髕股關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷

常縉怡

(天津體育學(xué)院 天津 301617)

在國(guó)家大力推行全民健身的背景下，加上人們對(duì)健康的需求越來(lái)越強(qiáng)烈，越來(lái)越多的人參與到體育運(yùn)動(dòng)當(dāng)中。《2020年全民健身活動(dòng)狀況調(diào)查公報(bào)》顯示，每周參加一次及以上體育鍛煉者的占67.5%，較2014 年提高18.5 個(gè)百分點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)有增強(qiáng)人們的身體素質(zhì)、防止疾病的產(chǎn)生以及增肌減脂等作用，“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”這一觀念也被多位學(xué)者所提倡。但同時(shí)運(yùn)動(dòng)中可能發(fā)生的損傷也成為困擾人們的一大問(wèn)題，膝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中最常出現(xiàn)損傷的部位之一。一項(xiàng)在大學(xué)層面的橫斷性研究發(fā)現(xiàn)［1］，在教師和學(xué)生群體當(dāng)中，膝關(guān)節(jié)問(wèn)題占31.8%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛是主要的癥狀，占膝關(guān)節(jié)問(wèn)題的65%，疼痛與身體活動(dòng)水平相關(guān)。髕股關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)主要疼痛形式之一［2-3］。2016年，在曼徹斯特舉辦的第四屆國(guó)際髕股疼痛研究會(huì)上發(fā)表的專家共識(shí)，把髕股關(guān)節(jié)疼痛定義為髕周或者髕后的疼痛，在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)至少一種活動(dòng)會(huì)加重髕股關(guān)節(jié)疼痛，例如下蹲、上下樓梯、跑步、跳躍等，髕股關(guān)節(jié)疼痛又被稱為髕股疼痛綜合征、跑步膝、髕骨軟化癥等［4］。

據(jù)報(bào)道，有60%的膝關(guān)節(jié)疼痛患者會(huì)由于疼痛癥狀而限制或停止參加運(yùn)動(dòng)［5］。運(yùn)動(dòng)參與的減少造成體重增加，體重的增加又會(huì)使關(guān)節(jié)的壓力增加，從而誘發(fā)疼痛，形成惡性循環(huán)。PFP 也可能有助于髕股骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［6］，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［7］，膝關(guān)節(jié)疼痛超過(guò)1 年預(yù)示著軟骨體積減少加速，發(fā)生和進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且即使是膝關(guān)節(jié)疼痛的微小變化，也可能在多年后產(chǎn)生顯著的變化，這不僅會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，而且還增加了醫(yī)療成本。在心理方面，患有PFP 的人可能會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼癥、疼痛災(zāi)難化、焦慮、抑郁等心理障礙特征。一項(xiàng)橫斷面研究表明，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛的患者焦慮和抑郁的水平都很高［8-9］。髕股關(guān)節(jié)疼痛對(duì)軀體、心理以及社會(huì)交往方面都造成了嚴(yán)重的影響，所以應(yīng)盡早干預(yù)，防止不良后果的出現(xiàn)。

目前對(duì)髕股關(guān)節(jié)疼痛的治療并不理想，仍存在著疼痛復(fù)發(fā)的情況［10］，這可能是因?yàn)閷?duì)膝前痛的類型沒(méi)有精準(zhǔn)識(shí)別。因此，該文通過(guò)對(duì)髕骨關(guān)節(jié)疼痛的病史、臨床試驗(yàn)、影像學(xué)以及鑒別診斷進(jìn)行歸納、總結(jié)，為該病早期診斷、早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 髕股關(guān)節(jié)疼痛的流行病學(xué)

髕股關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)調(diào)查人群、調(diào)查工具的不同，在研究中存在一定的差異。髕股關(guān)節(jié)疼痛容易出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)員、軍人等身體活動(dòng)水平高的人群當(dāng)中，但是普通人中患病率也很高。一項(xiàng)Meta分析顯示，在軍人群體中，每年髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率為（9.7～571.4）/1 000人，在業(yè)余跑步愛(ài)好者中的發(fā)生率為1080.5/1 000人，髕股關(guān)節(jié)疼痛的年患病率在普通人中為22.8%，在青少年中為28.9%［11］。Yusuf等人［12］使用eSNAPPS工具對(duì)英國(guó)3場(chǎng)大型跑步活動(dòng)中的跑步者和觀眾進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)疼痛的年患病率為17.4%，并且跑步者和觀眾的患病率相似，這說(shuō)明髕股關(guān)節(jié)疼痛不僅在運(yùn)動(dòng)員中很常見(jiàn)，在普通人當(dāng)中患病率也很高。Xu等人［13］總共納入1 153例問(wèn)卷，評(píng)估了中國(guó)青壯年普通人群中髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率，在總體樣本中，膝關(guān)節(jié)疼痛的患病率為35.6%，其中髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率為20.7%。通過(guò)以上3項(xiàng)研究可以得出，髕股關(guān)節(jié)疼痛的患病率高，且存在于各類人群當(dāng)中，所以對(duì)髕股關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行相關(guān)研究是十分必要的。

2 髕股關(guān)節(jié)疼痛診斷

目前，對(duì)于PFP診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)，也沒(méi)有一致的臨床或功能測(cè)試來(lái)診斷該疾病［14］。因此，PFP被認(rèn)為是一種多因素的臨床診斷，通常在仔細(xì)評(píng)估疼痛主訴、確定癥狀來(lái)源、評(píng)估性能缺陷和研究適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查后進(jìn)行。

2.1 病史

病史應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀發(fā)作、部位和加重因素，以及對(duì)PFP 發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素的調(diào)查。PFP 的疼痛通常被描述為自發(fā)性和隱匿性，沒(méi)有任何明確的誘發(fā)事件。患者傾向于描述定位于膝前的彌散性模糊疼痛［15］。疼痛通常會(huì)因增加髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力的活動(dòng)而加劇，包括長(zhǎng)時(shí)間膝關(guān)節(jié)屈曲以及上下樓梯、跑步、跳躍或蹲下。

運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變也會(huì)誘發(fā)疼痛，當(dāng)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、頻率或者強(qiáng)度突然增加的時(shí)候，往往會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)的疼痛。

2.2 特殊試驗(yàn)

2.2.1 單足半蹲試驗(yàn)

單腿下蹲試驗(yàn)是指令患者單足支撐，并逐漸從高位到低位，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的酸軟或者疼痛現(xiàn)象為陽(yáng)性，臨床上診斷價(jià)值較大［16-17］。Cook 等人［18］研究表明，單足半蹲試驗(yàn)的陰性似然比≤0.2，這意味著陽(yáng)性結(jié)果對(duì)納入髕骨關(guān)節(jié)疼痛有用。

2.2.2 髕骨壓痛試驗(yàn)

患者仰臥位或坐于治療床上，患膝伸直，股四頭肌放松。醫(yī)生立于患側(cè)床邊，一手墊于腘窩部，另一手掌按壓髕骨，可上下、左右地推壓，并在按壓時(shí)令患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌收縮，使髕骨在外力下移動(dòng)，有疼痛者為陽(yáng)性［17］。

2.2.3 髕骨周圍指壓痛

醫(yī)患位置同上，患腿股四頭肌放松。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手固定髕骨并按壓其周圍，使髕骨邊緣略翹起；另一手用手指或中指觸壓髕骨邊緣或邊緣內(nèi)側(cè)面，有疼痛者為陽(yáng)性［17］。

2.2.4 抗阻伸膝痛

患者仰臥或坐于診床上，膝屈曲。醫(yī)生位于患肢側(cè)面，一手前臂穿越腘窩；另一手按于踝上方。令患者主動(dòng)伸膝，醫(yī)生給以阻力，出現(xiàn)痛者為陽(yáng)性［17］。

2.3 影像

因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)疼痛是一種臨床診斷，所以影像在PFP 中的診斷應(yīng)用有限。但是，影像在排除診斷方面具有重要的作用，例如骨關(guān)節(jié)炎、髕骨骨折、髕軟骨炎等。另外，膝關(guān)節(jié)X 線平片中通常是判斷膝關(guān)節(jié)疼痛的一種方式，從X 線平片中可以推斷出PFP 的特定風(fēng)險(xiǎn)因素。膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°拍攝的軸向X 線片用于解釋髕骨在滑車溝內(nèi)的位置，并因此確定側(cè)向位移或傾斜的存在，從軸位可以獲得的測(cè)量值包括溝角、適合角、外側(cè)位移和外側(cè)髕股角等，從側(cè)位片可以判斷髕骨的上下關(guān)系［15，19］。

3 鑒別診斷

3.1 膝部滑囊炎

膝部滑囊炎是因?yàn)檫^(guò)度勞累等引起的損傷，在軟骨和骨損傷的同時(shí)，伴有肌腱與滑囊的粘連和攣縮，由此而致關(guān)節(jié)功能受限，出現(xiàn)疼痛、急性或者功能障礙［20］。滑囊炎通常是由于急性創(chuàng)傷、感染、炎性關(guān)節(jié)炎、慢性的微創(chuàng)傷造成的，其中慢性微創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的原因。它經(jīng)常出現(xiàn)于長(zhǎng)期屈曲的人群中，例如礦工、木匠等。膝關(guān)節(jié)前方有4 個(gè)滑囊：髕前囊、髕下淺囊、髕下深囊、膝前囊，它們的作用是為了減少摩擦。髕前囊是最常見(jiàn)的受累部位［21］。滑囊炎按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證臨床診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［22］進(jìn)行診斷：（1）具有膝部損傷或者勞損史；（2）多見(jiàn)于膝部負(fù)重作業(yè)的職業(yè)，如礦工、修理工等；（3）膝部局限性腫脹、疼痛，下蹲步行疼痛加重；（4）有與滑囊解剖位置相一致的壓痛、波動(dòng)性腫脹，可觸及如囊狀或豆粒狀物；（5）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，提示感染性滑囊炎。

3.2 股四頭肌與髕腱病變

股四頭肌與髕腱病變，也稱跳躍者膝。病變常發(fā)生于膝前重復(fù)受力的患者，如籃球、排球等活動(dòng)中。發(fā)病機(jī)制為肌腱受到重復(fù)的負(fù)荷超過(guò)了組織自愈的能力，導(dǎo)致癥狀或者功能障礙。患者主訴膝關(guān)節(jié)前部的疼痛，并可能將疼痛定位于髕骨下方或者上方。體格檢查為髕骨下方或上方觸診時(shí)疼痛。如果癥狀不明顯，超聲或者磁共振都是較好的選擇。超聲檢查髕腱的改變包括新生血管、局部灶低回聲區(qū)和肌腱的增厚［23］。

3.3 髕骨不穩(wěn)定

髕股不穩(wěn)定是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見(jiàn)，且易復(fù)發(fā)，故又稱復(fù)發(fā)性脫位（半脫位）或滑動(dòng)髕骨。髕骨不穩(wěn)定的發(fā)病機(jī)制是由于骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)失衡導(dǎo)致的［24］。長(zhǎng)期髕骨不穩(wěn)定的患者會(huì)出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。特殊試驗(yàn)：髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性、髕骨恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性、髕骨傾斜試驗(yàn)［25］。X線和核磁共振成像（MRI）對(duì)髕骨不穩(wěn)定的診斷具有較高價(jià)值［24］。

3.4 脂肪墊撞擊綜合征

膝關(guān)節(jié)的脂肪墊是高度神經(jīng)支配和血管化的脂肪和纖維組織結(jié)構(gòu)，可改善關(guān)節(jié)貼合性，并為關(guān)節(jié)面提供緩沖［26］。在膝關(guān)節(jié)前部有3個(gè)脂肪墊：髕上脂肪墊（股四頭肌脂肪墊）、髕前脂肪墊（滑車上脂肪墊）、髕下脂肪墊（Hoffa 脂肪墊）。髕下脂肪墊是最大以及最容易損傷的部位。髕下脂肪墊摩擦綜合征是脂肪墊的炎癥反應(yīng)以及纖維化造成的前膝關(guān)節(jié)疼痛［27］。發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期反復(fù)的摩擦以及重復(fù)的微損傷造成脂肪墊發(fā)生炎癥反應(yīng)以及纖維化，臨床表現(xiàn)為負(fù)重活動(dòng)時(shí)的疼痛。特殊試驗(yàn)：Hoffa 試驗(yàn)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查有助于指導(dǎo)診斷，最有效的方法是MRI，它可以顯示水腫、纖維化、鈣化或出血。

3.5 滑膜嵌頓綜合征

滑膜嵌頓綜合征（Synovial plica syndrome，SPS）是指滑膜皺襞由于先天發(fā)育異常或外傷、炎癥等因素造成滑膜皺襞反復(fù)受損，引起水腫肥厚、增生，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)夾擠在髕股關(guān)節(jié)而引起疼痛等癥狀和體征的一組綜合征［28］。癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、上下樓梯、久坐起身的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或髕后的疼痛，部分病例膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響聲，在髕骨關(guān)節(jié)可摸到條索狀物，隨著膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行滑動(dòng)［29］。發(fā)病機(jī)制為膝關(guān)節(jié)過(guò)度地屈伸、扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致位于髕骨和股骨關(guān)節(jié)面的滑膜反復(fù)摩擦，從而引起局部炎性反應(yīng)、出血、纖維增生［17］。特殊試驗(yàn)：旋轉(zhuǎn)外翻試驗(yàn)、維持試驗(yàn)、MPP 試驗(yàn)等。髕骨關(guān)節(jié)疼痛可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，但髕骨壓痛明顯，內(nèi)側(cè)不會(huì)有條索狀物。另外，MPP 試驗(yàn)陰性［30］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞綜合征的診斷需要依靠臨床癥狀以及體格檢查，膝關(guān)節(jié)MRI可以有助于診斷［31］。

3.6 剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans，OCD）是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨出現(xiàn)的無(wú)菌性壞死性疾病，常累及股骨內(nèi)外側(cè)髁。病因尚不明確，研究認(rèn)為與重復(fù)性的創(chuàng)傷、血管不完全等有關(guān)［32］。它表現(xiàn)為前膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹。體格檢查：Wilson試驗(yàn)陽(yáng)性［25］。MRI的診斷價(jià)值最高［33］。

3.7 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease，OSD）是兒童或者青少年時(shí)期出現(xiàn)的一種過(guò)度使用性疾病。OSD 的發(fā)病機(jī)制為股直肌對(duì)脛骨結(jié)節(jié)的反復(fù)牽拉［34］。主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的疼痛，當(dāng)按壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象。它主要是靠臨床癥狀進(jìn)行診斷，當(dāng)癥狀不明顯時(shí)影像有助于把它與骨折、腫瘤等的疾病區(qū)分開(kāi)。

3.8 生長(zhǎng)性髕骨炎

生長(zhǎng)性髕骨炎（Sinding-Larsen-Johannsen，SLJ）與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎發(fā)病機(jī)制相似，二者通常是同時(shí)發(fā)生的［25］。SLJ 的發(fā)病機(jī)制是髕腱對(duì)髕骨下極反復(fù)牽拉使張力或拉力增加引起的。主要癥狀表現(xiàn)為髕骨下極的疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，或膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期屈曲，或負(fù)重后疼痛加重。主要靠臨床癥狀以及影像進(jìn)行診斷，超聲可以顯示軟骨腫脹、髕骨下極的斷裂、髕腱增厚等［35］。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方疼痛時(shí)，醫(yī)生需詳細(xì)詢問(wèn)病史，并作相關(guān)體格檢查，從而排除其他可能引起膝前痛的原因，必要時(shí)可以使用影像學(xué)作為輔助。通過(guò)病史、臨床診斷以及影像學(xué)精準(zhǔn)地判斷髕股關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而使治療效果更加明顯。