小柴胡湯辨治脾胃病的經驗總結

陶一鳴，劉振杰

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510000 ；2.廣東省中醫院芳村醫院，廣東 廣州 510120）

近年來，隨著工作節奏的加快、工作壓力的增加以及人們飲食的不規律和無節制，導致脾胃病的發病率居高不下，且患者的發病年齡日益年輕化。當前，針對脾胃病的防治，不論是從中醫角度看，還是從西醫的角度分析，最終的觀點都是一致的，也就是要飲食有節，方可確保胃部健康，間接性保障機體健康。胃主受納，脾主運化，脾為胃行其津液，二者共同完成食物的消化、吸收及其精微的輸布。飲食不節，暴飲暴食、大饑大飽或飲食過寒過熱等，均可影響脾胃的功能，導致脾胃虛弱、升降失常、氣機阻滯、氣血虧少、正氣不足而發病[1]。小柴胡湯出自《傷寒論》，是治療少陽經病證的經典方劑。本文就小柴胡湯辨治脾胃病的經驗進行總結及概述。

1 中醫對脾胃病病因病機的分析及治療思路

在我國的傳統醫學中，有很多與脾胃相關的經典論著[1]。例如，《黃帝內經》中的相關內容為后續脾胃學說的提出奠定了一定基礎，其中對脾胃的生理功能、病理特點等均進行了敘述，同時也整合了一些脾胃病的治療原則，具有較強的指導性作用。又如，張仲景在《傷寒雜病論》中對脾胃學說進行了實踐探索，提出了諸多有效的方藥，同時對脾胃與五臟的關系、脾胃病的發病機理等都進行詳細系統的論述和總結，乃脾胃學說的證治基礎[2-3]。金元時期的著名醫家李杲在其著作《脾胃論》中對脾胃病的發生、發展和治療等均進行了深入的探索，至此脾胃學說進一步得到完善。明清時期，也有諸多醫家再度對脾胃學說進行了完善，如葉天士據此提出了胃陰學說等，從而使得脾胃學說更加系統、完善。在我國傳統醫學中，胃病屬于“痞滿”的范疇。胃主受納、腐熟水谷，胃氣宜降，以和為順。脾主運化水谷精微，為人身氣血生化之源，故被稱為“倉廩之官”；脾氣主升，具有運化水谷、水濕之功，并能統攝血液。“痞滿”的常見病因為寒邪犯胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱等，以致胃氣壅滯，失于和降，納運失調，潤燥失宜，濕濁內生，阻滯氣機，氣血壅滯，致使病情復雜遷延、虛實夾雜。以辨證而論，脾胃病可分為寒濕困脾、脾胃濕熱、胃陰虛、脾氣虛、脾陽虛等證型[4]。脈以胃氣為本，脾胃病多以細脈、弦脈、沉脈、澀脈、數脈、滑脈或彼此相兼多見。在脾胃病的治療思路上，中醫一直秉承辨證施治的原則，即虛則補之，熱則清之，滯則化之，濕則除之，針對不同病機引起的病變，使用針對性的治療手段。

2 “少陽為樞”與小柴胡湯辨治脾胃病的關系

2.1 “少陽為樞”與脾胃病的關系

“少陽為樞”首載于《黃帝內經》，是指少陽經主三陽經之中，屬半表半里，為氣機表里出入的樞紐，故有“少陽為樞”之說。《黃帝內經·素問·陰陽離合論》中記載少陽的位置在表里之間，可出可入，少陽得暢才能確保人體陽氣的順利通行，進而經三焦傳送到機體的各個部位，使臟腑功能得以正常運行。一旦少陽樞機不利，則會導致機體陽氣運行受阻。少陽樞機功能是否正常至關重要，只有在少陽樞機功能正常的情況下才能確保機體肝氣條達，固守其位，不橫犯脾胃。著眼于調暢少陽樞機，疏解氣機郁滯，可促使樞機功能恢復正常，確保對臟腑機能進行有效調節，以求陰陽整體之和諧，這也是中醫治療脾胃病的常用思路。

2.2 “少陽為樞”與《傷寒論》的關系

《傷寒論》中以小柴胡湯為調暢少陽樞機的代表方。少陽經在人體臟腑功能及活動中發揮著重要的作用，“少陽為樞”與三焦氣機暢達以及肝膽之氣疏泄存在著密切關聯[5]。中醫辨治脾胃病包括以下方面：太陽病辨證施治、少陽病辨證施治、陽明病辨證施治、太陰病辨證施治以及少陰病辨證施治。《傷寒論》六經辨證體系中小柴胡湯乃治療少陽病的主方。少陽病常引起肝病癥狀和脾胃升降失常的癥狀，其總的病機為邪犯少陽、樞機不利。少陽病可致膽熱犯胃、胃氣失和、胃氣上逆，引起口苦、咽干、目眩、腹中痛、脅下痞硬等癥狀，同時也會影響患者的飲食、情志等，而脈象則多為脈弦[6]。小柴胡湯可對表里氣機出入不暢等病證發揮治療作用，有助于恢復人體氣機的暢通。氣機活動乃維持臟腑之間平衡的關鍵，同時也是各臟腑進行有效運動的呈現。少陽氣機調暢可促進中焦氣機調暢，進而有助于維持脾胃升降功能的正常[7]。少陽氣機不暢則會導致臟腑功能受到影響。小柴胡湯可和解少陽，治傷寒少陽證，如往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干等。研究表明，小柴胡湯用于治療腸易激綜合征、膽汁反流性胃炎等胃腸疾病療效確切，其治療機制在于能夠調節中焦氣機，改善氣機升降失常，恢復少陽樞機功能，進而可使患者的病情得到緩解和改善[8]。

2.3 《傷寒論》對脾胃病的辨證研究

《傷寒論》對脾胃病的研究和治療作出了很大的貢獻。該書在脾胃病的治療上總結了幾十個方劑，如四逆加人參湯、理中丸等，為后人留下了極其寶貴的經驗。《傷寒論》中的觀點認為脾胃乃后天之本，在機體消化、吸收食物以及各種營養物質的轉輸和布散中發揮著重要作用。脾運化生成的精微物質是機體化生氣血的重要物質基礎，脾氣能夠統攝周身血液，使之正常運行而不致溢于血脈之外。胃主降濁，可受納腐熟水谷。脾胃相表里，從而化生氣血津液以奉養周身。此外，現代醫學研究表明，胃黏膜屏障受損乃是胃病發生和發展的基礎。中醫臟象學說多通過脾升胃降對脾胃功能進行概括，二者同居于中焦，乃人體氣機升降之樞紐所在。

2.4 小柴胡湯的組方思路

小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽經病證的經典方劑，書中小柴胡湯方藥原文如下：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，炙生姜三兩，切大棗十二枚；上七味，以水一斗三升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。此外，若患者伴有胸煩、不嘔，可將原方中的半夏、人參去除，加一枚栝蔞實；若患者伴有渴證，可將原方中的人參加量至四兩半，并加瓜蔞根四兩；若患者伴有腹痛，可將原方中的黃芩去除，加芍藥三兩；若患者伴有脅下痞硬，可加牡蠣四兩。“柴胡入少陽之經，清相火之煩蒸，疏木氣之結塞，奏效最捷。緣少陽之性，逆行則壅迫而暴烈，順行則松暢而和平，柴胡清瀉而疏通之，經氣沖和，則反逆為順而下行也”[9]。

2.5 小柴胡湯治療脾胃病的機理

小柴胡湯中，柴胡味苦，性平，為君藥，入肝、膽經，是治療少陽相火上逆的良藥，可透瀉少陽，還能促進郁結氣機的疏泄，疏散少陽半表之邪。黃芩味苦，性寒，為臣藥，可瀉少陽半里之熱，治療少陽相火逆于陽明者。作為和解少陽的基本藥物，柴胡和黃芩可通過疏肝利膽及和解少陽來治療脾胃病。半夏入肺、胃經，有開結降逆之功，為止嘔良藥，可治寒痰、除胃寒、進飲食；生姜有入土金而行收令、蕩池陰而達陽氣之效。半夏、生姜共為臣藥，兩藥相合，味同辛且主降，半夏得生姜則毒性可解，生姜遇半夏則止嘔之力更強，二者相伍可使陽氣于陰分之力更著。人參味甘，性寒，有潤土金、補腎水之功[10]。大棗和人參為佐藥，可健脾益氣、祛邪扶正，同時還可抵御邪氣內傳。目前臨床用藥時多以黨參代替人參，黨參的使用可增強補中益氣、健脾和胃之功效。現代醫學研究表明，大棗可增加胃腸道黏液分泌，具有保護肝臟及改善脾胃虛弱的作用。炙甘草為使藥，可增強大棗、人參的扶正健脾功效。諸藥合用，攻補兼施、寒熱并用，可梳理三焦氣機，有效調理脾胃。

從現代藥理學角度分析，柴胡中具有藥用價值的成分主要有柴胡皂苷、柴胡多糖等。其中柴胡皂苷可抑制胃酸的分泌，保護胃黏膜，促進內源性胃動力素的分泌，加快胃排空；柴胡多糖可增強自然殺傷細胞的功能，提升抗病毒特異性抗體滴度及淋巴細胞轉化率，從而起到抗炎、鎮靜的作用[11]。黃芩中的有效成分可對5- 羥色胺（5-HT）2B 的分泌產生調節作用，進而增強胃腸蠕動，改善消化不良等癥狀。柴胡與黃芩合用，能夠對乙酰膽堿酶產生一定的抑制作用，進而提高迷走神經的興奮性，促進胃排空。人參可促進胃腸運動、提升機體的抗病能力、促進受損胃黏膜的修復。半夏有止咳、化痰、抑制胃酸分泌、促進膽汁分泌、抗炎、調節免疫功能等多種作用。小柴胡湯全方諸藥合用，可調節胃腸功能、提高胃黏膜的免疫功能、促進食物的消化吸收，對慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良等多種脾胃病均有良好的治療作用。

3 小柴胡湯治療脾胃病的臨床經驗

范思雨等[12]應用半夏瀉心湯合小柴胡湯對脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎患者進行治療，結果顯示，經治療患者的整體療效較常規西藥組更好，且各項中醫證候評分也低于常規西藥組（P＜0.05）。該學者認為本病的病位在胃、脾、肝，與脾胃損傷、肝氣郁結密切相關，半夏瀉心湯合小柴胡湯切中這一病機特點，能健胃消痞，促進幽門螺桿菌（Hp）的清除，調節胃腸運動，促進胃黏膜修復，對脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎具有較好的治療效果。劉旭昭等[13]在常規西藥治療的基礎上使用左金丸合小柴胡湯加減治療肝胃郁熱型慢性胃炎，結果顯示，經治療患者的癥狀消失，胃黏膜損傷改善明顯，腹痛、反酸、噯氣、納差等中醫證候評分降低，與單純行常規西藥治療的患者相比差異顯著（P＜0.05）。該學者認為慢性胃炎的病機特點復雜，與情志不遂、脾胃氣虛、肝胃不和等有關，肝氣犯胃，郁而化火，導致肝胃郁熱，治療當以疏肝理氣、健脾和胃為法；左金丸主治肝火犯胃，小柴胡湯則主治傷寒少陽病證，兩方相合為用可清熱化濕、理氣止痛、疏肝解郁，同時可抗菌消炎、抑制胃黏膜炎性滲出、對抗氧自由基損傷等，進而達到治療肝胃郁熱型慢性胃炎的目的。鄒毅成等[14]研究在常規西藥治療的基礎上聯用加味小柴胡湯治療肝胃不和證功能性消化不良的效果，結果顯示，經治療患者的總有效率、中醫證候積分、血清炎性因子水平及5-HT、血漿神經肽S 受體1（NPSR 1）及血管活性腸肽（VIP）水平均較對照組（單純行西藥治療）更優（P＜0.05）。該學者認為本病是由實轉虛，或虛實并見，此時正氣耗傷，邪氣久羈，治療效果不佳或未及時治療則會導致病情遷延、瘀血內阻；此時，小柴胡湯的使用可有效解決上述問題，促進胃排空，達到清熱燥濕、行氣活血等目的；全方可有效抑制白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的釋放，提高白細胞介素-6（IL-10）的水平，激活抑炎反應過程，并調節自主神經功能，降低5-HT、NPSR 1、VIP 的釋放，減輕內臟敏感性，改善胃腸運動，進而達到增強治療效果的目的。周衛闖[15]在使用常規質子泵抑制劑的基礎上聯合小柴胡湯合四君子湯治療慢性淺表性胃炎，結果顯示，經治療患者的總有效率為90.70%，高于對照組（單純使用質子泵抑制劑治療）的72.09%，且治療后的胃痛、納呆、痞滿、噯氣反酸、嘔吐積分均低于對照組，血清表皮生長因子（EGF）、前列腺素E2（PGE2）水平均高于對照組（P＜0.05）。該學者認為小柴胡湯合四君子湯的使用能提高血清EGF、PGE2水平，減輕患者的臨床癥狀，達到良好的治療效果。

4 小結

綜上所述，小柴胡湯辨治脾胃病主要從和解少陽、調暢樞機等方面著手，在此基礎上加減用藥可實現方證相對，達確切療效。