誤診為病態竇房結綜合征的頸動脈竇綜合征1例

曹立俊 許 俊 彭志澤 曹 青

以混合型發病的頸動脈竇綜合征，易誤診為其他心源性及神經源性疾病。本文報道1例以心率、血壓下降、暈厥為首發表現的頸動脈竇綜合征患者臨床資料，并結合文獻進行復習，以期提高臨床醫師對該病的認識，及時診治，以免貽誤病情。

1 病歷摘要

1.1 一般資料

患者，男，64歲。因入院前5個月出現頭暈伴間斷反復暈厥，每次持續1～2分鐘能自行蘇醒；入院前7天再發暈厥，在當地醫院就診時出現心搏驟停，予“多巴胺”等相關搶救，住院期間暈厥發作頻率增加、持續時間延長，考慮“病態竇房結綜合征”，遂轉至浙江大學醫學院附屬第一醫院。入搶救室后再發暈厥兩次，發作時血壓下降、心率減慢，大汗淋漓，每次暈厥數分鐘后能蘇醒，急診擬“暈厥待查”于2021年4月20日收住搶救監護室。否認高血壓、糖尿病病史，有鼻咽癌放療史5年。

1.2 入院檢查

體溫36.2 ℃，心率64次/min，呼吸14次min，血壓98/62 mm Hg；神志清，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射遲鈍，伸舌居中，指鼻試驗陰性，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張；兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；腹平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張；心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，兩側病理征陰性。

1.3 輔助檢查

入科時查頭顱、胸部CT“未見明顯異常”。心電圖：竇性心律，偶發室性期前收縮。頸部血管彩色超聲及心臟超聲：雙側頸動脈內中膜不均勻增厚伴左側多發斑塊形成，右側鎖骨下起始段斑塊形成；左室舒張功能減退，主動脈瓣、二三尖瓣輕度反流。血常規、尿常規、糞便常規+隱血、腫瘤系列、神經元特異性烯醇化酶、血氨、肝腎功能、電解質等未見明顯異常。

1.4 治療與轉歸

入科后患者再發暈厥，每次發作時心電監護示血壓先行下降（最低54/36 mm Hg），隨之心率下降（最慢24次/min），立即予多巴胺聯合間羥胺微泵靜脈維持對癥處理，收縮壓上升至80 mm Hg左右時癥狀緩解，但藥物維持下患者癥狀仍有發作。入科時考慮“病態竇房結綜合征”可能性大，但患者血壓先下降后心律下降的疾病發作特點并不能由此解釋。期間先后完善頭顱MRI+彌散加權成像（DWI）、頭顱CT血管造影（CTA）未見明顯異常，動態心電圖提示竇性心律不齊、偶發多源性室早（4次）、房性期前收縮（1 391次）、二度Ⅰ型房室傳導阻滯，未見惡性心律失常發作。神經源性暈厥及心源性暈厥均無依據。

4月22日責任護士查房時發現患者再發暈厥，并于噴嚏后自行緩解，醫療組商議后考慮反射性暈厥可能性大。于4月23日完善鼻咽MRI+DWI檢查，結果示“鼻咽癌放療后，左側咽旁間隙異常信號灶”（圖1），請多學科聯合會診后考慮鼻咽癌復發轉移引起頸動脈竇綜合征。4月27日椎基底動脈CTA示：左側咽旁間隙惡性腫瘤侵犯至左側頸總動脈分叉、左側頸內外動脈起始部受壓、包繞改變。治療加用“鹽酸米多君片2.5 mg，每8小時1次”改善血壓后仍有發作，遂加量至“每次5 mg，每8小時1次”聯合去甲腎上腺素微泵維持后，患者癥狀仍有發作但次數減少。因家屬拒絕頸內動脈覆膜支架植入及安裝永久起搏器，并考慮放療會再次損傷頸動脈竇，遂于5月9日轉放療科行GP方案（“吉他西濱1 650 mg，第1、8天”+“奈達鉑120 mg，第1天”，每3周1次）化療聯合特瑞普利（240 mg）單抗免疫治療。治療期間停用去甲腎上腺素，療程結束后患者回家休養，并于6月8日來院行第2周期GP方案化療。

圖1 鼻咽MRI+DWI

7月15日患者來院復查鼻咽MRI+DWI，檢查結果示“左側咽旁間隙病灶明顯縮小”（圖2），經隨訪暈厥等癥狀未有發生。

圖2 復查鼻咽MRI+DWI

2 討論

頸動脈竇綜合征臨床罕見，被定義為頸動脈壓力感受器受到刺激導致迷走神經興奮，造成心率暫停超過3秒和/或收縮壓下降超過50 mm Hg而引起一系列臨床癥狀[1]。頸動脈竇綜合征類型分為血管抑制型、心臟抑制型與兼具前二者的混合型[2]，發病機制是位于頸動脈分叉部的頸動脈竇內有壓力感受器，經舌咽神經與延髓的孤束核、迷走神經背核相連。外源性刺激通過壓力作用興奮頸動脈竇反射通道，經迷走神經傳出纖維使心率減慢和血壓下降，繼而導致頭暈、暈厥等癥狀[3]。本例患者在院發病時被記錄到心率減慢、血壓下降，進而出現暈厥，發作類型屬于混合型。結合病史及輔助檢查分析原因為鼻咽癌復發，轉移病灶壓迫頸動脈竇所致。

頸動脈竇綜合征的治療目前缺乏標準治療方案，發病誘因主要為頸部組織發生病變后壓迫頸動脈竇導致迷走反射引起，治療上去除頸動脈綜合征的誘發因素是必要的，以手術方式切除頸部病變的治療方法效果顯著[4]。其他治療方式中，對于反復暈厥的混合型與心臟抑制型患者，永久性雙腔起搏器置入有較高的應用價值[5]，對于單純血管抑制型的患者效果有限。藥物治療中米多君（α受體激動藥）及屈昔多巴（人工去甲腎上腺素前體）有效，但必須謹慎使用，以盡量減少高血壓的風險[1]。

本例患者因鼻咽癌復發轉移，咽旁間隙轉移瘤侵犯左側頸總動脈分叉，周圍包繞受壓，外科手術難度大、風險極高，而采用頸內動脈覆膜支架植入的血管內介入手術方式理論上可行。局部放療可控制并縮小腫瘤以解除壓迫[6]，但考慮放療可能會損傷頸動脈竇，遂并未采用該治療方案。因家屬拒絕血管內介入治療及永久起搏器置入，故采用藥物治療，去甲腎上腺素及米多君的應用減少了發作次數，在病因治療上采用化療聯合免疫治療的方式，療效滿意。

綜上所述，急診工作中接診暈厥患者時，發現有心率減慢、心臟停搏合并低血壓，應警惕頸動脈竇綜合征的可能，仔細詢問病史，除心臟及腦部的影像學檢查外頸部檢查十分必要。去除頸動脈竇受刺激的誘因是基本治療原則，在控制癥狀的治療上可選擇心臟起搏及藥物輔助治療。此外，應重視多學科聯合診治，以提高患者的預后。