基于循證護理構建MDT網格化導管管理模式降低導尿管感染發生率的研究

王夫俠 楊敏 昝金玲 劉敏 周貝貝 于秀榮

國家護理質量控制中心將導尿管相關感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）防控納入全國護理敏感質量指標和國家質量安全改進目標中。國外CAUTI發生率為3.1‰~7.4‰，國內CAUTI平均發生率為5.38‰，占醫院感染67%[1]。棗莊市立醫院信息化院內感染監控系統統計CAUTI發生率為2.68‰，一直處于山東省中位數以上。《關于推動公立醫院高質量發展的意見》的發布及《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》的開展，對醫院的各項質量管理尤其是感染管理提出了更高的標準、更新的要求[2-4]。傳統感染管理方式不能滿足醫院三級甲等醫院及高質量發展的需求，影響感染管理的質量。現今CAUTI的防控與診療方案亦需要多學科的專業人員共同參與才能達到有效的防控[3]。鑒于此，護理部將改善留置導尿管相關感染防控管理質量作為2022年下半年護理質量改善重點項目。本研究在依據國家感染預防與控制規范要求的基層上，并借鑒最新的國內、國外感染控制新理念，建立基于循證護理構建多學科協作（multi-disciplinary treatment，MDT）網格化導管管理模式，取得了一定的效果[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1—12月棗莊市立醫院收治的973例留置導尿管的患者，以2022年7月實施MDT網格化導管管理模式的時間點為界分成兩組。以2022年1—6月未實施MDT網格化導管管理模式前的感染管理模式作為對照組，以2022年7—12月開始實MDT網格化導管管理模式作為觀察組。對照組484例患者，觀察組492例患者。納入標準：（1）留置導尿管時間＞3 d。（2）留置導尿管時標本培養結果陰性。（3）導尿管留置時無泌尿系統感染患者。排除標準：（1）合并泌尿系統腫瘤或感染患者。（2）先天性免疫功能低下患者。（3）出現嚴重肝腎功能不全患。（4）合并全身感染患者。對照組484例，男324例，女160例，年齡20～91歲，平均（59.34±17.71）歲；觀察組489例，男322例，女167例，年齡24～88歲，平均（58.87±17.96）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組醫護人員均為研究期間科室的醫護人員，在研究期間所有醫生、護士、保潔員均未調換。觀察組350名，對照組352名。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規管理方法，包括護理人員要對置入尿管患者進行相應評估，護理人員要嚴格執行醫囑，執行相關護理規范。

1.2.2 觀察組

2022年7月開始實施基于循證護理構建的MDT網格化導管管理模式。

1.3 案例實施

1.3.1 建立管理組織架構

（1）網格化管理小組。2022年7月，由分管院感工作的副院長擔任組長，成立了由8名職能部門（感染管理科、護理部、門診部、藥學部、檢驗科、醫務部、器械設備科、質量管理辦公室）、35名科室負責人及35名導管聯絡員組成的網格化管理小組，將每個臨床醫技科室作為一個網格，每名職能部門干部負責駐點4～6個網格，35名科室負責人和35名導管聯絡員負責駐點1～2個網格，形成每個網格均有“駐點職能科室+駐點負責人+駐點聯絡員”橫向到邊管理的3人團隊，與原有垂直職能制管理由分管院領導、各職能部門及各臨床科室形成的縱向管理脈絡相結合，構成醫院網格化管理架構。制定《醫院網格化模式組織管理方案》，以網格化管理模式進行全院管道風險管理培訓、考核、質控、統計、宣傳等常規工作。（2）成立MDT團隊。基于Team STEPPS模型的表現、知識和態度三要素以及領導權、有效溝通、互助合作和警覺應變四方面技能構建CTUTI預防的MDT團隊。包括門診部、護理部、醫務部、感染管理科、質量管理辦公室、臨床科室的護士長、導管專員、感控醫生感控護士、藥學部、檢驗科。成員有醫院感染管理科科員、護士長、檢驗科微生物室技師、藥學部臨床藥師、病區感控醫生、感控護士、導管護理專員。

1.3.2 完善職責、制度及流程，并開展培訓

醫院制訂了“MDT”網格化管理的制度和目標與考核機制，明確MDT團隊的職責。并對網格化管理小組及目標管理“MDT”團隊開展相關制度與流程的培訓。

1.3.3 進行循證護理

以中文關鍵詞“留置導尿、感染、護理”，英文關鍵詞“indwelling、urinary catheter、infection、urethral tract infection、nursing”檢索導尿管相關尿路感染領域證據總結、臨床實踐指南、系統評價等循證資源。檢索時限為建庫至2021年5月5日。共獲取證據11篇，包括臨床實踐指南2篇，證據總結7篇，指南綜述2篇。最終共納入有效證據5篇。內容包括以下4個方面：（1）拔除短期留置導尿管的最佳證據。（2）臨床需要導尿管留置和拔除的最佳證據。（3）正確留取尿標本最佳證據。（4）短期留置尿管規范維護的最佳證據。

1.3.4 工作開展

（1）深入臨床開展工作。借助QCC手法，對尿管管理現狀基線調查，對現有留置導尿管相關感染預防控制流程流程和措施實施情況進行梳理。從“人、機、料、法、環、測”6大方面進行，對CAUTI發生率高的原因進行探討，根據80/20和三現原則進行真因驗證，確定真因，針對真因制定對策。（2）小組成員對所擬定對策進行臨床預實驗。通過小組討論、醫護溝通、傾聽醫護人員以及患者感受等方式確認其有效性和可行性，展開網格化培訓。

1.3.5 完善評估體系，規范各項護理流程

建立完善的集束化CAUTI管理措施和流程，形成長效機制。（1）依據循證標準，設計《留置尿管必要性評估和檢測表》。每天評估留置必要性，醫護共同評估，縮短患者留置尿管時間，降低感染風險。（2）制訂《住院患者發生尿管感染風險評估》表。在重癥監護系統和移動護理工作站，設計CAUTI風險評分系統，對留置尿管的患者進行CAUTI風險評估，早期識別和提前干預，從而預防CAUTI。（3）設置提醒。在移動護理工作站電子信息提醒系統提醒；床頭牌和尿袋上設置“請評估尿管能拔嗎”？提醒及時拔管。（4）針對尿液標本留取不規范的問題，制訂尿液標本留取流程及視頻。（5）規范會陰擦洗順序，分泌物多時采取擦洗和沖洗相結合的方法。（6）導尿管護理口袋卡。提醒醫護人員在日常護理要留意導尿管的使用是否合理。（7）標準化維護流程。編寫《導尿管相關尿路感染預防和控制臨床手冊》《導尿管相關尿路感染集束化預防措施》。（8）創新尿管管理方法，更新外固定方法。查閱文獻及相關指南，基于循證，制作《住院留置尿管患者導尿管固定操作流程》，拍攝尿管固定視頻。（9）改進拔尿管流程，修訂導尿管患者拔管后評估流程圖。（10）改進尿管材質，把乳膠尿管更換為硅膠尿管。

1.3.6 落實績效，監督管理

（1）以科室為單位建立多學科團隊，共同參與CATUI的防控工作，查閱文獻，設計導尿管相關尿路感染集束化護理核查表。（2）設計制作導管管理手冊，人手一本，方便隨時學習，做到統一管理。（3）建立多環節實時監測機制。（4）關注日常護理質量控制。（5）引入月度專項津貼、職稱聘任優先等激勵機制，實施績效考核獎懲。真正發揮感染管理監控人員在醫院感染管理中的作用。（6）制訂《導尿管相關尿路感染醫院感染管理質量考核標準》，不定期考核。

1.3.7 定期總結反饋

每周五定期召開網格化管理聯席例會進行總結反饋，每月進行匯總及梳理，重點問題在醫院的每月質量講評會上反饋。

1.4 觀察指標

（1）醫護人員對CATUI知識掌握情況，通過閉卷考試和現場提問的方式進行考核。（2）留置尿管患者規范管理的執行情況。包括每日評估執行率、尿管固定正確率、集尿袋管理正確率、會陰擦洗正確率、尿標本留取正確率。安排專人進行質控、監督、統計匯總數據留。（3）導尿管使用率、平均留置天數和CAUTI發生率。CAUTI發生率＝發生感染例次數/留置尿管總天數×1 000%。從杏林系統提取數據進行統計分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫護人員對CATUI理論知識知識掌握情況比較

觀察組醫護人員理論考核成績高于對照組醫護人員，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組醫護人員對CATUI理論知識知識掌握情況比較（分， ）

表1 兩組醫護人員對CATUI理論知識知識掌握情況比較（分， ）

組別醫護人員人數理論考核成績觀察組35098.31±2.12對照組35289.35±1.18 t值-3.790 P值-＜0.01

2.2 兩組患者留置導尿管規范管理的執行情況比較

觀察組每日評估執行率、尿管固定正確率、集尿袋管理正確率、會陰擦洗正確率、尿標本留取正確率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者留置導尿管規范管理的執行情況比較[例（%）]

2.3 兩組導尿管使用率和CAUTI發生率比較

觀察組導尿管使用率和CAUTI發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組導尿管使用率和CAUTI發生率比較

2.4 兩組患者留置尿管總天數及平均留置天數比較

觀察者留置尿管總天數及平均留置天數短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者留置尿管總天數及平均留置天數比較

3 討論

目前傳統的醫院感染管理體系存在著管理系統人員不足、缺乏經驗、執行效率低等問題[7-8]。網格化管理模式充分利用單元間的協調機制，實現信息交流和資源共享，并及時發現問題、及時進行反饋，最終提高管理效率的現代化管理方法[9-14]。以循證醫學為依據的MDT網格化導尿管相關感染管控模式，可將感染控制監測及處置關口前移，能及時準確地發現臨床感染控制存在的問題，提高醫院感染管理質量。

3.1 基于網格化的醫院感染管理提高了醫護人員醫院感染相關知識水平和執行力

由表1可知，實施基于循證護理構建的MDT網格化導管管理模式，能明細提高護人員對CATUI相關知識的掌握水平。“一網多格、一格多員”的無縫隙全覆蓋管理模式，通過采取多樣化的全員、全過程的培訓形式，從而提高各科室醫務人員醫院感染管理知識的知曉率。本模式及時強化監督和反饋醫護人員感染防控措施落實的情況，促使醫護人員感染防控措施落實率呈上升趨勢。

3.2 提高管理效率和質量

由表2可知，實施基于循證護理構建的MDT網格化導管管理模式，能明顯提高留置導尿管規范管理的執行率，提高管理效率。導管的網格化管理模式構建避免管理上單項、分散的弊端，從而提高管道風險管理效率。護士在患者入科和醫生開具醫囑開始，通過多種方式的機制提醒醫生及時進行評估置管指征、拔管指征的正確評估，全程進行督導，提高措施落實及結果反饋的主動性。

3.3 改善管道管理質量

小組成員采用PDCA方法，創新性地制訂改進措施，及時發現并解決護理問題，提高了醫護在CAUTI防控措施的依從性。通過創新改進拔尿管流程，做到拔尿管流程標準化，降低尿道損傷發生率。通過規范會陰擦洗順序，降低感染發生機會。由表3可知，實施基于循證護理構建的MDT網格化導管管理模式，能明細降低導尿管使用率和CAUTI發生率。

3.4 信息化提醒機制，縮短導尿管留置時間，從而降低感染發生機會

本研究顯示，實施基于循證護理構建的MDT網格化導管管理模式，能明細縮短留置尿管總天數及平均留置天數。根據留置導尿管的適應證制訂出拔除尿管的指征評估表，并在醫護工作系統設置自動提醒，為醫生護士評估留置尿管必要性提供依據，可操作性強，不僅提高醫護評估的依從性，而且又符合快速康復理念。

綜上所述，基于循證醫學構建MDT網格化導管管理模式，能有效提高CAUTI集束化護理措施落實率，縮短留置尿管的時間、降低CAUTI的發生率。把防控CAUTI措施在全院推行、做到同質化管控。