基于信息化的機器人運送快速冰凍標本安全管理

沈祝蘋 王麗芬 孔 慧 來曉冰 蔣其華

手術病理標本特別是腫瘤患者的病理標本，對患者的疾病診斷、治療及評估預后具有重要意義[1]。病理標本的錯誤中，多數是手術標本標簽的錯誤，73%的標簽錯誤與患者姓名有關，18%與部位相關，多發生在送達檢驗部門前的環節[2]。術中快速冰凍標本信息管理系統的搭建，取消了煩瑣的手工登記環節，實現了申請單電子化及病理報告結果信息實時傳遞、打印等功能，外科醫生與病理科反饋使用方便、滿意度高[3]。我院于2017年實行申請單電子化及病理報告結果信息實時傳遞、打印功能，2019年10月再次優化，采取標本條形碼管理系統[4]。我科2020年4月采用機器人運送術中快速冰凍標本，取消人工步行傳輸，由手術間巡回護士直接呼叫機器人運送冰凍標本，取消交接登記本改由病理科人員刷卡開箱完成接收登記。在施行過程中發生冰凍標本患者信息錯誤3例，核對環節把控存在一定缺陷，經根本原因分析（RCA）后采取改進措施取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年4—6月機器人送檢6 334例術中冰凍標本發生的3例條形碼患者信息錯誤的詳細資料。資料來源于科室護理不良事件報表、現場詢問及病理科反饋，內容包括發生的時間、班次、發現者、采取的應對措施及對患者有無影響等。

1.2 分析方法

由護士長、副護士長、責任組長、3名當事人、主管醫生及病理科人員成立RCA小組。由護士長負責，回顧事件發生的經過，制作時間順序表，以巡回護士活動為軸線呈現事件重現，確認問題，再經回顧調查、創建魚骨分析圖，發現3例事件近端原因為工作注意力不集中、電子病歷登錄不同患者界面后未及時退出導致條形碼打印錯誤、條形碼打印后未進行雙人核對患者身份即呼叫機器人送檢標本，病理科接收時發現。經過討論分析，確定根本原因為未嚴格執行核對程序。

1.3 制定整改措施

1.3.1 護士教育培訓

召開科室會議、建立合作團隊對事件進行回顧分析討論，加強差錯防范意識。針對手術標本，強調確認標本信息的重要性，嚴格執行患者身份確認制度及標本管理制度。

1.3.2 梳理標本送檢流程

梳理標本條形碼管理下機器人運送快速冰凍標本流程，強化患者信息核對程序。條形碼打印前巡回護士與醫生核對標本各信息，呼叫機器人送檢前巡回護士與洗手護士再次雙人核對，并與病歷資料進行患者身份信息的確認，在多個冰凍標本同時送檢時尤其要注意。

1.3.3 重建手術間標本登記本

重新建立手術間標本登記本手工記錄標本各信息。以帶入手術室的病歷信息及患者手腕帶為準，進行患者身份信息確認。送檢時填寫標本登記本，確保與條形碼患者信息的一致性。

1.3.4 制定電子病歷系統管理制度

告知手術醫生不得在手術間電腦登錄非手術中患者界面行病歷書寫等操作，如有修改冰凍標本信息，應在告知巡回護士后及時退出系統。規培生、實習生嚴禁使用手術間電腦，一律在休息區、走廊電腦上進行病案查詢、書寫等。

2 結果

施行經RCA分析后制定的上述措施，加強核對環節的監管，手術間主刀醫生及護士團隊嚴格執行標本核對流程，制定機器人運送的冰凍標本作業流程（圖1）。2020年7—9月機器人送檢7 931例術中冰凍標本未發生條形碼信息錯誤，確保了標本正確率100%，至目前運行順利，未再出現標本患者信息錯誤情況，為及時電子傳遞病理結果、明確患者疾病診斷及手術方式提供了首要條件。

圖1 機器人運送冰凍標本作業流程

3 討論

3.1 實現標準機械作業減少人為差錯

手術病理標本具有不可重復性和唯一性，檢驗結果對患者的診斷及治療意義重大，加強對手術標本的安全管理刻不容緩[5]。標本信息100%正確率、診斷報告及時準確性一直是手術室工作的敏感指標。病理標本信息化管理系統、條形碼使用及機器人運送標本改變了傳統的手工操作模式，實現病理標本的全程跟蹤和動態管理，不同程度地減少了人為差錯。

3.2 強化監督管理制度落實雙人核對

護理差錯事故的主要原因是護理人員個人因素和習慣性定勢[6]，工作中應加強監督管理，嚴謹落實操作規程，定期進行安全培訓，增強護理人員的安全防范意識。機器人運送術中快速冰凍標本施行流程的各環節，需要手術醫生、護士團隊嚴格落實標本條形碼打印前后包括患者信息在內的標本各信息逐項核對程序，確保送檢標本各信息正確，保證醫療安全。

3.3 不足與局限

機器人送檢快速冰凍標本取消了人工步行傳輸，節約時間及人工成本，改變了無現代化設備支持的現狀，但僅局限于運輸動能，在能否具備核對功能上還有改進空間。