肺癌腦轉移繼發癲癇并發偏執型精神分裂癥1例的護理

袁 妞 呂張紅

2020年肺癌占癌癥新發病例的11.4%，居女性乳腺癌之后，仍是癌癥患者死亡的主要原因，占比18.0%[1]。顱腦是腫瘤最易發生遠處轉移的部位之一，而癌癥伴同步腦轉移患者中肺癌表現最突出。肺癌更被證實是誘發癌癥腦轉移癲癇發作的危險因素之一[2]。癲癇樣放電是出現精神分裂癥樣癥狀的潛在機制，癲癇可能并發器質性精神分裂癥。我院呼吸內科2019年收治肺癌腦轉移繼發癲癇并發偏執型精神分裂癥1例，經過積極有效的治療和護理，恢復良好，現總結護理體會如下。

1 病歷摘要

患者，男，50歲，右肺腺癌T4N3M1a Ⅳ期伴同步腦轉移，因“確診肺癌1年余，乏力明顯”于2019年11月27日收入院。入院前患者反應較前遲鈍，頭顱增強磁共振成像示腦內彌漫性轉移瘤，遂至放療科行10次全腦放療（總劑量3 000 cGy）。入院完善相關檢查，給予抗腫瘤治療。12月4日，患者突發抽搐伴意識不清，血壓112/70 mm Hg，心率110次/min，血氧飽和度95%，呼吸25次/min，瞳孔對光反射存在，請神經內科急會診，查體肌張力高，右側巴賓斯基征陽性，考慮肺癌腦轉移繼發癲癇。12月9—13日患者癲癇未再發，但逐漸出現精神分裂癥表現，簡易精神狀態檢查（MMSE）評分4分，存在重復性語言、重復性書寫、理解和閱讀障礙等，邀請精神衛生科會診，確診為偏執型精神分裂癥。通過調整抗腫瘤、抗癲癇用藥方案，完善護理方案計劃構建有效交流，并提供個性化偏執型精神分裂癥的護理及優化營養支持路徑，12月23日患者恢復良好，MMSE評分29分，精神癥狀緩解，3天后回當地醫院繼續治療。

2 護理

2.1 早期識別病情變化并做好預見性護理

癲癇急性發作極易導致患者跌倒墜床、唇面部及舌咬傷、頭顱損傷、交通事故、溺水骨折等意外傷害[3]。早期識別癲癇發作的前驅癥狀并積極護理干預，是避免患者發生意外傷害，獲得安全狀態的關鍵[4]。癲癇發作前驅癥狀包括乏力、頭暈、頭痛、脾氣暴躁、易怒、嗅覺障礙、出現幻覺等，但缺乏特異性，易被醫務人員忽視[5]。入院當天責任護士詢問病史時，了解到患者2019年10月起逐漸感覺乏力明顯、近3天偶有頭部脹痛，家屬抱怨患者近期脾氣暴躁，偶有反應遲鈍等?？紤]到患者肺癌腦轉移及癲癇發作前驅癥狀的綜合因素，隨時有繼發癲癇急性發作的可能，但當前指南并不推薦對腦轉移患者進行預防性抗癲癇藥物治療。為此，責任護士與主管醫生共同討論患者病情，為早期識別病情變化，制定以下預見性護理措施：① 立即匯報患者現病史及主訴，給予心電監護和雙鼻導管2 L/min吸氧，備吸引器、搶救車等急救器械，每小時監測患者生命體征、神經系統癥狀和精神狀態等。② 建立兩條靜脈通道，囑患者臥床休息，床頭、床欄置防撞條并拉起保護，家屬貼身陪護，避免單獨外出。③ 做好患者及家屬的解釋工作，并對家屬進行癲癇發作時緊急呼叫及處理的宣教。12月4日07:10，護士交流時得知患者感覺“身上有很多螞蟻在咬”，立即識別出是癲癇發作的先兆，向醫生匯報后積極啟動急救模式。

2.2 SBAR溝通模式在癲癇急救中的應用

12月4日，患者癲癇急性發作，根據日常醫護標準化溝通模式向主管醫師提供急救建議：是否需要給予苯二氮?類和注射用丙戊酸鈉控制癲癇發作，同時予以甘油果糖降低顱內壓？事實證明，SBAR標準化溝通模式能提高醫護之間的有效溝通[6]。在此溝通模式下，醫生可快速獲知患者病情及護士采取的護理措施。遵醫囑予咪達唑侖注射液、注射用丙戊酸鈉等，快速有效控制了癲癇發作。

2.3 以芳香和音樂療法為基礎落實多模式個體化護理

快速診斷并積極展開對精神疾病的治療及護理，可預防患者病情惡化。12月9—13日，患者癲癇急性發作昏迷醒來后逐漸表現出情緒高漲、易激惹、狂躁、攻擊妻子，但對女兒仍疼愛有加，確診為偏執型精神分裂癥。為此，我科立即啟動多學科聯合診治模式：由呼吸內科、神經內科、精神衛生科、中醫科、護理部等組成多學科團隊聯合診治，制訂個體化干預方案。① 音樂療法對精神分裂癥患者有積極療效，減輕負性情緒。責任護士每日三餐后播放1小時患者熟悉的輕快歌曲，并指導其女兒引導患者跟唱并貼身陪護[7]。患者所在病房鄰近公路，環境嘈雜，而環境因素與遺傳因素相互作用在精神分裂癥的形成和發展中有重要作用。為此，主管醫護商量后為患者更換一個安靜舒適的病房。② 薰衣草有鎮靜、催眠、抗焦慮等功效，香入于脾，可補脾益氣，結合中醫芳香療法可改善認知障礙患者的躁動和攻擊行為[8]。責任護士為患者提供由中醫科提供的薰衣草香囊，放在枕邊、病員服口袋各1個，每5天更換1次。同時，在精神衛生科協助下，為患者及其女兒提供偏執型精神分裂癥的成因、治療、預后宣教及心理干預，鼓勵患者在女兒的情感保護下傾訴心中恐懼，并由專科醫師扮演特定角色進行心理疏導，解除心中焦慮。通過多學科聯合診療，患者精神癥狀緩解，MMSE評分29分。

2.4 實施集束化管理

肺癌患者在放化療的同時，給予包括營養支持在內的支持性護理至關重要。高蛋白飲食有利于癌癥患者的預后。在醫護團隊共同討論下，落實以下干預措施。① 患者癲癇發作后進入昏迷狀態，消化內科醫生置入鼻胃管并延長插入深度，將胃管末端達到胃幽門后進行腸內營養支持。采用“工”形3M膠布妥善固定胃管，以防發生意外脫管。② 營養科根據患者體重指數、營養指標等計算每日所需熱量攝入，每日予腸內營養乳劑500 mL。抬高床頭30～45°，以25 mL/h的首次速率和10 mL/h的速度遞增，逐步加至75 mL/h并以此固定速率泵注，每4小時檢查胃殘留量、聽診腸鳴音、用30 mL溫開水脈沖式沖管一次，鼻飼結束后溫開水沖凈管路，抬高床頭，使患者保持半臥位30～60分鐘。③ 落實口腔護理。在腸內營養支持過程中，為避免或降低咽喉部干燥、疼痛等不適，責任護士每日早晚用復方碳酸氫鈉含漱液各行1次口腔護理?；颊呋杳?天后轉清醒，神經內科與營養科會診考慮其新發精神癥狀，建議由PICC給予腸外營養，輸入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。攝入不飽和脂肪酸可能益于精神癥狀的改善[9]?；颊咴谥鞴茚t護和營養專科醫師的協作下，不斷優化營養支持路徑獲得營養補充，有利于肺癌腦轉移相關乏力及精神癥狀的改善。

2.5 多學科團隊協作的康復訓練護理

體育鍛煉已被證明可改善肺癌患者的疲勞狀態[10]。本例患者因感覺乏力明顯入院，指導其開展呼吸功能鍛煉，制定體育鍛煉計劃，但除罹患腫瘤外，還伴有同步腦轉移，故囑臥床休息。患者癲癇發作后昏迷期間，為防止關節痙攣、壓力性損傷和下肢深靜脈血栓形成，在康復科醫師指導下對患者陪護家屬進行宣教，并協助其嚴格執行每兩小時翻身一次，提供按摩及被動運動，上下肢按摩訓練分別取伸展位和屈曲位，雙上肢活動包括不超過40°的肩關節外展和前屈運動；四肢關節被動進行環繞運動，每日1～2次，每個關節活動20次左右；雙下肢活動包括被動伸、屈運動及踝泵運動?；颊甙d癇昏迷后第4天清醒時有發聲困難、口齒不清及韻律異常，隨即請康復科會診確診為功能性言語障礙，盡早開展對癥言語治療，取得積極療效。