197例骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析

田巧姐 張養(yǎng)琳

手術(shù)治療作為骨科最常用的治療手段，被廣泛用于臨床各類型的骨骼關(guān)節(jié)疾病治療過程中，其中Ⅰ類切口手術(shù)占有很大比例。Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用自《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[8]發(fā)布以來，始終作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥檢查重點(diǎn)進(jìn)行督查。活動(dòng)方案明確提出要加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制力度，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。國家以文件的形式明確圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥管理的地位，其重要意義毋庸置疑。預(yù)防患者手術(shù)后的感染與手術(shù)成敗有密切的關(guān)系[1]。手術(shù)全過程中的消毒到位、規(guī)范無菌操作、合格的手術(shù)方式及合理使用抗菌藥物是預(yù)防圍手術(shù)期感染的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物，是手術(shù)團(tuán)隊(duì)對于擬施行手術(shù)的難度、手術(shù)時(shí)長及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估后，對患者進(jìn)行的藥物治療，為最大程度降低手術(shù)切口或手術(shù)部位出現(xiàn)感染而導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥采取的另一項(xiàng)措施。使用抗菌藥物并不能完全規(guī)避術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師需在嚴(yán)格把控指征的前提下用好抗菌藥物。為更加詳細(xì)了解骨科圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的不合理用藥，本研究針對三明市第二醫(yī)院2023年5月骨科各區(qū)出院患者中的施行Ⅰ類切口病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取電子病歷首頁信息可知，三明市第二醫(yī)院2022年開展Ⅰ類切口5 686例，預(yù)防性使用抗菌藥物1 680例，抗菌藥物使用比例為29.54%，使用比例雖符合考核要求，但已接近臨界值。其中骨科各區(qū)手術(shù)共計(jì)2 254例，預(yù)防用藥1 465例，預(yù)防用藥比例為65%，排行首位。根據(jù)PASS合理用藥點(diǎn)評系統(tǒng)報(bào)表，2022年Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率為98.23%，其中無指征使用7例，給藥時(shí)機(jī)不合理5例，療程不合理14例。為進(jìn)一步使三明市第二醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用在合理的基礎(chǔ)上穩(wěn)中有降，現(xiàn)以預(yù)防用藥占比最高的骨科作為切入點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)2023年1—4月骨科三個(gè)病區(qū)的Ⅰ類切口數(shù)據(jù)，合計(jì)手術(shù)例數(shù)742例，其中預(yù)防用藥494例，圍手術(shù)期預(yù)防用藥比例66.58%，相較去年整體使用比例稍有升高。見表1。

表1 2023年1—4月三明市第二醫(yī)院骨科各區(qū)Ⅰ類切口用藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

選擇2023年5月1—31日三明市第二醫(yī)院骨科出院患者，包括骨科一區(qū)、骨科二區(qū)、骨科三區(qū)，在院期間施行Ⅰ類切口手術(shù)的成年患者197例作為分析點(diǎn)評對象，男96例，女101例；年齡19～88歲，其中18～45歲青年患者39例，46～69歲中年患者117例，＞69歲老年患者41例；擇期手術(shù)196例，急診手術(shù)1例；平均住院時(shí)間（12.87±9.00）d；預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間0.5～2 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）三明市第二醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)的成年患者，且患者均可耐受手術(shù)。（2）術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，已被告知可能發(fā)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未成年手術(shù)患者。（2）存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。（3）術(shù)前已合并非手術(shù)部位相關(guān)感染性疾病并使用抗菌藥物進(jìn)行治療性應(yīng)用的病例。（4）轉(zhuǎn)科病例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及PASS合理用藥管理軟件查閱患者病歷資料及圍手術(shù)期用藥情況，對相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（1）一般資料：包括患者的年齡、性別、出入院時(shí)間、主要診斷、基礎(chǔ)疾病及住院時(shí)間等。（2）手術(shù)信息：主要手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)主刀醫(yī)生及切口愈合級別。（3）抗菌藥物使用情況：抗菌藥物使用指征、抗菌藥物選用品種、抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物給藥方案、圍手術(shù)期預(yù)防治療療程及是否合并治療性應(yīng)用等。

1.2.2 圍手術(shù)期合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[8]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[14]（以下稱指導(dǎo)原則）、《四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則（2023版）》[15]等文件及指導(dǎo)原則規(guī)范，以及相關(guān)抗菌藥物說明書，并結(jié)合三明市第二醫(yī)院藥事質(zhì)控管理規(guī)章制度制訂具體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。利用Excel軟件使用統(tǒng)計(jì)分組法對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 各類型骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率

197例手術(shù)患者中，使用抗菌藥物137例，使用比例為69.54%。其中骨內(nèi)固定物術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)例數(shù)多且使用比例最高，全部患者均進(jìn)行預(yù)防用藥，預(yù)防比例100%；副韌帶修補(bǔ)術(shù)及關(guān)節(jié)重建術(shù)各1例，均進(jìn)行預(yù)防，預(yù)防比例100%。排名第2的手術(shù)為關(guān)節(jié)鏡檢查及鏡下操作，預(yù)防比例為87.50%。以上類型手術(shù)合計(jì)的預(yù)防用藥例次為125例，占全部預(yù)防用藥例次的91.24%。見表2。

表2 各類型手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)及比例

2.2 圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇

圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇品種較為集中，共涉及4種抗菌藥物，其中選擇注射用頭孢呋辛鈉針進(jìn)行預(yù)防的病例數(shù)為134例，其中單用注射用頭孢呋辛鈉針130例，聯(lián)合慶大霉素注射液術(shù)中沖洗用藥3例，聯(lián)合萬古霉素骨水泥1例，因β-內(nèi)酰胺類過敏史選擇克林霉素磷酸酯注射液3例。

2.3 圍手術(shù)期不合理使用情況

137例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，合理使用114例，占比83.21%。不合理使用23例，其中無指征預(yù)防用藥11例，占比47.83%；給藥時(shí)機(jī)不合理8例，占比34.78%；藥物品種選擇不合理3例，占比13.04%；給藥方案不合理1例，占比4.35%，未發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥療程過長現(xiàn)象。見表3。

表3 圍手術(shù)期不合理用藥統(tǒng)計(jì)

2.4 手術(shù)切口感染例數(shù)

術(shù)后長囑使用抗菌藥物6例，其中2例為手術(shù)后肺炎，2例無相應(yīng)病程記錄及微生物檢查，2例考慮切口感染。2例考慮手術(shù)切口感染的病例分別使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及注射用頭孢呋辛鈉針治療。用藥前均留取切口分泌物培養(yǎng)，送檢結(jié)果回報(bào)均為陰性，病程分析可排除感染，予停用抗菌藥物。

3 討論

圍手術(shù)期合理的使用抗菌藥物，對預(yù)防手術(shù)切口及手術(shù)相關(guān)部位的感染有一定程度的預(yù)防作用，有指征的合理使用抗菌藥物可很大程度降低手術(shù)后相關(guān)感染的發(fā)生概率，可為患者術(shù)后的順利康復(fù)保駕護(hù)航。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能替代嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)、精細(xì)的無菌操作和手術(shù)技巧，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施[2]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期仍存在諸多不合理現(xiàn)象。

3.1 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用指征

無指征用藥作為本次回顧性分析中出現(xiàn)例數(shù)最多的不合理用藥現(xiàn)象，是三明市第二醫(yī)院骨科Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例居高不下的根本原因，需引起高度關(guān)注。Ⅰ類切口圍手術(shù)期用藥是醫(yī)院藥事質(zhì)控管理重點(diǎn)，已連續(xù)重點(diǎn)關(guān)注多年，從管理初期大范圍的不合理使用逐年改善，現(xiàn)在醫(yī)院的圍手術(shù)期抗菌藥物使用已基本趨向合理[3]。根據(jù)指導(dǎo)原則，是否進(jìn)行Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)根據(jù)是否為高危患者、手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物[4-5]。

內(nèi)固定物植入位于本次調(diào)查預(yù)防用藥高危因素的首位，共計(jì)96例手術(shù)因術(shù)中使用植入物而進(jìn)行預(yù)防性抗菌藥物治療。術(shù)中有假體植入時(shí)，若引入細(xì)菌，尤其是葡萄球菌等可合成生物被膜的致病微生物，植入物與致病微生物黏附緊密，抗菌藥物可被生物被膜阻擋，使之逃過自身免疫系統(tǒng)及抗菌藥物作用[6]。張露等[7]調(diào)查分析顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)占骨科各類型手術(shù)比例達(dá)40.27%，而該類型手術(shù)出現(xiàn)手術(shù)部位感染的發(fā)生率高，為15.78%。因此針對此類骨科手術(shù)進(jìn)行預(yù)防能很大程度降低手術(shù)部位感染的發(fā)生概率，預(yù)防用藥意義大[8]。

骨科可不使用抗菌藥物預(yù)防的手術(shù)有贅生指切除手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查、關(guān)節(jié)探查清除術(shù)、椎體成形術(shù)及內(nèi)固定物取出術(shù)[15]。本次檢查中發(fā)現(xiàn)無指征使用主要涉及的手術(shù)方式為內(nèi)固定物取出術(shù)、椎體成形術(shù)及腫物切除術(shù)，以上3種術(shù)式不建議使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，但仍有個(gè)別醫(yī)師因擔(dān)心存在術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)而預(yù)防性使用抗菌藥物。凌冠[9]報(bào)道顯示，經(jīng)過對醫(yī)院骨折內(nèi)固定物取出術(shù)患者抗菌藥物專項(xiàng)管理后，預(yù)防用藥比例由100%下降到10.68%，卻未引起術(shù)后感染率的上升。提示無高危因素的內(nèi)固定物取出術(shù)圍手術(shù)期不使用抗菌藥物并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，與指導(dǎo)原則的推薦相符。對圍手術(shù)期預(yù)防用藥認(rèn)識不足，是目前醫(yī)院骨科使用比例居高不下的最主要原因。

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)分析

本回顧性分析中出現(xiàn)的另一個(gè)不合理用藥的項(xiàng)目為給藥時(shí)機(jī)不合理，主要不合理情況是手術(shù)超過3 h未追加，共7例，最長的手術(shù)時(shí)間為4 h 16 min，最短3 h 4 min，平均3 h 29 min，明顯超出建議追加的時(shí)間上限。三明市第二醫(yī)院骨科習(xí)慣于選擇注射用頭孢呋辛鈉作為預(yù)防用藥常用品種，作為時(shí)間依賴型抗菌藥物，半衰期短，更需重視術(shù)中及時(shí)追加。另1例給藥時(shí)機(jī)不合理情況為術(shù)前未用術(shù)后用。

根據(jù)指導(dǎo)原則建議，手術(shù)超過3 h或失血＞1 500 mL時(shí)應(yīng)追加一劑，以確保手術(shù)過程中手術(shù)涉及部位能獲得有效的抗菌藥物濃度覆蓋。未根據(jù)抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)給藥，不及時(shí)追加預(yù)防用藥或延長術(shù)后第二劑抗菌藥物給藥時(shí)間，正是Ⅰ類切口術(shù)后發(fā)生感染的重要原因之一[10]。本次回顧性分析因例數(shù)有限，且未出現(xiàn)外科傷口感染，因此對于圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理與外科傷口感染發(fā)生相關(guān)性缺乏參考意義。

3.3 圍手術(shù)期抗菌藥物給藥品種分析

合格的圍手術(shù)期抗菌藥物需具備的條件，安全、經(jīng)濟(jì)、對骨科手術(shù)中可能引起的致病菌高度敏感、皮膚及骨骼關(guān)節(jié)的組織濃度理想、迅速起效且達(dá)到有效抑菌濃度的時(shí)長能覆蓋大多數(shù)骨科手術(shù)時(shí)間[11]。指導(dǎo)原則對各類型手術(shù)常見病原菌及推薦用藥已進(jìn)行具體推薦，為臨床醫(yī)師選藥提供參考，但本次檢查中仍發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)原則明令禁止的局部使用全身用抗菌藥物制劑的現(xiàn)象。調(diào)查涉及的慶大霉素注射液局部使用均為關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)，據(jù)臨床藥師與手術(shù)組醫(yī)師討論得知，術(shù)中醫(yī)師使用慶大霉素注射液針對肌腱進(jìn)行沖洗，為習(xí)慣用法。陳亮等[12]Meta分析提示，現(xiàn)有證據(jù)表明慶大霉素溶液浸泡肌腱能夠降低膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)后感染率，但限于納入文獻(xiàn)的數(shù)量及質(zhì)量，此結(jié)論可能還需更多的高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。可以認(rèn)為目前該方法對預(yù)防感染無確切效果，臨床醫(yī)師的理念需改進(jìn)。何偉[13]研究也顯示，5%濃氯化鈉注射液與慶大霉素針外用均對骨科切口感染患者有一定的治療，但濃氯化鈉組相較慶大組，在臨床療效、護(hù)理操作及切口愈合情況來看均顯示出優(yōu)勢，與指導(dǎo)原則結(jié)論相符[14]。

自2013年專項(xiàng)整治活動(dòng)后，骨科預(yù)防用藥觀念已有很大改進(jìn)，基本選擇一、二代頭孢類抗菌藥物進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防，術(shù)后相關(guān)感染事件發(fā)生率無明顯增加。提示從選擇廣譜抗菌藥物調(diào)整為針對性強(qiáng)的相對窄譜的抗菌藥物，并未增加手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防效果理想。

3.4 抗菌藥物給藥方案分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)1例克林霉素磷酸酯注射液磷酸酯針用法超量，單劑給予0.9 g，根據(jù)四川省常用圍手術(shù)期抗菌藥物半衰期與術(shù)中追加建議，克林霉素磷酸酯注射液單次給藥0.6 g，q12 h，術(shù)中追加時(shí)間為6 h[15]。單次使用0.9 g雖未超過克林霉素磷酸酯注射液治療性應(yīng)用的劑量上限，但有違預(yù)防感染用藥建議。

本次回顧性分析中存在的另一個(gè)給藥方案不合理現(xiàn)象為注射用頭孢呋辛鈉術(shù)后給藥劑量與說明書不符。根據(jù)齊魯藥業(yè)注射用頭孢呋辛鈉說明書，本品術(shù)前0.5～1.5 h靜脈注射本品1.5 g，若手術(shù)時(shí)間過長，則每隔8 h靜脈注射或肌內(nèi)注射0.75 g劑量。本次回顧性分析所調(diào)查的給藥方案中，術(shù)前、術(shù)后均靜脈注射注射用頭孢呋辛鈉針1.5 g/劑，并未參考說明書建議，術(shù)后在規(guī)范時(shí)間點(diǎn)給予0.75 g的注射用頭孢呋辛鈉。根據(jù)美康數(shù)據(jù)庫，分別靜注注射用頭孢呋辛鈉0.75 g和1.5 g后，15 min后的血藥濃度分別約為50 μg/mL和100 μg/mL，并分別維持5.3 h和8 h或更長時(shí)間，半衰期均為80 min。按照說明書建議的給藥方案，手術(shù)涉及部位可在術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)到有效抑菌濃度，且對抗菌藥物單次給藥量進(jìn)行修正，亦可有效降低醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度。

抗菌藥物在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中扮演重要角色，是一把雙刃劍，用好用對抗菌藥物可助力圍手術(shù)期預(yù)防感染[16]。本次回顧性分析結(jié)果提示醫(yī)院骨科圍手術(shù)期用藥仍有許多需改進(jìn)的問題，需高度重視。臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥管理的生力軍，發(fā)現(xiàn)問題不是終點(diǎn)，而恰恰是合理用藥管理的起點(diǎn)。外科醫(yī)生對于專業(yè)內(nèi)的前沿業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)熱情高，對于藥物治療進(jìn)展跟進(jìn)往往不及時(shí)，臨床藥師需發(fā)揮專業(yè)特長，將圍手術(shù)期抗菌藥物使用最新技術(shù)指導(dǎo)帶到臨床科室，與醫(yī)師共同學(xué)習(xí)，以期更新醫(yī)師觀點(diǎn)，共同促進(jìn)臨床用藥趨向合理。