中老年認知功能障礙患者用藥合理性與城鄉藥品可及性等調查

林寶麗 金利思 胡黎川

認知功能障礙多見于中老年群體，治療以藥物控制為主，通過改善腦部供氧，增加腦血流量，營養神經，阻斷脂質過氧化，預防細胞死亡，促進學習、記憶等功能恢復[1]。但因患者和家屬對認知功能障礙認識不足，不同專業背景與學歷的醫師相關用藥安全意識也有所差異，導致患者在家庭用藥中存在藥物使用劑量、方法不當等不合理用藥現象，致使藥源性疾病、不良反應發生風險增高，造成醫藥資源浪費[2]。城鄉藥品可及性是患者能切實、安全地獲取高質量和適當的、經濟上能負擔的及文化上能良好接受的藥品，以及便于獲取合理使用藥品治療有關信息的機會，若城鄉藥品可及性降低，可導致用藥依從性、合理性降低，影響疾病恢復與預后[3]。鑒于此，本研究對中老年認知功能障礙患者用藥合理性和城鄉藥品可及性等進行調查，以期為臨床完善藥品監管制度與體系、促進患者合理用藥提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇我院2019年5月至2021年5月收治的中老年認知功能障礙患者268例，其中男145例（54.1%），女123例（45.9%）；年齡45～86歲，平均（62.8±8.5）歲；受教育程度：初中及以下157例（58.6%），高中或中專74例（27.6%），大專及以上37例（13.8%）；居住地：農村163例（60.8%），城鎮105例（39.2%）。納入標準：符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》的診斷標準，患者家屬均自愿參與本次調查，并簽訂調查知情同意書。排除標準：合并躁狂癥、抑郁癥及其他精神疾患者，依從性差，不按醫囑定期到院接受檢查和與治療的患者，中途退出者。本調查通過我院醫學倫理委員會審批。

1.2 調查方法

參考WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調查指南》設計認知功能障礙相關用藥合理性、城鄉藥品可及性調查問卷。問卷內容包括用藥合理性（購藥/就診渠道、藥品使用狀況、藥物使用數量、推薦來源、藥物類型）、城鄉藥品可及性[藥品地理可及性（至最近醫療機構正常所需時間、距離藥品購買點遠導致未應用全部推薦藥品）、藥品可獲得性（無法購得所需藥品導致未應用全部推薦藥品、所需藥品可通過公立醫療機構購得、日常所需藥品能在藥店購得）、可負擔性（藥品價格高致使未應用完全部藥品、藥品費用可報銷、藥品支出占家庭總支出比例）]等。調查員通過對患者家屬面對面訪談，開展問卷調查。調查前先向患者和家屬介紹、解釋調查內容涉及的理解難度高的條目和核心概念，確保雙方內容理解一致性。完成問卷調查后現場回收并實施有效檢查，若檢出項目遺漏、錯誤，可通過面談、電話回訪等方式更正或補充。

2 結果

2.1 農村與城鎮患者用藥情況比較

由表1可見，268例中選擇公立醫療機構購藥或就診145例（54.1%）；選擇使用藥物治療244例（91.0%），未用藥治療24例（9.0%）；選擇聯合用藥治療212例（79.1%），應用藥物種類＞3種71例（26.5%），其中來自農村47例，城鎮24例；應用藥物主要為維生素D、鹽酸多奈哌齊、尼麥角林、阿司匹林、丁苯酞氯化鈉注射液等。

表1 農村與城鎮患者用藥情況比較 [例（%）]

2.2 農村與城鎮患者藥品可及性與可獲得性調查結果比較

由表2可見，至最近醫療機構正常所需時間≤15分鐘的患者有231例（86.2%），且城鎮患者至最近醫療服務機構正常所需時間≤15分鐘占比明顯高于農村患者；1例（0.4%）由于距離藥品購買點遠導致未應用全部推薦藥品；226例（84.3%）認為日常所需藥品能在藥店購得，城鎮患者日常所需藥品能在藥店購得比例高于農村患者。

表2 農村與城鎮患者藥品可及性與可獲得性調查結果比較 [例（%）]

2.3 農村與城鎮患者藥品可負擔性調查結果比較

268例中老年認知功能障礙患者中，參加醫保265例（98.9%），其中農村160例，城鎮105例。由表3可見，由于藥品價格高致使未用完全部藥1例（0.4%，1/268），藥品費用可報銷50例（18.9%，50/265），藥品支出占家庭總支出比例≤20%的患者有235例（87.7%，235/268）。

表3 農村與城鎮患者藥品可負擔性調查結果比較 [例（%）]

3 討論

認知功能障礙的臨床發病原因呈復雜化、多樣化，多和更年期綜合征、神經衰弱、抑郁癥、躁狂癥等精神疾患或是器質性疾病有關，伴失語、學習障礙、失認及記憶障礙等相關癥狀表現，對個體社會能力、日常工作與生活存在嚴重影響[4]。目前，臨床治療認知功能障礙仍以藥物控制為主，由于好發于中老年群體，患者年齡較大，缺乏疾病和藥物相關知識；對認知功能障礙與藥物治療可能產生的損害相關認識不足，常存在被動用藥、未遵醫囑用藥等不合理用藥行為，導致患者家庭藥品經濟負擔加重，干擾藥物治療安全性及有效性，增加藥物副作用發生風險，影響預后康復效果[5]。隨著城鄉藥品可及性逐漸提高，患者用藥合理性顯著改善，但仍存在醫保報銷偏低、藥物價格較高、藥品供應渠道較少、基本藥物供應不足或短缺等問題[6]。因此，積極調查、了解認知功能障礙患者用藥現狀，及時發現并分析患者用藥過程中存在的問題，制定針對性干預策略，對提高患者的用藥合理性、城鄉藥品可及性十分重要。

本研究結果表明，54.1%患者選擇公立醫療采購買藥或就診，91.0%患者選擇使用藥物治療，79.1%患者選擇聯合用藥治療，26.5%患者應用藥物種類＞3種，農村中老年認知功能障礙患者的購藥/就診渠道分布與城鎮患者對比存在明顯差別；提示中老年認知功能障礙患者用藥合理性整體表現良好，但仍存在少數患者未合理聯合用藥狀況。分析原因：可能是由于患者與家屬的自我診斷、管理能力較弱，對疾病認知不足，欠缺藥物干預基本原理、相互作用后可能產生的不良反應相關知識，或是城鎮與農村醫護人員的業務素質、水平有所差異導致[7]；加之部分患者自主選擇至藥店購藥，零售藥店缺乏專業藥師，銷售監管方面存在一定漏洞，無法為患者提供專業的藥物咨詢服務，均能導致患者聯合用藥不合理發生率提高[8]。因此，為進一步提高認知功能障礙患者的用藥合理性，可在提高醫療機構人員診療水平情況下，向患者和家屬說明疾病、藥物治療相關知識，提高他們的認知，強化藥物監管力度，開展藥物合理使用培訓，避免或減少藥物不合理使用情況發生[9]。

高質量的城鄉藥品可及性能反映藥品政策、衛生系統相關公平性，為合理用藥的主要影響因素。本文結果顯示，86.2%患者至最近醫療機構正常所需時間≤15分鐘，符合國務院十三五規劃要求的“≥80%患者能在15分鐘以內快速至最近醫療點，達到基層‘看得上病’等目標”。84.3%患者認為日常所需藥品能在藥店購得，提示城鄉間藥店、公立醫療機構的整體分布較為合理，認知功能障礙治療藥品的供應相對充足，藥品地理可及性、可獲得性整體水平較高。針對藥品可負擔性，98.9%患者參加醫保，18.9%患者的藥品費用可報銷，87.7%患者的藥品支出占家庭總支出比例≤20%，藥品支出占家庭總支出比例＞20%的農村患者多于城鎮；提示中老年認知功能障礙患者的醫保參與率高，但藥品費用可報銷率較低，患者的藥品可負擔性表現較差。分析原因：可能是由于部分患者家屬對報銷相關制度、政策的了解程度較低，認為醫保卡購買相關藥品支出的費用不在報銷范圍，或未到定點醫療機構購藥/就診，導致患者家庭藥品支出占家庭總支出比例升高。各類與各級醫藥機構可通過協同作用，保證合理用藥有關政策、制度切實有效得到落實，確保患者利益最大化，提高藥品使用合理性及可及性[10]。

綜上所述，中老年認知功能障礙患者的用藥合理性、城鄉藥品可及性整體表現較好，但仍存在藥品費用醫保報銷率偏低、城鄉藥品可及性有所差異等問題。相關部門需大力普及城鄉居民醫保基本知識、合理用藥知識，不斷完善相關政策與藥品監管體系，進一步落實相關藥品報銷制度，以提高患者用藥行為規范性。