PDCA配合追蹤方法學對病案管理工作效率及編碼準確率的干預研究

黃妍

病案是醫務人員臨床初中的原始記載文件，它的價值在于能多方面提供可靠依據，同樣也是醫院管理和醫院資料檔案的重要管理環節，包括但不僅限于醫護雙方在患者住院期間的各種文字性記錄、影像學記錄，主要以門診病例和住院病例組成。能在產生護患糾紛和醫患糾紛時提供最原始記錄依據，保護雙方的合法權益。追蹤方法結合PDCA循環管理法通過對醫院管理的漏洞、不足進行循環式的追蹤和篩查，來提高病案管理的質量和醫院整體的護理質量。此外，追蹤法和PDCA循環法還可以通過對患者就診過程的系統觀察和了解，對醫院的服務和護理提供進一步的優化[1]。因此，針對實際病案管理中存在的問題，應該強化病案管理工作，重視病案質量，強調和督促醫護人員認真書寫病案，確保其內容的準確與完整，對服務患者以及促進病案管理工作的提升優化有著極大的醫學作用[2]。有研究表明，PDCA法能從多個環節著手，篩選出干擾病案管理的負面因素，并對其形成的原因和條件進行針對性的優化和管理，以循環、查找、計劃、執行為要素，完善病案管理的細節。對此，本研究通過實施PDCA配合追蹤方法學取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立醫院2019年2月—2022年2月的病案資料進行回顧性分析。其中以2019年2—12月實施追蹤方法學管理的病案設為對照組，以2020年1月—2022年2月實施PDCA配合追蹤方法學管理的病案設為觀察組。每組病案90例。其中對照組病例均為手術病例，涵蓋科室為婦科病例13例、心血管外科病例26例、泌尿外科病例24例、胃腸外科病例27例；觀察組病例同樣為手術病例，涵蓋科室為婦科病例11例、心血管外科病例27例、泌尿外科病例26例、胃腸外科病例26例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用追蹤方法學管理干預。具體方法如下。

（1）成立專業的追蹤小組，小組成員涵蓋經驗豐富的病案管理者，管理者牽頭進行總結書寫有關于追蹤方法學的教案，教案要符合醫院實際情況，通過查找文獻和去上級醫院進修來對醫院的參與病例管理的組員進行培訓和考核，考核以責任制的方式進行展示，爭取每個小組能良好地運用追蹤方法學管理。

（2）確定好書寫病案的一線病例書寫人員，對這些人員進行面對面的交流，了解其書寫病案的執行情況，引導其對有關病案管理的完善和優化給出建議和看法。并且對上述人員進行有關病案法律意義的培訓，強調病案是患者在醫院治療后護理過程中有無受到損傷的唯一證據性材料，和醫護雙方以及醫院整體均有明顯關聯。

（3）針對病案管理中出現的具體問題進行追蹤，尋找不足與缺陷，落實各個環節，提出針對性整改意見。如針對護理文書缺陷、書寫不及時、寫不對實的情況對護理人員展開追蹤，糾正其病案書寫缺陷。針對編碼錯誤已經無編碼的情況，需要對編碼人員進行必要的追蹤，減少編碼差錯。

（4）對具體的問題進行系統追蹤，如對病案書寫不規范或個別項目漏項的人員，應追蹤到具體的科室，考察和分析科室有無進行相關培訓，填寫要求是否掌握熟知，明確最終責任部門。

1.2.2 觀察組

實施PDCA配合追蹤方法學管理干預，具體措施如下。

（1）計劃階段，組織追蹤管理小組針對醫院病案進行3～5個月地翻看和查詢，結合日常工作發現的病案問題，對醫院存在的病案管理問題進行一一排序。常見的病案管理問題主要分為兩部分，第一部分病例填寫問題，如病案信息不全、漏填、詞不達意、實際操作和書面記錄不符、病案存在反復修改和涂抹、報告不全、粘貼復制導致報告重復性較高等情況。第二部分則為歸檔問題，病案積壓造成丟失、頁碼不全，病案歸檔錯誤等問題。

（2）實施階段，組建PDCA循環管理小組，組員由病案管理人員組成，所有人員均進行PDCA循環管理系統的培訓，首先加強對文書的書寫管理，其次加強病案及時歸檔的管理。對管理內容要指定相對應的文字化流程，確保有依據可查。

（3）檢查階段，聯合護士長和管理組長對參與培訓和考核人員進行不定時的抽檢和考察，做得好的予以鼓勵，做得不好的需要進行工作性質上的懲罰，以此提供自我管理意識，同時對醫院已經歸檔的病案要做好平素管理，對沒有歸檔的病案則要進行收取、監控質量和登記上架等各個環節的管理，同時重視對編碼人員的培訓，提高業務能力和建立編碼培訓以及互查制度，提高編碼準確率。

（4）處理階段，每月進行1次當月病案管理的總結，通過對過程中暴露出來的各項問題進行記錄和優化，評價相應管理措施是否達到預期目標，以循環落實等方式來自檢，針對沒有解決的問題，將其記錄后帶入第2輪的循環管理模式內進行解決。

1.3 觀察指標

（1）評價兩組的病案的書寫質量，如書寫涂改、漏記、無執行簽名，醫囑和記錄不符，病程記錄有中斷，評估單錯誤，手術記錄有缺失。病案來源則為檢查單、醫囑單，出院記錄單、手術單；總分100分，每項25分，分值越高表明病案質量越佳。

（2）判定兩組病案管理工作效率，評定內容包括病案收集所需時間、病案歸檔所需時間。

（3）記錄兩組編碼準確率，判定標準：針對主要診斷和主要手術，通過通讀出院記錄和手術記錄，明確主要病情和手術方式，然后確定主導詞，在ICD-10和ICD-9-CM-3中查找編碼，然后核對編碼。特別要注意腫瘤的編碼需要編部位碼和形態學編碼，同時記錄ICD編碼修改率。

1.4 統計學方法

將研究所得數據納入SPSS 24.0統計學軟件中進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項病案質量評分比較

觀察組各項病案質量評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項病案質量評分比較（分，）

表1 兩組各項病案質量評分比較（分，）

組別例數檢查單醫囑單出院記錄單手術記錄單觀察組9023.82±2.1522.68±2.7923.75±2.2123.64±2.18對照組9021.55±2.3418.46±2.3621.54±2.4121.54±2.59 t值-6.77710.9566.4125.885 P值-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組病案收集時間和歸檔時間比較

觀察組兩項指標所需時間上均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案收集時間和歸檔時間比較（d，）

表2 兩組病案收集時間和歸檔時間比較（d，）

組別例數病案收集所需時間病案歸檔所需時間觀察組902.36±0.646.25±1.05對照組903.18±0.458.25±1.21 t值-9.94311.843 P值-＜0.05＜0.05

2.3 兩組編碼準確率、修改率比較

觀察組編碼準確率明顯高于對照組，編碼修改率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組編碼準確率、修改率比較[例（%）]

3 討論

病案是患者從醫院門診救治到入院治療再到出院過程中病情進展記錄和護理治療記錄的唯一法律證明。它的存在代表著醫護關系的成立和醫患關系的成立，同樣也是醫療機構對于患者最直觀的醫療資料。不但為醫療診斷提供治療方向，也會后期的護理計劃、出院隨訪、復查診療、計劃性用藥等方面做出最詳細、最準確的醫學方案[3]。而且從某種傳染病的防治意義上來說，部分存在感染性疾病的患者能幫助國家對局部區域的流行病統計和治療提供相關的參考性。同時病案資料還為護生、醫學生提供教學價值。因此病案的管理十分重要，不僅代表著醫院檔案管理水平，更是醫院評級的重要組成，對醫院的發展和評級有著十分重要的意義。為進一步提高病案首頁數據利用率，推動病案首頁數據質量持續改進，有效提高醫療質量、防范醫療風險，應當對病案的管理做出符合醫院實際情況的有效管理[4-5]。

追蹤方法學是一項基于過程管理學的有效方法，主要體現在以患者為中心，以患者的視角去探究醫院管理中存在的問題，其聚焦于醫院的護理方向和管理方向以及治療方向，通過連續性的就診觀察來進行護理和服務的完善。而PDCA法既是一個循環工作法，又是一個提升效率的工作法，可以有效促進工作目標的完成，同時能夠達成增長目標的基礎[6-7]。米海燕等[8]研究顯示，PDCA配合追蹤方法學管理方式在病案管理工作中價值較高，應用效果顯著。其中沙亮[9]研究中也對比了實施PDCA循環和未實施PDCA循環的病案收集資料所需時間以及歸納檔案所需時間，最終結果表示采用PDCA聯合追蹤方法學對病案管理的細節管理質量較高，且同時PDCA循環對病案規定及流程管理質量，病案質量控制管理和病案檢測及核對管理質量均有明顯升高。故各科室將PDCA配合追蹤方法學應用在病案管理工作中，可在提高管理質量的同時，提高管理人員的業務能力，進而提高整體病案管理質量。從本研究可以看出，觀察組各項病案質量評分、病案管理工作效率、編碼準確率均明顯優于對照組，且編碼修改率明顯較低，均說明應用PDCA循環和方法追蹤管理能顯著提升病案的管理工作。同時病案質量不僅體現醫院臨床學術水平和管理水平，更是總結成功經驗和失敗教訓的第一手醫療資料[10]。所以，提高病案書寫法律意識，增加病案管理流程和舉措，充實與完善病案信息庫，嚴格遵守病案管理制度，保管好病案，才能不斷發展和提高病案管理工作。而通過PDCA配合追蹤方法學，還能及時地對存在的問題和缺陷進行改進，及時消除隱患，保障安全，定期評估病歷質量。此外，對病案進行管理的同時，加強安全管理，對科室定期進行安全檢查，同時每個月不定期抽查檢驗，以此來保證病案編號的準確性，每月保持定期核對，實行留尾核對制，保持病案排放正畸，防止病案破損，對提高工作效率有積極作用[11]。同時延長病案的可觀性和參考性，筆者認為需要將借閱病案和登記查看等工作也作為重點管理方向。PDCA法可將一個目標轉換成可以具體實施的計劃，從而達成目標并為更高的目標作基石。該方法的管理內容首先是要明確工作目標，其次是對目標進行分析，制訂確實可行的計劃，并制訂計劃實施過程中的考核指標，對計劃劃分階段，能更好地把控計劃在實施過程中的進度，必要時需要制訂應急計劃。接著實施計劃，將上一步制定的計劃落地實[12]。檢查跟蹤，在計劃實施過程中需要記錄計劃實施過程中遇到的問題、各個影響因素的變化、各階段的完成情況。結果評估，計劃實施到此已經結束，進入分析檢查階段。分析計劃是否合理？是否達成目標？改善措施，依據上一步的檢查分析結果，提出改善意見，完善下一步的計劃。最后為以后的工作建立預防機制，防止可預見的意外情況影響計劃的實施。值得注意的是，PDCA提供的是做事的一般流程，需要借助它的流程思維，實現工作目標或管理等制訂一個行之有效的流程，需要不斷調整、優化，以滿足自身需求，綜合應用各種方式方法來達成目標。基于此，PDCA配合追蹤方法學對病案管理工作效率，優化工作流程，解決病案管理問題，提高編碼準確率非常重要。

綜上所述，PDCA循環方法配合追蹤方法學，可對病案管理工作有加大管理幫助的作用，能提高管理質量的同時編碼準確率，最終實現病案的有限管理。