺點、同樣的角度、同樣的深度、同樣的內瘺側手臂放置位置、同樣的止血帶使用條件，采用銳針反復穿刺10～12次后，待穿刺不再有阻力，同時患者疼痛感減輕時即形成扣眼。（2）扣眼形成后即可使用鈍針進行穿刺，對穿刺點進行標注，保證每次穿刺在同一穿刺點上；用自行設計制作的鈍針扣眼穿刺角度尺，以保證每次穿刺在同一角度和深度；同時每次進行血液透析穿刺時也必須嚴格執行五同原則。（3）張成亮等[10]關于鈍針扣眼穿刺持針部位的研究中發現，穿刺時操作者手持穿刺針后方距針柄1 cm處的軟管，可提高鈍針扣眼穿刺成功率，降低患者疼痛感，本研究中所有操作者均按其方法進行穿刺。（4）做好鈍針扣眼穿刺記錄，將患者進行分組，由專人負責，準確記錄每次穿刺的角度，穿刺點與動靜脈內瘺吻合口之間的距離，穿刺方向及穿刺過程中遇到的特殊情況。

1.3.3.3? ? 徹底、規范清除血痂? ? 在穿刺時如何有效去痂是鈍針扣眼穿刺成功的關鍵，如果穿刺點處不能徹底、完整去痂，扣眼就不能完全暴露，穿刺時穿刺針就容易進入假性隧道導致穿刺失敗。因此在本研究中制定了血痂清除標準操作規范，并要求每一位操作者嚴格執行。（1）軟化血痂：透析前30 min使用溫水清洗干凈患者的內瘺側手臂，在動、靜脈2個扣眼穿刺點上分別放1個碘伏棉球（棉球干濕度以稍微加壓不滴水為度），敷5～10 min，棉球外可以用膠布固定。（2）嚴格進行消毒：操作人員按照規范進行手衛生，去痂前及穿刺前進行消毒2次。（3）清除血痂：揭開固定碘伏棉球的膠布，取下棉球，使用無菌鑷進行徹底去痂，避免穿刺點殘留痂皮，血痂清除后徹底消毒扣眼穿刺處。

1.3.3.4? ? 局部外用抗生素? ? 指導患者在每次透析前1 h、透析治療后以及日常非透析日洗澡后，均使用莫匹羅星軟膏對穿刺點進行涂抹消毒。

1.3.3.5? ? 健康教育? ? 以通俗易懂的語言向患者講解動靜脈內瘺穿刺的相關知識，主要包含以下內容：告知透析患者或家屬在透析治療前30 min用肥皂水清洗內瘺側手臂，平時保持清潔衛生；透析治療結束24 h后摘除覆蓋在穿刺點上的無菌紗布，保持穿刺處皮膚干燥，不可用水浸濕穿刺處；治療結束后24 h內盡量不洗澡，尤其是盆浴。指導患者做好居家護理，對自體動靜脈內瘺進行必要的保護，如不要用指甲或尖銳的牙簽、小刀自行除痂皮，注意控制干體重。同時做好心理護理，緩解患者因穿刺過程中疼痛而引起的焦慮、緊張等不良情緒。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）穿刺點感染：患者穿刺點周圍皮膚表現為紅、腫、熱、痛，或同時伴有畏寒、發熱等，出現任一癥狀均視為穿刺點感染。（2）穿刺點滲血：在透析結束后正常壓迫止血的情況下，24 h后摘除覆蓋在穿刺點上的無菌紗布后，穿刺點周圍皮膚有血跡或形成穿刺點局部血腫。（3）穿刺點假性隧道形成：穿刺點上方有結痂形成，但穿刺無法到達患者內瘺或皮下，導致穿刺失敗。

1.5? ? 統計學方法? ? 選擇SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

觀察組穿刺點感染、滲血以及假性隧道形成發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? ? 討論

理想的血管通路是保障透析患者長期順利進行血液透析治療的前提和基礎。自體動靜脈內瘺由于具有并發癥較少、使用時間長的優點而成為目前最理想的長期血管通路。 由于長期維持性血液透析，部分老年患者還合并糖尿病、高血壓、心臟病等，導致自身血管彈性差、血管管腔狹窄等，在穿刺過程中非常容易引起內瘺失敗或內瘺閉塞，無法保障血液透析治療的連續性。因此，根據患者具體情況選擇合適的動靜脈內瘺穿刺法對保護患者的血管具有重要意義。鈍針扣眼穿刺法是在同一穿刺點進行反復穿刺從而形成血管隧道，特別適用于血管彈性差、管腔狹窄、管徑相對較短的患者；同時鈍針扣眼穿刺法能夠提高穿刺成功率，減少患者穿刺疼痛感，降低血管瘤、血栓、滲血等并發癥的發生，延長動靜脈內瘺的使用壽命，因此在臨床護理工作中被廣泛應用。但是鈍針扣眼穿刺由于多方面原因也存在感染、滲血、假性隧道等并發癥。集束化管理是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施應用于臨床護理中，從而優化護理服務。本研究將集束化護理應用到鈍針扣眼穿刺中，結果顯示，觀察組感染、假性隧道、滲血等并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

因鈍針扣眼穿刺法引起的內瘺感染是目前最常見且最嚴重的并發癥之一，一旦發生只能終止扣眼的使用，并且會對血管通路造成很大的影響。既往有研究表明，金黃色葡萄球菌是血管通路感染最主要的致病菌[11]。鈍針扣眼穿刺導致的感染與血痂清除不徹底、無菌操作等有很大關系，如果去痂工具使用不當也會導致扣眼處滲血的發生。因此，本研究制定了血痂清除標準操作規范，通過軟化血痂、嚴格消毒、清除血痂三步曲規范操作，在清除血痂時選用專業的無菌鑷保證無菌操作，同時于穿刺前和穿刺后使用莫匹羅星抗生素軟膏，適用于革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）引起的皮膚感染，是治療皮膚感染的首選藥物。在去痂操作前使用該方法還可以達到軟化血痂的作用，很大程度上減少了感染和滲血的發生。

鈍針扣眼隧道形成時需要嚴格執行五同原則，以避免假性隧道的形成，尤其是同一深度和同一角度非常重要。但在實際操作中，即使是同一個人在進行穿刺時也很難完全做到同一深度和同一角度，本研究中使用了自制的鈍針穿刺角度尺，同時每次穿刺后做好相關記錄，在很大程度上保證了穿刺時保持同一角度和同一深度，降低了假性隧道發生率。

綜上所述，通過集束化管理可顯著降低鈍針扣眼穿刺感染、假性隧道、滲血等并發癥的發生率，延長動靜脈內瘺的使用壽命，值得推廣。

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