某綜合醫院重癥監護室疥瘡感染疑似暴發調查及防控

徐凌艷 李雪 田慧鑫

疥瘡是由疥螨在人體皮膚表皮層內寄生引起的接觸性皮膚傳染病，主要通過皮膚與皮膚的直接接觸傳播，另外也可通過患者使用過的衣服、毛巾、被褥等物品間接傳染。疥瘡具有很強的傳染性，人群普遍易感，包括各年齡段及社會階層，學校、軍隊、醫院和療養院等人群聚集地常呈暴發流行[1-4]。皮疹和瘙癢為其主要臨床表現，由于蟲體在夜間活動頻繁，故瘙癢在夜間加重，擾亂患者睡眠，嚴重影響人們的工作與生活質量，并帶來相應的經濟負擔[5-6]。由于疥瘡很容易與常見的尋常癢疹、皮膚瘙癢癥、丘疹性蕁麻疹等皮膚疾病混淆，并且直接鏡檢靈敏度低，從而增加臨床診療的難度，很容易被誤診或延遲診斷，從而延誤治療[7]。因此，臨床醫生和醫院感染管理專職人員應該更加關注并重視疾病的鑒別，及早采取有效干預措施。但現代疥瘡流行的原因尚不清楚。關于醫院尤其涉及重癥患者的疥瘡感染暴發流行控制的詳細指南幾乎沒有[8]。分析疥瘡發病的相關因素，對疥瘡的預防、診斷及治療都具有非常重要的意義。2021年3—4月重癥監護室住院患者中陸續出現4例全身散在皮疹，皮疹多明顯分布在背部、前臂、臀部，經多學科會診后疑似疥瘡感染。醫院感染管理科經初步核實情況，并迅速啟動醫院感染暴發應急預案，組織開展現場流行病學調查以及有關標本采集，同時積極采取一系列干預措施，及早控制傳染源，切斷傳播途徑，及時有效地控制感染病例的蔓延，為臨床高齡重癥患者的感染救治提供了理論和臨床依據。本研究擬通過綜合分析重癥監護室疥瘡感染疑似暴發的流行特點，探討引起醫院重癥監護室疥瘡感染暴發流行的危險因素及有效的防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年3—4月某綜合醫院重癥監護室中陸續出現4例全身散在皮疹患者，經口服及外用藥物效果不明顯，且均為男性患者，年齡50～90歲，平均（75.50±18.69）歲。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因長期住院治療，1例患者為自發性腦出血、肺部感染、背部皮疹入住重癥監護室5 d。4例患者在同一病室，均為臥床、氣管切開狀態，并實施了呼吸機、導尿管等侵入性操作。患者基本信息見表1。

1.2 醫院感染病例判定情況

根據醫院感染診斷標準對以上4例在院患者感染發生情況進行判定：患者1為院外帶入皮疹，皮膚鏡可為疥瘡診斷和療效評估提供線索，對患者1行皮膚鏡檢測，初步判定其是否為疥瘡社區感染[9]。患者2、3均在患者1住院后出現皮膚皮疹，對患者2、3行皮膚鏡檢測，判定其是否為醫院獲得性皮膚感染；患者4住院3個月后出現右上肢皮疹，皮疹不明顯，對患者行皮膚鏡檢測，進一步進行判定和排查，并將結果上報醫院感染管理科。

1.3 識別醫院感染暴發

聽取重癥監護室責任人匯報、調閱病例、現場訪談及床旁查看等方式展開調查。根據《醫院感染暴發控制指南》2016版[10]，疑似醫院感染暴發是指在醫療機構或其相關科室的患者中，短時間內出現3例以上具有相似臨床癥候群，懷疑有共同感染源的感染病例現象，或者出現3例以上懷疑具有共同感染源或具有共同感染途徑的感染病例現象。核實已報告的疥瘡醫院感染病例臨床診斷，排除非感染或診斷錯誤導致的假暴發報告。

1.4 院內報告及應急處置

醫院感染管理科針對以上情況立即匯報分管院領導，組織醫務科、護理部、重癥監護室、皮膚科、臨床藥學室、后勤保障科等多部門聯席會議，成立調查小組，多學科會診討論，并開展現場流行病學調查、指導責任科室采取有效的消毒隔離措施，控制傳染源、切斷傳播途徑，對患者積極實施救治，密切觀察有無新患者發生，同時分析討論疑似感染暴發的原因，制訂切實有效的整改措施并落實。

1.5 流行病學調查

對所有可疑感染者和密切接觸者包括患者、家屬及醫護人員、保潔員等共40名進行全面訪談篩查，調查密切接觸者與患者的接觸時間、是否出現皮疹、出現皮疹的時間、部位，是否治療，以此評估、記錄發病和治療情況，對以上人員中出現皮膚皮疹部位進行皮膚鏡檢查。

2 結果

2.1 流行病學特征

2.1.1 時間分布

回顧4例全身散在皮疹患者發生時間，患者1于2021年3月17日入院，并發背部散在皮疹，入院第2天經皮膚科會診后按照濕疹進行治療，間斷性緩解，效果不佳，之后雙下肢和臀部出現明顯新皮疹。隨后同病室患者2、患者3均在住院2個月余后即3月25日、3月31日出現指縫、前臂、臀部皮膚皮疹，經皮膚科會診后考慮慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療效果不佳。患者4住院3個月后即4月15日出現右上肢少量皮疹，經皮膚科會診后考慮慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療后，皮疹間斷性好轉。見圖1。

圖1 4例患者皮疹及皮膚鏡檢時間序列分布圖

2.1.2 空間分布

重癥監護室開放床位28張，其中24～28床為5人間，患者1在3月17日入住重癥監護室28床，其他患者2、患者3、患者4均系1月份入住在27床、25床、24床，為同一病室，4例患者均未執行單間隔離。床位分布見圖2。

圖2 4例患者床位分布圖

2.1.3 人群分布

4例患者均為男性，年齡分布為50～90歲，平均（75.50±18.69）歲。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因長期住院治療，1例為自發性腦出血、肺部感染、背部皮疹入住重癥監護室5 d，4例患者在同一病室，均為臥床、氣管切開狀態，并進行了呼吸機、導尿管等侵入性操作。4例患者的主管醫生及責任護士共計6名，其中病例1與病例2為統一主管醫生及責任護士，其他2例患者互不交叉。

2.2 皮膚鏡檢測結果

2021年4月16—20日，對重癥監護室內所有工作人員進行全面訪談篩查，篩出可疑暴露者、密切接觸者包括醫生、護士、保潔員共40名，調查與疑似疥瘡患者的接觸時間、是否出現皮疹、出現皮疹的時間、部位等。醫院感染管理科協同重癥監護室醫生及皮膚科醫生對疑似患者及可疑暴露者、密切接觸者進行排查，排除31名（無皮疹），對不能排除的9名人員于皮膚皮疹處進行皮膚鏡檢測。結果顯示重癥監護室內4例疑似疥瘡患者中其中病例1、病例2、病例3檢查結果陽性（有皮疹且皮膚鏡檢測發現隧道），確診為疥瘡感染。病例4皮膚鏡檢測未發現隧道，隔日再次在患者皮疹部位重復進行皮膚鏡檢測，仍未發現隧道，初步排除疥瘡感染。其他人員皮膚鏡檢測未發現異常。

2.3 控制措施及效果

加強重癥監護室管理，根據現有患者病情好轉情況，及時轉出監護室，立即進行隔離與分組：對明確診斷的患者及疑似患者實施單間隔離，病房門口張貼“接觸隔離”標識，實施固定醫護專人診療及護理，做好探視家屬宣教工作，短期內減少探視，杜絕交叉感染。加強患者被服及所用物品的清潔消毒工作：針對患者使用后的被褥、病員服、房間的窗簾、圍簾等物品使用后用水溶性醫用織物處置袋封扎，送洗衣房后置于單獨房間暴曬24 h后高溫洗滌，最后經消毒供應室高壓滅菌后循環使用。強化環境清潔消毒工作：對患者所處周圍環境如地面、物體表面等用稀釋的硫磺水進行擦拭，規范s法或八面法擦拭，每日至少2次，并對調整床位的床單元進行徹底消毒，后勤保障科負責協調調整保潔人員協助重癥監護室內的消毒工作，對病區環境進行硫磺粉熏蒸消毒，連續觀察3個月。重復使用的醫療物品如袖帶、抗栓泵腿套等單獨使用及患者使用的臉盆、毛巾等生活用品用后均煮沸消毒；對于醫護人員穿戴的工作服，嚴格每班次更換或遇污染隨時更換，洗衣房高溫洗滌，接觸患者加穿一次性隔離衣、帽子、手套、規范佩戴口罩等，最大限度防止交叉感染。加強對外來人員管理，接觸此類患者一律穿一次性隔離衣，戴一次性套袖和手套等。醫院感染管理專職人員協助科室消毒隔離工作的具體落實，查找問題并及時協助整改；臨床科室積極救治感染患者，及早消除感染源。根據皮膚科醫生會診意見對感染患者給予相應藥物治療，治療原則為殺蟲、止癢、處理并發癥。對確診患者以外用藥為主，給予皮膚清潔后全身涂抹10%硫黃軟膏，尤其皮膚皺褶處、頭皮等處，不留死角，每日1～2次，連續3～4 d為1個療程，間隔1周后進行第2個療程，維持用藥至體內蟲卵死亡。治療第2周，疥瘡感染患者皮疹明顯消退，3周后基本治愈。經過3個月的觀察，截至7月31日病區內無新發病例發生，感染情況得到有效控制。

3 討論

疥瘡是一種古老和世界性流行的皮膚病，多年來社區及醫院大規模疥瘡流行較為少見。但是伴隨著社會老齡化，人口流動加速，氣候變化及免疫學異常，在老年人聚集的敬老院或醫院老年病科，疥瘡引起的醫院感染暴發時有發生，因此必須關注并加強疥瘡感染的預防及控制[11-12]。疥瘡的發生在世界各地的長期護理機構中最為常見，由于其高度傳染性，成為醫院中老年人或免疫功能受損患者的重要發病源。此外，長期住院、病房關閉、大量頻繁和密集的患者治療，洗衣和環境消毒程序不嚴格也是疥瘡感染的相關因素[13]。本次調查發現，自2021年3月17日—4月15日，重癥監護病室共發生4例臨床癥狀相似的皮膚感染病例，綜合發病時間、發生區域、皮膚鏡檢結果，考慮為疑似醫院感染暴發。4例病例經專家組成員會診后給出診療意見。根據流行病學調查及皮膚鏡檢測結果進行分析，患者1入院時并發背部散在皮疹，入院第2天經皮膚科會診后按照濕疹進行治療，間斷性緩解，效果不佳，之后雙下肢和臀部出現明顯新皮疹，直到4月17日對皮疹處進行皮膚鏡檢確診，初步判定為社區感染。同病室患者2、患者3均在病例1入院后1周和2周出現指縫、前臂、臀部皮膚皮疹，之后經皮膚鏡檢確診，提示為醫院獲得性皮膚感染，并上報醫院感染管理科。后續患者4出現右上肢少量皮疹，經皮膚科會診后重復行皮膚鏡檢進行排查，未發現隧道，考慮該患者為慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療，皮疹好轉，排除疥瘡感染。根據以上調查分析結果，確定此次事件為疥瘡感染病例聚集。

通過流行病學調查分析及皮膚鏡檢查，對本起疥瘡感染病例聚集可能的危險因素進行分析，首先醫務人員對疥瘡認識經驗不足，診療過程中未問診明顯傳染病史，臨床檢驗也缺乏疥蟲檢查經驗，多次誤診為“濕疹”，經皮膚鏡檢測后確診，期間時間較長，各種醫療及護理操作頻繁，導致疥瘡感染在同病室患者間的交叉傳播。其次為該院重癥監護室在3—4月期間住院量增多，存在患者加床安置情況，難以做到專人診療護理，手衛生執行率不高，且存在患者被服周轉困難，更換不及時等情況，因此，更易通過污染的手、被服等清潔消毒不規范環節導致疥螨傳播。第三是重癥監護室住院患者以高齡且長期臥床患者居多，均實施侵入性操作治療，免疫功能低下，且皮膚干燥，對疥螨及其代謝產物反應降低，早期皮損少見而使臨床表現不典型，檢測常呈現陰性，而且正直春季為疥瘡的高發季節，且重癥監護室室溫也有利于疥螨存活。第四是洗衣房工人對被服等醫用織物洗滌消毒程序不規范，設施老化，高溫洗滌難以保障。

疥瘡不屬于重癥疾病，但可導致繼發性細菌感染，使患者病情加重，并易造成工作人員心理恐慌，容易影響科室的正常工作[14]。因此，強化傳染病防控意識，早期發現、早期識別、早期上報是關鍵。若起病初始時未予以注意防護，所引發的問題，后續防控能否徹底解決，也是一種不確定的問題，因此應積極制訂感染控制預防措施[15]。多學科合作，多部門聯合，協助科室對重點環節醫院感染預防與控制措施進行改進，可以有效防控醫院感染暴發。具體措施為：（1）控制感染源，隔離與清潔消毒。合理安置患者，嚴格實施單間隔離，嚴格問詢有無皮膚傳染性疾病史，充分考慮患者可能存在的感染風險，及時給出全面、正確的臨床診斷。限制探視，必須探視患者時，穿隔離衣、戴手套。嚴格清潔消毒工作，嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》[16]要求，加強病區清潔消毒：物表（包括相關醫療器械、設備等）、地表、空氣消毒措施落實到位。（2）與患者接觸最多的醫護、保潔人員感染疥瘡的風險最高，應嚴格執行標準預防。醫務人員日常診療防控措施，嚴格執行標準預防+接觸隔離措施。提高醫務人員標準預防意識，是降低醫院感染的重要因素。嚴格采取接觸隔離、集中查房、護理，設專人或將所有診療、操作放到最后，盡量減少與患者接觸機會，與患者密切接觸時，戴手套、穿隔離衣，接觸患者前后應用肥皂或硫磺皂徹底進行手衛生。增加醫務人員工作服規范清洗、每班次消毒，加強職業防護。（3）加強探視家屬管理。探視家屬由于缺乏有效的衛生防護意識，不能及時說明自身存在皮膚傳染病，導致在探視期間，通過接觸患者及床邊物品，可在直接或間接接觸中引發感染。（4）環境物品清潔消毒處理。患者物品專人專用，優先使用一次性物品，用后雙層醫療廢物袋鵝頸結式封扎并按照傳染性醫療廢物焚燒處理；重復使用物品經徹底殺蟲處理后，再清潔、消毒方可用于下一患者。患者床單、床罩、枕套等更換后，進行規范消毒處理（確保換下的被服、織物能夠采用溫度100℃煮沸或高壓蒸汽滅菌法處理；污染嚴重時，以雙層醫療廢物袋鵝頸結式封扎并注明“感染性”廢物進行焚燒處理）；患者衣物煮沸消毒30 min，或焚燒處理。保潔物品專用并單獨放置，用后用1 000 mg/L含氯消毒液清潔消毒處理，并進行煮沸消毒或殺蟲處理。對保潔員進行職業安全防護教育，拖布抹布等物品專用。（5）心理疏導。根據患者病情，有針對性地對疥瘡感染人員進行疥瘡知識宣教，使其了解疥瘡的臨床表現、傳播途徑、治療和防控措施，消除其焦慮、恐慌心理。（6）對醫護人員開展疥瘡相關知識培訓。對于有基礎疾病、高齡、免疫力低下的患者診斷為濕疹、皮炎類疾病時，應提高警惕，加強認識，早期明確診斷，以減少誤診，科學規范治療，這對于有效控制疥瘡和防止疾病傳播至關重要。行疥瘡知識宣教，消毒防護指導，增強日常工作中的個人防護。（7）升級改造原洗衣房為醫用織物周轉庫房，選擇第三方醫用織物洗滌公司確保清洗消毒質量。在應對疥瘡感染過程中，各部門之間的全面配合是基礎保障。此次院內疥瘡感染確認后，科室感染防控小組、醫院感染管理科、檢驗科、臨床護理以及以織物洗滌為中心的洗衣房等部門通過協同合作，采取綜合性防控措施，采用分區隔離管理方法對患者進行治療和管理，從而有效遏制疥瘡的院內傳播，對預防及控制疥瘡的感染有積極意義。

綜上所述，醫院感染暴發作為醫院風險與危機的一種表現形式，是醫院運營過程中不可回避的問題。但是一旦發生，不僅給患者造成危害、增加醫院的醫療和調查處置成本，還會對醫院的社會聲譽造成影響，堪稱醫院的一場“災難”。建立有效的醫院感染監測預警機制，制訂醫院感染暴發報告流程及處置預案，能及時發現暴發趨勢。不同學科的醫護工作人員在日常工作中應注重多方位知識學習，提高傳染性疾病醫院感染暴發識別能力，及早采取干預措施，控制感染擴散，對有效預防和控制疥瘡等感染的擴散具有積極的意義，從而保障患者安全，促進醫療安全的持續發展。