公立醫(yī)院成本費(fèi)用精益管控的路徑思考

馬靈鈺（濟(jì)南市第二人民醫(yī)院 山東濟(jì)南 250021）

一、引言

DRG 作為世界公認(rèn)的較為先進(jìn)、科學(xué)的費(fèi)用支付方式之一，已成為解決醫(yī)改難題的重要抓手和管理工具［1］。DRG 付費(fèi)改革顛覆了公立醫(yī)院過往的成本費(fèi)用補(bǔ)償模式，以疾病診斷相關(guān)分組為依托，對相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相同病種的成本費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行同城同價(jià)，成本費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際成本費(fèi)用支出相脫節(jié)，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遂成為公立醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)：只有單一病種的診療成本低于DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，成本費(fèi)用才能獲得醫(yī)保支付超額覆蓋并形成有效盈利。

隨著DRG 付費(fèi)改革的持續(xù)推進(jìn)和縱深實(shí)施，公立醫(yī)院的成本費(fèi)用管控普遍開始由粗放管理向精益管理轉(zhuǎn)型發(fā)展。基于此，有必要對公立醫(yī)院DRG 付費(fèi)改革背景下的成本費(fèi)用精益管控路徑予以深度思考，使其更適配當(dāng)前的醫(yī)療體制改革環(huán)境，推動公立醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營的高質(zhì)量發(fā)展。

二、DRG 付費(fèi)改革對公立醫(yī)院成本費(fèi)用精益管控的意義

加快推進(jìn)DRG 付費(fèi)改革，發(fā)揮“控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效益”作用，是醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)任務(wù)［2］。就公立醫(yī)院而言，其對成本費(fèi)用精益管控的意義主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）有利于從戰(zhàn)略發(fā)展的高度規(guī)劃功能定位和學(xué)科建設(shè)。公立醫(yī)院一般以行政區(qū)域設(shè)定為限，承載保障區(qū)域內(nèi)人民生命健康的職責(zé)使命，并依托優(yōu)勢學(xué)科輻射惠及周邊區(qū)域居民群眾，需要統(tǒng)籌兼顧社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的目標(biāo)制定需要明晰自身的功能定位和學(xué)科市場地位，以充分發(fā)揮自身的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢和資源稟賦優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的充分利用。DRG 付費(fèi)改革細(xì)化了病種分類，固化了同一病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，它將同級別、同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院成本費(fèi)用納入同一個(gè)“賽道”開展“競賽”，公立醫(yī)院可通過對各學(xué)科病例組合指數(shù)的考量和具體病種成本費(fèi)用數(shù)據(jù)的分析，清晰判定各學(xué)科所處的市場地位和競爭處境，從而識別出優(yōu)勢學(xué)科和劣勢學(xué)科。DRG 付費(fèi)改革倒逼公立醫(yī)院從戰(zhàn)略發(fā)展的高度對病種成本費(fèi)用組成進(jìn)行動態(tài)的對標(biāo)、對表分析，從病種成本費(fèi)用的形成源頭進(jìn)行溯源，借此找準(zhǔn)病種成本費(fèi)用管控的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)和漏點(diǎn)，識別成本動因，從而有的放矢地采取有效控制措施，構(gòu)建一套適配自身長遠(yuǎn)發(fā)展的、與管理環(huán)境、管控目標(biāo)相一致的戰(zhàn)略成本管理體系，以達(dá)到補(bǔ)短板、擴(kuò)優(yōu)勢、縮差距的實(shí)效。

（二）有利于從業(yè)務(wù)管理的角度降低溝通成本和決策成本。公立醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)運(yùn)營具有較強(qiáng)的專業(yè)屬性，知識壁壘較高。作為職能支持的財(cái)務(wù)、行政和后勤等部門普遍存在不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營的情況。DRG 付費(fèi)改革將程序復(fù)雜的診療行為通過大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)分類簡化，將診療的過程導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保的結(jié)付結(jié)果導(dǎo)向，主觀上促進(jìn)了業(yè)財(cái)?shù)纳疃热诤希陀^上顯著降低了溝通成本和決策成本。DRG 的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不受個(gè)別醫(yī)院成本費(fèi)用組成情況的限制，是按照同區(qū)域、同級別所有醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)用水平為基礎(chǔ)確定的，當(dāng)公立醫(yī)院自身某一病種的成本費(fèi)用突破醫(yī)保支付額度時(shí)，業(yè)務(wù)人員與財(cái)務(wù)人員會主動對接，以共同排查成本費(fèi)用超支原因，群策群力尋求應(yīng)對措施。一方面，財(cái)務(wù)人員會借此深入業(yè)務(wù)運(yùn)營一線，詳實(shí)掌握醫(yī)技科室診療行為的作業(yè)流程，找準(zhǔn)成本費(fèi)用管控的關(guān)鍵點(diǎn)；另一方面，業(yè)務(wù)人員也借此習(xí)得應(yīng)知應(yīng)會的財(cái)務(wù)管理知識，知悉成本費(fèi)用的歸集過程和歸集規(guī)則，形成自覺的成本約束意識，在確保病患醫(yī)治質(zhì)量、提升診療服務(wù)的同時(shí)著重考慮縮短診療時(shí)間、提高病床使用效率等降本增效措施。

（三）有利于從質(zhì)效發(fā)展的維度改善病源結(jié)構(gòu)和運(yùn)營潛能。DRG 付費(fèi)改革顛覆了傳統(tǒng)按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的收入補(bǔ)償模式，公立醫(yī)院的盈利不再依靠單一維度的病患規(guī)模增長，倘若病種成本費(fèi)用高于DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則病患數(shù)量越多反而愈發(fā)侵蝕利潤，這種負(fù)相關(guān)關(guān)系勢必會倒逼公立醫(yī)院在改善病源結(jié)構(gòu)上下足功夫，以實(shí)現(xiàn)運(yùn)營潛能的充分激活。在具體實(shí)務(wù)中，公立醫(yī)院因區(qū)域定位或?qū)W科特色等的不同，會偏重不同的攻堅(jiān)方向，這就決定了各公立醫(yī)院的運(yùn)營方向側(cè)重不一，對技術(shù)水平高、人力資源儲備充沛的大型綜合公立醫(yī)院來說，應(yīng)專注疑難雜癥和危急重癥的收治診療，擴(kuò)大優(yōu)勢病種，提升運(yùn)營效能；反之則適度放棄或持續(xù)縮減對上述病種的收治，集中優(yōu)勢力量和精干人員重點(diǎn)發(fā)展特色專業(yè)學(xué)科，通過差異化競爭實(shí)現(xiàn)盈利能力提升和運(yùn)營效能發(fā)揮。從當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)營管理實(shí)際來看，如何在堅(jiān)持公益屬性的前提下提升運(yùn)營潛能是擺在公立醫(yī)院面前繞不開的一個(gè)課題。DRG 付費(fèi)改革的實(shí)施，使收入總額預(yù)算和成本費(fèi)用控制受到了限制，公立醫(yī)院亟需在結(jié)合自身運(yùn)營實(shí)際和專業(yè)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上改善病源結(jié)構(gòu)，持續(xù)激發(fā)運(yùn)營潛能。

三、公立醫(yī)院成本費(fèi)用精益管控的路徑探析

DRG 付費(fèi)改革建立起了一種“收入結(jié)余留用、成本費(fèi)用超支不補(bǔ)”的新型約束激勵機(jī)制，它將公立醫(yī)院診療業(yè)務(wù)中的成本費(fèi)用管控壓力轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院本身，實(shí)現(xiàn)了與就醫(yī)病患個(gè)例的分離。成本費(fèi)用管控壓力的直接傳導(dǎo)，引發(fā)公立醫(yī)院對成本費(fèi)用精益管控路徑的深度思考。本文認(rèn)為，對DRG 付費(fèi)改革背景下的公立醫(yī)院成本費(fèi)用精益管控路徑設(shè)置，可圍繞診療業(yè)務(wù)運(yùn)營的成本費(fèi)用形成軌跡，從事前前置規(guī)劃、事中周密控制、事后考核分析三個(gè)層面入手，協(xié)同推進(jìn)，建立起DRG 成本費(fèi)用精益管控的組織體系。

（一）圍繞全面預(yù)算管理開展成本費(fèi)用事前分類管控。在DRG 付費(fèi)改革背景下，以全面預(yù)算管理為抓手，科學(xué)拆解成本費(fèi)用控制目標(biāo)，突出事前控制的重要性，是公立醫(yī)院開展成本費(fèi)用精益管控的前提。在總體的操作指南上，公立醫(yī)院要以精益管控為目標(biāo)，劃小成本費(fèi)用責(zé)任主體，將成本費(fèi)用核算對象視情況鎖定在醫(yī)療技術(shù)科室或治療小組。在具體的實(shí)踐路徑上，公立醫(yī)院要緊盯病種分組的DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)，以此為盈虧臨界點(diǎn)設(shè)置目標(biāo)成本費(fèi)用管控依據(jù)，綜合考量CMI 值、病患數(shù)量、平均住院天數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，依據(jù)平衡后的相關(guān)數(shù)據(jù)設(shè)定明細(xì)預(yù)算指標(biāo)目標(biāo)值，引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)科室和治療小組結(jié)合臨床路徑，按照全面預(yù)算事先所確定的目標(biāo)開展醫(yī)療診治工作。

就病種分組的成本費(fèi)用管控，公立醫(yī)院要重點(diǎn)盯緊固定成本費(fèi)用管控和變動成本費(fèi)用管控。一是對不受業(yè)務(wù)量變化影響的相對固定的諸如固定資產(chǎn)折舊攤銷、職工薪酬等成本費(fèi)用，努力做到邊際成本小于平均成本。在一定范圍內(nèi)，分?jǐn)傊羻蝹€(gè)病患的固定成本費(fèi)用會隨醫(yī)療服務(wù)數(shù)量規(guī)模的擴(kuò)增而有所降低，起到單體成本費(fèi)用攤薄的作用，以獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。據(jù)此，公立醫(yī)院在制定全面預(yù)算目標(biāo)時(shí)，應(yīng)結(jié)合自身功能定位和學(xué)科建設(shè)優(yōu)勢，充分挖掘自身潛能，引導(dǎo)優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展，合理預(yù)估未來診療業(yè)務(wù)分?jǐn)偭亢凸潭ㄐ猿杀举M(fèi)用承擔(dān)額，制定既符合當(dāng)前運(yùn)營實(shí)際、又契合未來運(yùn)營發(fā)展的固定成本費(fèi)用目標(biāo)。二是對隨業(yè)務(wù)量增長而同步增長的諸如藥品和衛(wèi)生耗材等變動成本費(fèi)用，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的方式實(shí)現(xiàn)合理壓降。在具體的管理實(shí)踐中，可以組建專家團(tuán)隊(duì)，分析回顧過往病案實(shí)例，對每項(xiàng)診療行為及其對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸檔分類，形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和程序，消除非增值作業(yè)環(huán)節(jié)，最大限度地實(shí)現(xiàn)治療的程序化，實(shí)現(xiàn)藥品和衛(wèi)生耗材量上的控制；將占比較高的DRG 組的藥品和衛(wèi)生耗材等納入常態(tài)化集中采購管理，合理降低采購成本，實(shí)現(xiàn)藥品和衛(wèi)生耗材價(jià)格上的控制。

（二）依托信息系統(tǒng)建設(shè)落實(shí)成本費(fèi)用事中過程管控。公立醫(yī)院可順應(yīng)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，將涉及DRG 付費(fèi)改革的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)（ERP）、預(yù)算管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、病案管理系統(tǒng)、藥品耗材管理系統(tǒng)等融為一體，實(shí)現(xiàn)共建共享，提升成本費(fèi)用管控的工作效能。首先，借助財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)和預(yù)算管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對DRG病組實(shí)際費(fèi)用的劃分，將其劃定為定額成本、定額差異，根據(jù)財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)歸集形成的成本費(fèi)用數(shù)據(jù)，據(jù)實(shí)開展月度、季度運(yùn)營分析，深度揭示差異形成的具體原因，實(shí)現(xiàn)病種成本費(fèi)用動態(tài)運(yùn)行的預(yù)警監(jiān)管。其次，依托預(yù)算管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)，將按DRG 支付相關(guān)病組的收入、成本費(fèi)用數(shù)據(jù)納入預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)管，實(shí)時(shí)掌握病組收入、成本費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)的異動情況，及時(shí)收緊醫(yī)院運(yùn)營管理的風(fēng)險(xiǎn)敞口。再次，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)與病案管理系統(tǒng)的對接，強(qiáng)化對DRG 病組的臨床路徑監(jiān)管，將專家團(tuán)隊(duì)預(yù)先設(shè)定的臨床路徑嵌置于病案管理系統(tǒng)，將醫(yī)護(hù)人員的工作流程內(nèi)置于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化展示和成本費(fèi)用數(shù)據(jù)的及時(shí)推送，以便診療醫(yī)師嚴(yán)格遵循臨床路徑，提供標(biāo)準(zhǔn)化制式服務(wù)，能在為就醫(yī)病患提供最佳治療方案的同時(shí)實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用最大幅度的壓降。最后，依托病案管理系統(tǒng)和藥品耗材管理系統(tǒng)的融合，實(shí)現(xiàn)對重點(diǎn)品規(guī)藥品、衛(wèi)生耗材等進(jìn)銷存情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交叉比對功能，實(shí)現(xiàn)對病組不合理用藥和不合理使用衛(wèi)生耗材的自動攔截，堵塞品規(guī)藥品和衛(wèi)生耗材的不合理耗用空間，綜合降低DRG 病組的成本費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效的最終目的。

（三）改革考核評價(jià)模式，完善成本費(fèi)用事后績效管控。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的績效考評多側(cè)重收入視角，與現(xiàn)行的DRG 病種固定補(bǔ)償支付模式相悖，DRG 付費(fèi)旨在推動公立醫(yī)院運(yùn)營管理能力依靠診療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)效的提升而有所提高，以低于病種固定補(bǔ)償取得競爭優(yōu)勢、實(shí)現(xiàn)盈利。對此，公立醫(yī)院的考核評價(jià)應(yīng)及時(shí)引入DRG 評價(jià)指標(biāo)，推動績效管理方案的方向性變革，引導(dǎo)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的績效理念，考核評價(jià)的客體要落實(shí)到具體的臨床科室和醫(yī)療組，考核的導(dǎo)向要充分體現(xiàn)出不同病組間的技術(shù)難度和服務(wù)質(zhì)量差異，考核的對象要基于按疾病、按相似程度分成的DRG 病組，考核的關(guān)鍵指標(biāo)要充分考慮效率、風(fēng)險(xiǎn)、難度和質(zhì)量，考核的落腳點(diǎn)最終要能實(shí)現(xiàn)臨床科室、醫(yī)療組間同病種的可衡量、可比對，確保績效考核更趨科學(xué)、審慎。

鑒于DRG 付費(fèi)是基于病種的分組，公立醫(yī)院在績效考核的具體措施上，尤其要注意“病組高套”和“門診轉(zhuǎn)住院”等類似事項(xiàng)的發(fā)生。“病組高套”是指將低值病組人為劃入高值病組，以謀求不合理的DRG 付費(fèi)補(bǔ)償行為，是醫(yī)保規(guī)范使用重點(diǎn)打擊的作假現(xiàn)象，公立醫(yī)院在績效考核評價(jià)體系建立中要特別注意對該事項(xiàng)的管理約束，通過強(qiáng)化病案質(zhì)量管理的措施予以重拳出擊［3］，通過信息化智能審核與人工抽檢的“人機(jī)結(jié)合”方式，保證病案書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。“門診轉(zhuǎn)住院”是臨床科室從維護(hù)自身部門利益的角度出發(fā)，將原可在門診完成診療的病患人為轉(zhuǎn)移至住院部門，再通過過度醫(yī)療、超額獲取績效分配點(diǎn)數(shù)的方式實(shí)現(xiàn)牟利，這也是DRG 付費(fèi)改革重點(diǎn)打擊的操作模式，公立醫(yī)院制定的績效考核辦法要重點(diǎn)關(guān)注該類事項(xiàng)的管控，堵塞人為操作空間，多措并舉實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用的精細(xì)化管控。

四、公立醫(yī)院DRG 付費(fèi)改革背景下成本費(fèi)用精益管控的關(guān)鍵點(diǎn)

（一）培植濃厚文化氛圍，推動成本費(fèi)用精益管控穩(wěn)健實(shí)施。公立醫(yī)院各職能部門應(yīng)協(xié)同配合，全體職工通力合作，任何部門和任何個(gè)人都不能置身事外。公立醫(yī)院DRG組織實(shí)施部門要切實(shí)肩負(fù)起理念宣貫和知識教培的雙重責(zé)任。一是及時(shí)匯總整理財(cái)政部、衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局等上級主管部門或上級主管單位關(guān)于DRG 付費(fèi)改革的政策文件，深刻領(lǐng)會其核心要義，引導(dǎo)全體職工學(xué)深、學(xué)實(shí)、學(xué)透，能從根本上認(rèn)識到DRG 付費(fèi)改革對提升公立醫(yī)院服務(wù)能力、降低醫(yī)療費(fèi)用的重要作用，形成自覺執(zhí)行的理念意識；二是編撰DRG 操作實(shí)施教程，做好落地培訓(xùn)工作，確保政策執(zhí)行不偏頗、不走樣，全面開展業(yè)財(cái)融合，加快運(yùn)營服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，形成樂學(xué)、善學(xué)、勤學(xué)的濃厚氛圍，為成本費(fèi)用精益管控穩(wěn)健實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的文化基礎(chǔ)。

（二）構(gòu)建科學(xué)組織架構(gòu)，筑牢成本費(fèi)用精益管控堅(jiān)實(shí)堡壘。成本費(fèi)用精益管控需要公立醫(yī)院各層級的上下聯(lián)動和各部門的左右協(xié)同，各執(zhí)行單元應(yīng)跳出崗位角色定位，站在全院、全業(yè)務(wù)鏈條的角度認(rèn)識并理解DRG 運(yùn)營。為實(shí)現(xiàn)上述運(yùn)營目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)積極構(gòu)建科學(xué)的管理組織架構(gòu)［4］，組建DRG 付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，選配懂管理、精業(yè)務(wù)、善協(xié)調(diào)的骨干人員成立工作專班，明確分工，厘清職責(zé)，在發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上形成閉環(huán)下的緊密共同體，搭建起管理部門與臨床醫(yī)技科室間業(yè)務(wù)溝通的橋梁，群策群力筑牢成本費(fèi)用精益管控的堅(jiān)實(shí)堡壘，實(shí)現(xiàn)DRG 付費(fèi)改革在公立醫(yī)院的縱深開展，以達(dá)到“降本、增效、提質(zhì)”的精益管控目標(biāo)。

（三）修訂完善制度流程，暢通成本費(fèi)用精益管控管理渠道。制度流程的建立健全是成本費(fèi)用精益管控的重要前提和根本保障。以DRG 付費(fèi)改革為抓手的成本費(fèi)用精益管控流程和制度建設(shè)比按病組付費(fèi)更復(fù)雜，公立醫(yī)院應(yīng)圍繞DRG 管理體系，建立健全成本費(fèi)用精益管控流程和制度，并依托信息化的實(shí)施實(shí)現(xiàn)制度流程化、流程表單化、表單信息化。成本費(fèi)用精益管控制度和流程，包含但不限于全面預(yù)算管理的制度和流程、成本費(fèi)用核算辦法的制度和流程、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的制度和流程、績效考核與獎懲兌現(xiàn)的制度和流程等，以全面暢通成本費(fèi)用精益管控的各項(xiàng)管理渠道。

（四）升級迭代信息系統(tǒng)，構(gòu)建成本費(fèi)用精益管控快速響應(yīng)機(jī)制。成本費(fèi)用精益管控的關(guān)鍵是能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)地實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)運(yùn)營數(shù)據(jù)的快速歸集、篩選、計(jì)算和分析，這些功能的實(shí)現(xiàn)無疑都離不開信息系統(tǒng)的迭代升級。據(jù)此，公立醫(yī)院應(yīng)依托信息技術(shù)的快速發(fā)展，順應(yīng)大數(shù)據(jù)的時(shí)代要求，按照數(shù)理邏輯和數(shù)據(jù)處理規(guī)則打通成本費(fèi)用核算信息系統(tǒng)與各相關(guān)信息系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)壁壘，形成高效信息系統(tǒng)集合體，實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用發(fā)生數(shù)據(jù)的快速提取，實(shí)現(xiàn)與全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)的快速勾稽比對，支撐成本費(fèi)用執(zhí)行主體能夠準(zhǔn)確判斷、分析成本費(fèi)用的執(zhí)行差異，進(jìn)而形成業(yè)財(cái)融合視角下的成本費(fèi)用精益管控快速響應(yīng)機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、病患三者間的共贏。