加速康復外科理念對OSAHS患者圍手術期護理效果的影響

劉禮英 郭巧玲 洪志聰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于上呼吸道單個或多個平面阻塞，而引起患者睡眠期間頻繁發生呼吸暫停或低通氣（呼吸氣流低于正常50%），從而導致睡眠呼吸障礙和睡眠呼吸結構紊亂的一種疾病[1]。針對扁桃體肥大或軟腭塌陷，導致咽腔狹窄的患者，懸雍垂腭咽成型術可擴大口咽平面氣道空間，舌根等離子消融術可明顯減輕舌根肥厚，從而改善患者呼吸狀態，改善睡眠結構，減輕臨床癥狀，已成為耳鼻咽喉頭頸外科治療OSAHS的主要手術之一。但該手術創傷較大，術后疼痛較劇、咽部異物感、咽部出血甚至呼吸困難等并發癥發生率較高，以及較長的術后住院時間，加上患者缺乏該疾病和手術相關知識，容易產生術前的焦慮和術后應激反應，給圍手術期護理帶來很大的挑戰[2]。加速康復外科（enhance recovery after surgery，ERAS）指在圍手術期采取經循證醫學證實的優化措施，識別和處理潛在風險，最大限度地減輕手術事件對患者心理和生理的應激，達到快速康復的目的[3]。ERAS理念最初被應用于普外科醫療工作中，并逐漸在甲乳外科、婦產科等領域受到重視。實踐證明ERAS在圍手術期的應用可有效減少并發癥，在降低患者時間成本、經濟成本、提高滿意度等方面有良好作用[4]。目前，國內外針對懸雍垂腭咽成型術患者圍手術期實施ERAS護理的研究較少，本研究通過比較ERAS護理和傳統圍手術期護理對術后并發癥、術后咽部疼痛、術后住院時間的影響，為制定合理的圍手術期護理計劃提供參考，以提高護理滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取廈門大學附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科2022年1—9月收治的78例成人OSAHS患者，均進行雙側扁桃體切除術以及懸雍垂腭咽成形術，部分伴有舌根肥厚的患者同時行舌根等離子射頻消融術。根據圍手術期處理方式的不同分為對照組和ERAS組，每組均39例。對照組男26例，女13例，年齡23～57歲，平均（39.25±1.57）歲。觀察組男24例，女15例，年齡22～59歲，平均（39.19±1.52）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并獲得所有患者同意，簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》診斷標準[5]。（2）自愿參加本研究。（3）年齡18～60歲。排除標準：（1）拒絕參加本研究及中途退出研究者。（2）嚴重基礎疾病，包括心、肺功能不全、肝腎功能異常者。（3）有嚴重精神心理障礙者。（4）隨訪失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式

所有患者均完善術前相關檢查，排除手術禁忌，于全麻下使用低溫等離子射頻消融方法行雙側扁桃體切除及懸雍垂腭咽成形術，對于舌根肥厚患者同時行舌根等離子射頻消融術。兩組手術方式沒有明顯差別。

1.2.2 圍手術期處理

對照組患者采用常規圍手術期護理，包括：（1）給予患者專業宣教和心理指導，緩解焦慮和恐懼情緒。（2）術前禁食水8 h。（3）術后遵醫囑給予布洛芬膠囊（長春海外制藥集團有限公司，國藥準字H20066622，規格：0.3 g）鎮痛治療，1片/（次·d），必要時可追加。（4）術后6 h進食水及下床活動。（5）術后遵醫囑給予激素抗炎消腫治療。（6）術后遵醫囑給予布地奈德混懸液（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140475，規格：2 mL：1 mg）霧化治療，2次/d。

結合國內外文獻以及指南與本院實際情況和可操作性，本研究ERAS組圍手術期護理采用基于ERAS理念的護理[6]。其措施包括：（1）給予患者專業宣教和心理指導，緩解焦慮和恐懼情緒。（2）術前2 h飲用清水或碳水化合物飲品250～400 mL。（3）手術期間注意控制體溫，包括術前術中及術后，室溫控制在24℃。（4）術前遵醫囑給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 mL：50 mg）50 mg靜推預防性止痛，術中手術醫生給予局部注射長效麻藥羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140766，規格：20 mg：10 mL）浸潤麻醉，術后遵醫囑給予帕瑞昔布鈉[法瑪西亞普強（中國）有限公司，國藥準字J20130043，規格：20 mg]進行鎮痛。（5）術后提前進食水，2 h少量多次正常進水，總量＜200 mL，4 h進溫涼軟食并指導患者下床活動。（6）術后遵醫囑給予激素抗炎消腫治療。（7）術后遵醫囑給予布地奈德混懸液霧化治療，2次/d。

1.3 觀察指標

術后并發癥發生率：住院期間進行觀察及術后1個月進行門診隨訪，部分患者采用主動電話聯系隨訪的方式，統計術后惡心嘔吐、咽部出血、呼吸困難、傷口感染等并發癥的發生情況。

咽部疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），在患者術后12 h，第2、3、5天進行咽部疼痛評分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，可耐受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，尚能忍受，但影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍，需藥物干預[7]。部分患者術后5 d內已出院，通過電話聯系進行隨訪。

術后住院時間：患者無須靜脈輸液治療，無惡心嘔吐、咽部出血、呼吸困難、傷口感染等并發癥，咽部疼痛為輕度疼痛或無痛視為達到出院標準，予安排出院，對兩組住院時間進行統計。

護理滿意度：從護理態度、護理技能及護理效果3個大方面設計問卷，在患者出院前由患者打分，最高100分，90～100分為非常滿意；60～89分為滿意；＜60分為不滿意。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥發生率均很低，對照組中有2例出現術后惡心嘔吐，經積極對癥處理后好轉，ERAS組中有1例出現術后惡心嘔吐，1例術后1周出現傷口感染，經門診口服抗生素及漱口處理后感染控制。兩組中均未出現咽部出血等呼吸困難等情況。

2.2 兩組術后咽部VAS評分及術后住院時間比較

術后12 h，第2、3、5天ERAS組咽部VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。ERAS組術后出院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 ERAS 組與對照組術后咽部VAS評分及術后住院時間比較（）

表1 ERAS 組與對照組術后咽部VAS評分及術后住院時間比較（）

組別術后咽部VAS評分（分）術后住院時間（d）術后12 h術后第2天術后第3天術后第5天對照組（n＝39）5.744±1.8884.000±1.7472.487±1.6521.333±0.9552.667±1.034 ERAS組（n＝39）3.949±1.5031.974±1.0131.308±0.9500.872±0.7321.667±0.737 t值4.2997.0323.9862.6884.889 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.011＜0.001

2.3 兩組護理滿意度比較

ERAS組患者護理滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ERAS 組與對照組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

OSAHS可導致患者夜間反復打鼾憋醒、白天精神差、注意力不集中，甚至嗜睡，長期的睡眠結構紊亂以及低血氧狀態，引起機體氧化應激反應、凝血功能異常以及內皮功能的障礙等，進一步引起多系統多器官的損害，包括高血壓及冠心病等[8]。上呼吸道堵塞是引起OSAHS的最主要原因，包括鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟腭塌陷以及舌根肥厚等，主要治療手段包括睡姿調整、減肥、持續氣道正壓通氣以及外科手術。對于保守治療無效或無法耐受持續氣道正壓通氣的患者，外科手術成為治療OSAHS患者的有效手段[9]。根據堵塞平面的不同，手術方式包括鼻內鏡下鼻腔手術、懸雍垂腭咽成型術、舌根消融術以及下頜前移術等。

懸雍垂腭咽成形術的手術并發癥相對比較高，其發生率與OSAHS的嚴重程度明顯相關，包括惡心嘔吐、咽部出血、呼吸困難以及傷口感染等，其中呼吸困難引起低血氧以及咽部出血甚至可能危及患者生命安全，部分患者甚至需氣管切開或再次手術止血處理[10]。由于外科手術的進步，以及等離子等動力系統的應用，懸雍垂腭咽成形術相對安全，但由于手術涉及上呼吸道，可引起嚴重的上氣道梗阻而危及生命，不能不引起重視。術前睡眠監測評估必不可少，對于嚴重的OSAHS患者，尤其是伴有嚴重低血氧的患者，指南建議術前給予一段時間的無創正壓通氣治療，以降低術后意外猝死的發生率[11]。本研究中對照組和ERAS組患者術后并發癥發生率很低，僅偶見惡心嘔吐和傷口感染，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。筆者認為，這與加強術前評估，術前無創正壓通氣治療，術中精細操作，充分止血處理以及術后加強抗炎消腫處理有關。

如何優化懸雍垂腭咽成形術患者圍手術期的護理方案，減輕患者心理生理應激，降低術后并發癥、減輕術后咽部疼痛以及縮短術后住院時間，是提高患者術后舒適度以及護理滿意度的關鍵。廈門大學附屬第一醫院已將扁桃體腺樣體切除手術納入日間手術病種，統一收治日間手術病房管理，將ERAS理念應用于整個圍手術期，術前準備，術中和術后管理形成流程，大大縮短住院時間，減少手術費用，獲得患者家屬的好評。由于腭咽成型術后患者口咽部疼痛較劇，術后住院時間較長，未能達到日間手術標準，既影響床位周轉率，也影響患者護理滿意度。鑒于在扁桃體腺樣體切除手術圍手術期的護理經驗，本研究提出將ERAS應用于OSAHS圍手術期護理過程中，以期縮短術后住院時間，提高護理滿意度。ERAS是以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉科、營養科以及護理等多學科通力協作，優化圍手術期醫療護理流程，從而緩解患者應激反應，減輕手術對患者的影響，最終達到加速康復和縮短住院時間的目的[12]。ERAS理念的核心在于減少手術事件對患者產生的應激反應，包括心理應激以及生理應激。手術事件對患者產生的應激反應可受到許多因素的影響，如擔憂情緒、疼痛、體液穩態改變、睡眠障礙和疲勞等，這些因素可通過優化圍手術期流程，協同多學科，通過微創外科、縮短術前空腹時間、精準補液、加強疼痛管理等一系列貫穿術前、術中、術后整個圍手術期的干預措施，將影響降到最低。

本研究中，基于ERAS理念的護理醫療措施，術前利用模型、掛圖、視頻等多方位給予患者專業宣教和心理指導，緩解焦慮和恐懼情緒，體現醫學人文關懷，降低患者心理應激反應。較長時間的禁食可能會導致患者出現口干、不安、饑餓感等不良體驗，此外還會極大地影響患者的舒適度，而且容易導致身體代謝應激狀態的出現。本研究中，ERAS組患者通過縮短術前術后禁食時間，大大提高患者主觀體驗，同時術后提前下床活動，手術期間注意體溫控制，包括術前、術中及術后，室溫控制在24℃，這些個體化圍手術期處理，力求最大限度降低患者生理應激反應。同時，護理與手術醫生和麻醉醫生緊密合作，采用多模式鎮痛的方式，術前氟比洛芬酯預防性止痛，術中局部注射長效麻藥羅哌卡因浸潤麻醉可有效阻斷中樞神經系統的敏感性，降低手術應激和術后傷口的疼痛，手術后給予傷口局部冷療，同時使用非甾體消炎藥進行鎮痛。通過術前的預防性止痛，以及術中、術后精準鎮痛的多模式鎮痛方式，術后咽部VAS評分顯示這些措施明顯減輕患者術后的疼痛。為了避免嚴重的上氣道梗阻而引起呼吸困難，圍手術期氣道管理十分重要。懸雍垂腭咽成形術后氣道梗阻最主要原因是局部充血水腫、分泌物增多，術后糖皮質激素的應用是減輕機體應激反應最重要的治療措施。本研究術后采用糖皮質激素靜脈應用和霧化吸入相結合的辦法，有效預防及改善咽喉及氣道的炎癥與水腫，術后患者均未見明顯的呼吸困難。通過以上種種措施，最后本研究調查患者對護理滿意度的評價，發現ERAS組患者對護理滿意度明顯優于對照組?？紤]與患者術后疼痛的減輕，住院時間的縮短以及住院費用的降低有關?？梢?，基于ERAS理念護理組術后口咽部VAS評分明顯降低，術后住院時間明顯縮短，雖然尚未達到日間手術標準，但患者護理滿意度明顯提高，本研究的研究結果與國內學者的研究結論一致[13-15]。此文的研究結果將為中華醫學會外科學分會制定加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南提供了借鑒內容。ERAS理念在耳鼻咽喉科應用的越來越廣泛，如何建立健全可行的耳鼻咽喉科ERAS醫療護理流程，是推廣ERAS理念的重要一步[16]。本研究將在臨床實踐中優化ERAS方案，通過更加科學的臨床研究設計，更好地為耳鼻咽喉頭頸外科患者服務。

綜上所述，基于ERAS理念護理可明顯改善OSAHS患者術后咽部疼痛以及術后住院時間，明顯提高護理滿意度，值得在臨床推廣。