肛門周圍膿腫患者術(shù)后疼痛管理程序的應(yīng)用效果觀察

李靈楓 陳娜

膿腫是肛門直腸周圍的膿腫。這是肛腸科常見(jiàn)的臨床急癥。每年有2/10 000～10/10 000例新病例，男女比例可達(dá)9∶1[1]。及時(shí)切開(kāi)和引流已被證實(shí)是該病的常規(guī)治療手段[2]。肛周膿腫患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率為100%，大多數(shù)疼痛處于中度至重度水平[3]。術(shù)后疼痛可能會(huì)引發(fā)一系列問(wèn)題，如害怕進(jìn)食和排便。這可能導(dǎo)致排便困難、尿潴留、電解質(zhì)紊亂，甚至肛瘺和敗血癥；這些問(wèn)題對(duì)患者的康復(fù)極為不利[4]。疼痛控制對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是與疼痛相關(guān)的換藥[5]。此外，另一個(gè)重要的挑戰(zhàn)是共存的焦慮，這在第一次換藥時(shí)尤為明顯[5]。據(jù)報(bào)道，對(duì)疼痛的預(yù)期會(huì)加劇患者的焦慮，進(jìn)而加劇疼痛。基于此，對(duì)患者術(shù)后疼痛的有效控制極為重要，而制訂標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的管理程序是幫助管理緩解疼痛的必經(jīng)之路[6]。標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operating procedure，SOP）是指以統(tǒng)一的格式描述某項(xiàng)操作的標(biāo)準(zhǔn)步驟和要求，并形成指導(dǎo)方針和程序，以幫助導(dǎo)航和規(guī)范日常護(hù)理。通過(guò)SOP對(duì)關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化，可以幫助導(dǎo)航和規(guī)范日常護(hù)理[7]。SOP作為一種有效的干預(yù)程序，已被用于許多疾病的預(yù)防、控制及護(hù)理中。本研究主要為建立標(biāo)準(zhǔn)的肛周膿腫患者術(shù)后疼痛管理流程，并驗(yàn)證其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年1月—2022年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的100例肛門周圍膿腫術(shù)后患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院順序分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組50例。兩組一般資料如性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲。（2）符合肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)并有手術(shù)指征的患者，且自愿參加該臨床試驗(yàn)。（3）能通過(guò)中文進(jìn)行有效溝通能、有合格的讀寫(xiě)能力。（4）有術(shù)后傷口敷料更換的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）貧血、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。（2）精神疾病患者。（3）懷孕或計(jì)劃懷孕的婦女，以及正在哺乳的婦女。每位入選者均在研究開(kāi)始前簽署知情同意書(shū)。此研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)后常規(guī)靜脈輸注廣譜抗厭氧抗生素3 d。術(shù)后48 h內(nèi)，排便的患者應(yīng)在排便后立即更換敷料。對(duì)于排便超過(guò)24 h的患者，手術(shù)后24 h將更換敷料。并適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥，口服、肌肉內(nèi)鎮(zhèn)痛無(wú)效，及時(shí)用鎮(zhèn)痛泵。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上制訂標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理程序并按此實(shí)施，由肛腸科醫(yī)護(hù)人員共同組織建立肛門周圍膿腫患者術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)《肛門周圍膿腫常見(jiàn)疼痛管理臨床實(shí)踐指南》中的要求，制訂肛門周圍膿腫手術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理程序[8]。其中包括心理咨詢，關(guān)于飲食、活動(dòng)和藥物的指導(dǎo)等。所有團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)理論教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示、情景模擬和小組討論的形式每周接受30 min的培訓(xùn)，3次后進(jìn)行考核，成績(jī)合格即可參與程序的執(zhí)行。SOP具體包括：（1）患者手術(shù)后應(yīng)保持病房安靜，為休息和睡眠提供有利的環(huán)境，密切觀察疼痛患者，注意面部表情、膚色、血壓、心率、呼吸的變化。與患者交流后，鼓勵(lì)患者準(zhǔn)確表達(dá)疼痛部位、強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、加重和減輕因素，減輕患者痛苦和疏導(dǎo)其不良心理，適當(dāng)指出對(duì)患者疼痛認(rèn)知的誤解。（2）為患者提供培養(yǎng)健康生活方式和行為的指南。根據(jù)患者的術(shù)后情況制訂飲食計(jì)劃。要求患者多吃清淡、維生素豐富和高纖維食物，嚴(yán)格禁止患者食用辛辣、寒冷、油膩等食物，避免刺激胃腸道。要求患者每天喝至少1 000 mL水，使排便能順利進(jìn)行。術(shù)后數(shù)小時(shí)鼓勵(lì)他們?cè)诖采匣顒?dòng) ，以避免長(zhǎng)期臥床休息引起的腹脹和便秘，加重排便后的疼痛。向他們宣傳定期排便的好處，以培養(yǎng)定期排便的意識(shí)以及規(guī)律排便的習(xí)慣。患者應(yīng)注意何時(shí)排便，并且不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間蹲下，以避免出血或水腫。不要因?yàn)楹ε屡疟愣刂骑嬍常灰蚝ε绿弁匆种坪腿淌芘疟愕臎_動(dòng)。為患者創(chuàng)造一個(gè)私人排便空間，排便后要徹底清潔，保持肛門和肛周衛(wèi)生，并在護(hù)士的指導(dǎo)下每天洗1～2次坐浴，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)和緩解疼痛。（3）術(shù)后需要定期更換傷口敷料。換藥前30 min使用清熱解毒藥、涼血止血藥、消腫止痛藥等以中醫(yī)為基礎(chǔ)的處方藥進(jìn)行坐浴，通過(guò)熏蒸、沖洗緩解患者疼痛。更換敷料時(shí)，應(yīng)確定傷口的確切位置，用溫水取出現(xiàn)有敷料，擦干皮膚，并按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)使用新的敷料，以防止術(shù)后感染。過(guò)程中的動(dòng)作必須平穩(wěn)、輕柔，并適當(dāng)放置引流紗布，避免包扎、按壓造成疼痛。換藥時(shí)應(yīng)注意為患者創(chuàng)造一個(gè)私人空間。（4）每月組織1次會(huì)議，由肛周膿腫患者術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)和方案實(shí)施人員討論總結(jié)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，不斷優(yōu)化流程，加強(qiáng)質(zhì)量控制。此外，通過(guò)經(jīng)常與家屬溝通建立有效的信息和家屬支持系統(tǒng)，給予監(jiān)督和鼓勵(lì)，以更好地加強(qiáng)患者的行為，防止患者因癥狀緩解和疼痛自我管理放松而回落到較低水平。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度[5]。VAS量表在開(kāi)始和結(jié)束時(shí)分別標(biāo)記為“無(wú)疼痛＝0分”和“無(wú)法忍受的疼痛＝10分”。要求患者指出0～10分的疼痛評(píng)分。考慮患者在術(shù)后第1次換藥時(shí)總是有最嚴(yán)重的疼痛，所有評(píng)估都是在住院期間術(shù)后第2天第1次換藥時(shí)進(jìn)行的。使用休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）評(píng)估術(shù)后疼痛管理效果和對(duì)疼痛控制情況的滿意度[9]。使用其中3個(gè)分量表，包括疼痛對(duì)身體或日常生活的影響（4個(gè)項(xiàng)目）、對(duì)疼痛控制或緩解方法的滿意度（7個(gè)項(xiàng)目）和對(duì)疼痛控制教育的滿意度（5個(gè)項(xiàng)目）（共16個(gè)項(xiàng)目）。使用數(shù)字評(píng)分方法對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，從0～10分，總分為160分。患者康復(fù)指標(biāo)：患者康復(fù)指標(biāo)為傷口水腫評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間。傷口水腫評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分法：0～4分代表水腫程度由無(wú)到非常嚴(yán)重[10]。傷口水腫數(shù)據(jù)包括手術(shù)后立即以及手術(shù)后3、5和7 d的傷口水腫信息；術(shù)后1個(gè)月患者返回醫(yī)院隨訪時(shí)記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。如果患者在手術(shù)后5～7 d出院，主管護(hù)士將指導(dǎo)患者評(píng)估傷口水腫。此外，觀察兩組并發(fā)癥情況，包括傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥時(shí)感知疼痛程度比較

兩組干預(yù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組換藥后5、10、15和20 min測(cè)量點(diǎn)的疼痛強(qiáng)度低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組換藥時(shí)感知疼痛程度比較（分，）

表2 干預(yù)組與對(duì)照組換藥時(shí)感知疼痛程度比較（分，）

組別干預(yù)前換藥后5 min換藥后10 min換藥后15 min換藥后20 min干預(yù)組（n＝50）4.34±1.096.03±1.186.10±1.215.84±1.295.70±1.42對(duì)照組（n＝50）4.28±1.226.54±1.326.66±1.356.60±1.276.32±1.38 t值0.2592.0372.1842.9692.214 P值0.7960.0440.0310.0040.029

2.2 兩組對(duì)疼痛管理情況和滿意度比較

干預(yù)組術(shù)后感受的疼痛對(duì)身體或日常生活的影響評(píng)分低于對(duì)照組，對(duì)疼痛控制教育的滿意度、疼痛控制或緩解方法的滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)疼痛管理情況和滿意度比較（分，）

表3 干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)疼痛管理情況和滿意度比較（分，）

組別疼痛對(duì)身體或日常生活的影響疼痛控制教育滿意度對(duì)疼痛控制或緩解方法的滿意度干預(yù)組（n＝50）26.44±3.0745.66±4.1952.04±4.48對(duì)照組（n＝50）35.62±4.5237.28±4.2441.30±4.72 t值11.8809.94111.670 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

在術(shù)后0 d未實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理程序前，兩組傷口水腫評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理程序后，干預(yù)組的各測(cè)量時(shí)間傷口水腫評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)組與對(duì)照組患者康復(fù)指標(biāo)比較（）

表4 干預(yù)組與對(duì)照組患者康復(fù)指標(biāo)比較（）

組別傷口水腫評(píng)分（分）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）術(shù)后0 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d干預(yù)組（n＝50）1.50±0.421.32±0.361.10±0.300.94±0.2520.68±2.9217.84±2.51對(duì)照組（n＝50）1.52±0.381.14±0.340.88±0.280.74±0.3115.36±2.8414.20±2.47 t值0.2502.5703.7913.5519.2357.309 P值0.8030.012＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理程序后，干預(yù)組傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

接受侵入性手術(shù)的患者總是會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，肛周膿腫患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定的疼痛、排便困難和尿潴留。特別肛管周圍有豐富的血管和神經(jīng)，使該區(qū)域?qū)μ弁锤舾校绻委煵划?dāng)，可能會(huì)對(duì)傷口恢復(fù)甚至功能的恢復(fù)造成嚴(yán)重后果[11]。此外，由于肛門直腸區(qū)域的細(xì)菌含量很高，需要經(jīng)常更換敷料以防止傷口感染，這會(huì)加劇患者的術(shù)后疼痛。疼痛也會(huì)造成排便不暢，影響身體的神經(jīng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)，輕度患者會(huì)出現(xiàn)便秘和排便困難，重度患者會(huì)發(fā)生消化障礙、心律失常，更有甚者出現(xiàn)心搏驟停[12]。與疼痛相關(guān)的變化對(duì)接受肛周膿腫手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)提出了挑戰(zhàn)[6，13]。因此，找到一種合適的疼痛控制措施是患者術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。目前，口服或局部鎮(zhèn)痛藥仍然是術(shù)后疼痛控制的主要選擇，然而，口服或局部止痛藥不僅能有效緩解疼痛，還會(huì)帶來(lái)各種不良反應(yīng)。此外，對(duì)止痛藥的嚴(yán)重依賴與不良的短期預(yù)后有關(guān)，如住院時(shí)間增加、傷口愈合延遲和成本高[5]。而簡(jiǎn)單的低劑量止痛藥給藥通常無(wú)法有效控制急性疼痛[5]。因此，需要一種有效的鎮(zhèn)痛管理程序來(lái)進(jìn)行肛周膿腫患者的術(shù)后護(hù)理，尤其是對(duì)于反復(fù)更換傷口敷料的患者。

在本研究中，在術(shù)后換藥中引入了疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并前瞻性地評(píng)估其對(duì)肛周膿腫患者疼痛緩解的效果，結(jié)果表明干預(yù)組患者的疼痛強(qiáng)度顯著低于對(duì)照組。此外，與對(duì)照組相比，隨著時(shí)間的推移，干預(yù)組的疼痛減輕更加明顯，滿意度更高。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理程序后，干預(yù)組的傷口水腫評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。其傷口感染、尿潴留、排便困難、肛門括約肌損傷總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。SOP是一套循序漸進(jìn)的說(shuō)明，幫助醫(yī)護(hù)人員以一致的方式執(zhí)行任務(wù)。目前已有一些研究將SOP干預(yù)用于臨床疼痛的管理中[14-16]。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)化程序的優(yōu)勢(shì)在于制定的措施具有具體和明確的定量標(biāo)準(zhǔn)，有助于有針對(duì)性和有計(jì)劃的護(hù)理操作[17]。在本研究中，根據(jù)肛周膿腫疼痛管理的臨床實(shí)踐指南制定了標(biāo)準(zhǔn)的疼痛管理程序，該程序從患者的角度提供個(gè)性化管理，其構(gòu)建在不斷實(shí)踐和摸索的過(guò)程中慢慢構(gòu)建成護(hù)理程序。該程序不僅內(nèi)容詳細(xì)、關(guān)鍵點(diǎn)突出、過(guò)程明確，還將先進(jìn)的疼痛管理和中醫(yī)護(hù)理理念融入到程序中。該程序在關(guān)鍵時(shí)間段（排便和換藥）使用了自我管理和中醫(yī)技術(shù)，指導(dǎo)護(hù)理人員在換藥和排便時(shí)減輕患者疼痛。通過(guò)排便指導(dǎo)提高患者的預(yù)后質(zhì)量，排便指導(dǎo)由3個(gè)部分組成：創(chuàng)造私人空間、指導(dǎo)正確排便習(xí)慣和排便后清潔以縮短排便時(shí)間，提高了感染和疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，從生理和心理兩個(gè)角度提高護(hù)理質(zhì)量；換藥過(guò)程中先通過(guò)中藥熏蒸緩解患者疼痛，改善切口周圍的皮下血液循環(huán)并增強(qiáng)藥物吸收。注意保持適當(dāng)?shù)牧α亢捅Ｗo(hù)傷口，同時(shí)注意患者的心理需求，注重保護(hù)患者的隱私，使患者在心理上更容易接受，減少排斥感，便于術(shù)后康復(fù)治療。此外，加強(qiáng)術(shù)后飲食干預(yù)，可以確保排便順暢，避免刺激性食物的疼痛刺激。此外，還進(jìn)行了持續(xù)監(jiān)測(cè)、及時(shí)分析和質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)每月組織1次會(huì)議探討并解決標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)嵤┻^(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，以確保管理的質(zhì)量，從而有效減輕患者的疼痛結(jié)果并提高他們的滿意度。

本研究也存在一些不足，由于研究樣本相對(duì)較小，并且肛周膿腫患者的更替速度很快，因此結(jié)果可能存在偏差。需要擴(kuò)大樣本量并持續(xù)監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步驗(yàn)證和改進(jìn)該方案。同時(shí)，本研究未分析肛周膿腫類型對(duì)術(shù)后疼痛的影響。在未來(lái)的工作中，將繼續(xù)為術(shù)后肛周膿腫患者探索合適的疼痛評(píng)估方法和多維評(píng)估工具，進(jìn)一步完善疼痛管理方案，大大提高疼痛護(hù)理的效果。

綜上所述，SOP可以作為一種有效的疼痛控制工具，它不僅可以改善患者的疼痛感知程度，減輕疼痛對(duì)身體或日常生活的影響，還可以加快傷口恢復(fù)，減少住院時(shí)間，可以減少患者住院成本，且明顯減少副反應(yīng)，提高患者的滿意度，可用于肛周膿腫患者的術(shù)后疼痛管理。