城市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用與政策優(yōu)化：基于群體差異的潛在類別分析

賀小林　梁燕

摘要：城市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)狀況直接關(guān)切到老人的生存質(zhì)量，是構(gòu)建老年友好型社會的根本基礎(chǔ)。基于上海市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)調(diào)查，運(yùn)用潛在類別分析方法對城市高齡老人群體的居家照護(hù)服務(wù)利用類型、結(jié)構(gòu)與影響因素進(jìn)行分析，將高齡老人居家照護(hù)服務(wù)分為全方位醫(yī)養(yǎng)型、養(yǎng)護(hù)結(jié)合型、家政型、無正式照護(hù)型四類。研究發(fā)現(xiàn)：學(xué)歷、ADL受限個數(shù)、居住狀況、性別、過去一年健康狀況等因素對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用影響顯著。亟須根據(jù)高齡老人的服務(wù)需求類型，完善照護(hù)服務(wù)供給體系；推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提升高齡老人居家照護(hù)服務(wù)精準(zhǔn)匹配程度；促進(jìn)無正式照護(hù)服務(wù)型老人的服務(wù)利用比例，改善高齡老人生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：高齡老人； 居家照護(hù)服務(wù) ； 優(yōu)化策略 ； 潛在類別分析

一、引言

2020年5月，國家統(tǒng)計(jì)局公布的全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示：“我國60歲及以上人口為2.64億人，占18.70%，其中65歲及以上人口為1.9億人，占全國總?cè)丝诘?3.50%。”[1]2021年末我國65歲以上人口突破2億，占14.2%，已經(jīng)全面進(jìn)入深度老齡化社會。隨著高齡老人在總?cè)丝谥械谋壤焖僭黾樱哳~的醫(yī)療費(fèi)用和照護(hù)費(fèi)用支出呈現(xiàn)出明顯的增加趨勢，國際相關(guān)研究得出的“接近死亡效應(yīng)”在我國也得到了數(shù)據(jù)的支持。“由于高齡老人慢性病和殘疾風(fēng)險更高，其長期照護(hù)成本高且死亡前易產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。”[2]如何實(shí)現(xiàn)健康老齡化，乃至健康高齡化，讓越來越多的老年人健康長壽成為社會政策關(guān)注的終極目標(biāo)。為此，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時代老齡工作的意見》明確要求：“實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，加快建立健全相關(guān)政策體系和制度框架。各地根據(jù)財(cái)政承受能力，制定基本養(yǎng)老服務(wù)清單，對健康、失能、經(jīng)濟(jì)困難等不同老年人群體，分類提供養(yǎng)老保障、生活照護(hù)、康復(fù)照護(hù)、社會救助等適宜服務(wù)。”[3]當(dāng)前我國正在緊鑼密鼓地加快老齡化服務(wù)體系的構(gòu)建與服務(wù)類別的供給，但福利政策的瞄準(zhǔn)影響著福利效率，服務(wù)利用的分層尤其是城市高齡老人這一特殊群體的服務(wù)利用情況直接關(guān)切到老人的生存質(zhì)量，是構(gòu)建老年友好型社會的根本基礎(chǔ)。

上海是我國人口老齡化程度最高的超大城市之一。第七次人口普查數(shù)據(jù)表明：“2016-2020年，上海戶籍人口老齡化發(fā)展迅速，60歲以上戶籍老人由2016年的457.79萬增長到533.49萬人，老人人口占戶籍總?cè)丝诒戎赜?1.6%增長到36.1%。預(yù)計(jì)到2025年，全市60歲及以上常住和戶籍老年人口分別將超過680萬和570萬。”[4]人口老齡化、少子高齡化、家庭規(guī)模小型化與純老化交織共存的復(fù)雜局面，將進(jìn)一步加重養(yǎng)老服務(wù)尤其是高齡老人養(yǎng)老服務(wù)的負(fù)擔(dān)。我國城市老年人對居家養(yǎng)老服務(wù)整體需求水平較高，尤其是醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)兼顧的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、居家照護(hù)服務(wù)成為當(dāng)前養(yǎng)老政策關(guān)注的核心和重點(diǎn)。完善居家照護(hù)服務(wù)，是上海乃至國家在快速老齡化背景下為應(yīng)對“老有所養(yǎng)”基本服務(wù)需求做出的重大制度安排。在有限財(cái)政供給背景下，城市高齡老人群體服務(wù)利用呈現(xiàn)何種結(jié)構(gòu)特征？對于哪些居家照護(hù)服務(wù)需求最為迫切？哪些因素會影響其服務(wù)利用？這些事關(guān)城市高齡老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵問題亟待回應(yīng)。探究這些問題的答案，對于完善深度老齡化時代我國城市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)體系和政策架構(gòu)，構(gòu)建與城市高齡老人群體需求類別相匹配的居家照護(hù)服務(wù)，具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。

上海圍繞高齡老人的養(yǎng)老問題，陸續(xù)出臺了一系列政策和方案，從服務(wù)體系和制度保障方面進(jìn)行了規(guī)范引導(dǎo)。早在2006年上海就出臺了相應(yīng)政策，將城市高齡無保障老人納入社會保障。2009年7月，上海開展“探索建立本市老年護(hù)理保障制度綜合研究”，形成了“1+8”調(diào)研報告。2013年7月，在基本醫(yī)保制度框架下，在3個區(qū)6個街鎮(zhèn)進(jìn)行高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)，2017年，由徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點(diǎn)長期護(hù)理保險制度。2018年，上海市在原高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃和區(qū)域長護(hù)險試點(diǎn)基礎(chǔ)上在全市全面開展長護(hù)險試點(diǎn)，推動社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)。2019年，上海市長寧區(qū)虹橋街道率先試行社區(qū)長期照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)化供給和老年認(rèn)知障礙的早期篩查和服務(wù)干預(yù)。小步快走的漸進(jìn)式政策試點(diǎn)取得了一定的成效，但針對城市高齡老人的居家照護(hù)服務(wù)尤其是醫(yī)療護(hù)理方面的服務(wù)依然嚴(yán)重不足。“在老人居家醫(yī)療護(hù)理問題上，需要社區(qū)、機(jī)構(gòu)等社會化、專業(yè)化的多層次照護(hù)服務(wù)體系予以支撐。”[5]

二、文獻(xiàn)綜述

（一）高齡老人照護(hù)服務(wù)需求：剛性及其風(fēng)險

相關(guān)研究表明，“人口老齡化已成為中國社會的常態(tài)，而現(xiàn)有治理模式及制度安排仍缺乏結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)性的反應(yīng)與適應(yīng)，相應(yīng)治理研究亦遭遇困境。”[6]長期以來我國傾向于將高齡老人養(yǎng)老的社會責(zé)任交給家庭去承擔(dān)，照護(hù)費(fèi)用及人力基本由家庭內(nèi)部解決。然而計(jì)劃生育政策帶來的年齡結(jié)構(gòu)不均衡與代際遞減下家庭結(jié)構(gòu)的巨大變化，使得獨(dú)生子女成家后很難對雙方年邁失能的父母進(jìn)行照護(hù)。“高收費(fèi)且參差不齊的照護(hù)機(jī)構(gòu)如何規(guī)范，家庭無力負(fù)擔(dān)時如何應(yīng)對等問題走向社會的視野。”[7]“對城鎮(zhèn)老年人而言，社會養(yǎng)老不但弱化了子女對老人的精神慰藉，還擠出了子女對老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)。”[8]高齡老人數(shù)量和失能狀況的增多對居家照護(hù)提出了客觀需求。“其中真實(shí)老年撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)和撫養(yǎng)期望過高的風(fēng)險，尤其是高齡老人的撫養(yǎng)需求超過社會和家庭對高齡老人的撫養(yǎng)服務(wù)能力，形成過高的撫養(yǎng)老年負(fù)擔(dān)，影響人民生活、國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國家實(shí)力提高，甚至危及社會穩(wěn)定。”[9]“中國當(dāng)代家庭形態(tài)的‘現(xiàn)代趨向顯著，但親子關(guān)系中的‘傳統(tǒng)行為仍很濃厚。隨著生育率降低、人口預(yù)期壽命延長，家庭存世成員縱向延長，橫向收窄，三代存世普遍，四代存世明顯提高，在老年親代存世時，贍養(yǎng)、照護(hù)義務(wù)不容忽視，親情關(guān)照更不可缺少。”[10]“中國高齡老人健康長壽研究”課題組進(jìn)行追蹤調(diào)查所取得的高齡老人分性別需幫助比例數(shù)據(jù)，推算出“2050年中國高齡老人基本生活長期護(hù)理人數(shù)將比2020年增長7.5倍以上”[11]。沈可等研究發(fā)現(xiàn)：“養(yǎng)老金是低齡老人主要的生活來源，高齡老人仍高度依靠子女的轉(zhuǎn)移支付。90歲以下老年人照護(hù)支出的年齡趨勢與醫(yī)療費(fèi)用類似，然而照護(hù)費(fèi)用在90歲以上的高齡階段有明顯的翹尾趨勢，高齡老人對生活照護(hù)的需求非常旺盛。”[12]隨著人口高齡化趨勢的不斷凸顯，少量已有的研究關(guān)注到我國城市高齡老年人的生活狀況不容樂觀，基本生活缺乏保障，存在著高風(fēng)險，面臨著生存危機(jī)。

（二）高齡老人照護(hù)服務(wù)利用：遮蔽抑或滿足

從整體上看，我國高齡老人的服務(wù)利用研究尚未得到學(xué)術(shù)界和政府應(yīng)有的重視，大多數(shù)調(diào)研未能將高齡老人作為重要研究對象。“不少全國性調(diào)查中對于高齡老人的關(guān)注籠統(tǒng)地涵蓋在65歲以上老人的統(tǒng)計(jì)范疇中，很少有關(guān)于80歲以上老人的專項(xiàng)研究，關(guān)于這一群體的服務(wù)利用情況基本被遮蔽。”[13]部分研究注意到高齡老人的服務(wù)需求，張廣利等基于生活質(zhì)量的視角對城市高齡空巢老人社區(qū)照顧的研究，“發(fā)現(xiàn)其在日常生活照護(hù)、醫(yī)療陪護(hù)、生命安全以及精神慰藉等方面都表現(xiàn)出自己的特殊性。”[14]壽莉莉、朱即民對上海市高齡老人生活現(xiàn)狀進(jìn)行了多因素分析，認(rèn)為：“高齡老人的養(yǎng)老應(yīng)由政府經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、社會醫(yī)療保障、社區(qū)生活照護(hù)、親人生活慰藉綜合施策。”[15]張文娟、李書茁的研究表明：“代際支持對高齡老人的生活自理能力水平和心理狀況影響顯著，對生活自理能力的影響主要是通過日常照護(hù)和經(jīng)濟(jì)支持進(jìn)行。”[16]羅艷、丁建定基于2005～2018年中國老年健康調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：“隨著福利社會化改革推進(jìn)，服務(wù)利用分布對高收入老人更有優(yōu)勢。以補(bǔ)償家庭照護(hù)資源不足為目標(biāo)的政策則保護(hù)了低收入老年人的服務(wù)利用機(jī)會。”[17]郭瑜、張寅凱認(rèn)為：“制度化的社會養(yǎng)老保險對代際關(guān)系與養(yǎng)老預(yù)期變遷具有重要影響。養(yǎng)老保險逐漸成為中國城鎮(zhèn)老年人經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的基石，協(xié)助達(dá)成當(dāng)代老年人分而不離、重心下移的體諒式養(yǎng)老方式，也成為影響城鎮(zhèn)老人服務(wù)利用的重要基礎(chǔ)。”[18]與此同時，“中國的老齡社會治理發(fā)生在快速的經(jīng)濟(jì)與社會轉(zhuǎn)型、城市化、人口流動和全球化過程中，包含如何構(gòu)建一個整體性的老齡問題回應(yīng)機(jī)制。”[19]對于城鎮(zhèn)高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用的回應(yīng)與滿足，也是制度化、整體性解決養(yǎng)老問題的重要內(nèi)容之一。

（三）高齡老人照護(hù)服務(wù)選擇：模式以及問題

社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)模式在滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需求，提升老年人的健康，降低社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了十分重要的作用。由于人口老齡化、非正式照護(hù)方式的失效以及疾病譜的變化，我國老人尤其是高齡老人的照護(hù)需求長期得不到滿足。“家庭養(yǎng)老是家庭關(guān)系和家庭功能的具體體現(xiàn)。也是家庭內(nèi)部個體之間出于不同的身份認(rèn)同、利益需求和情感關(guān)系進(jìn)行協(xié)商的結(jié)果。”[20]國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為在家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老三種模式中，社區(qū)居家養(yǎng)老對于大多數(shù)老年人是一種更為理想的養(yǎng)老模式。[21][22][23]其中，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對人口老齡化形勢，強(qiáng)化居家養(yǎng)老服務(wù)的必然需求。在養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接的現(xiàn)狀下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的多種合作，以家庭醫(yī)生、社區(qū)日間照護(hù)中心和家庭病床為切入點(diǎn)，打通“醫(yī)養(yǎng)”機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診渠道，使其優(yōu)勢互補(bǔ)，提供約定式、互動式、跟蹤監(jiān)測式服務(wù)是解決老年人醫(yī)療和養(yǎng)老問題的最佳模式。[24]有學(xué)者經(jīng)過精算和政策仿真，認(rèn)為在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策配套中，長期醫(yī)療護(hù)理保險制度具有可持續(xù)性和政策推廣意義。[25][26]但當(dāng)前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普遍遭遇建設(shè)資金不足、法律法規(guī)不健全、服務(wù)序列未形成、服務(wù)供給部門壁壘未打破、服務(wù)所需的人力資源匱乏，支付保障體系缺位等瓶頸問題，養(yǎng)老體制的結(jié)構(gòu)性失衡突顯，老年照護(hù)服務(wù)資源不足且效率不高。因此，追求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體效應(yīng)，應(yīng)先使醫(yī)療和養(yǎng)老充分分化并形成功能上的細(xì)致分工與有機(jī)耦合。[27]需要分層分類提高養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)瞄準(zhǔn)率，基于需求來構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，在需求-供給框架下實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精細(xì)化管理與無縫隙服務(wù)，完善長期護(hù)理保險制度，推動社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與家庭病床服務(wù)。[28][29][30]“在養(yǎng)老服務(wù)提供過程中，要堅(jiān)持老年人的需求導(dǎo)向，嚴(yán)格按照精準(zhǔn)分析得到的需求結(jié)果主動為老人對接服務(wù)。”[31]

（四）高齡老人照護(hù)服務(wù)評估：特征及其影響

近年來，國內(nèi)學(xué)者開始關(guān)注老年人照護(hù)需求滿足狀況及其影響因素。劉婕等對上海市同批居家高齡失能老人的健康狀況、家庭照顧狀況、家庭和社會支持情況等進(jìn)行跟蹤分析后發(fā)現(xiàn)：“同批高齡失能老人呈現(xiàn)生活自理能力變差、生活需要協(xié)助完成需求加大、經(jīng)濟(jì)供給能力減弱、家庭和社會關(guān)系趨于一般、社會支持能力較弱、親屬照顧者照顧壓力增加等新特點(diǎn)。”[32]白晨、顧昕考察了高齡化背景下老年人病殘趨勢、健康不平等以及社會養(yǎng)老保障與服務(wù)在改善老齡健康上的政策效果。“高齡老人長期‘帶殘生存的問題不容忽視，自理能力與認(rèn)知功能受損對總體健康狀況的影響突出。女性、低收入等弱勢群體更容易陷入長期多維健康貧困，醫(yī)療服務(wù)可及性與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平的提升能夠顯著降低長期多維健康貧困的發(fā)生風(fēng)險。”[33]袁笛、陳滔基于2014年中國老年健康影響因素調(diào)查（CLHLS）個人和社區(qū)數(shù)據(jù)，采用多層模型探索收入、非正式和正式照護(hù)資源對老人長期照護(hù)需求和需求滿足的影響，研究發(fā)現(xiàn)“低收入老年人長期照護(hù)需求較高、滿足程度較低；非正式、正式照護(hù)資源供給能夠降低老人長期照護(hù)需求，改善老人需求滿足狀況；正式照護(hù)資源中養(yǎng)老資源的增加能夠緩解低收入對照護(hù)需求滿足的負(fù)面影響，縮小不同收入老人需求滿足差距”[34]。紀(jì)競垚利用2016年中國老年社會追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)探討中國居家老年人家庭－社會照護(hù)模型，認(rèn)為：“精準(zhǔn)匹配社會照護(hù)資源需考慮老年人主觀能動性及健康狀況、照護(hù)類型、家庭經(jīng)濟(jì)資源稟賦等微觀因素，宏觀層面的社會養(yǎng)老服務(wù)體系、照護(hù)政策等作用于個體行為時，需結(jié)合城鄉(xiāng)發(fā)展實(shí)際并注重供求對接。”[35]

以往研究豐富了學(xué)界對于高齡老人服務(wù)利用的認(rèn)知，為完善高齡老人居家照護(hù)服務(wù)提供了依據(jù)，但也存在著對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用與精準(zhǔn)供給之間的拓展研究空間。比如，現(xiàn)有研究未充分展現(xiàn)正式照護(hù)服務(wù)類別及其潛在利用情況，對高齡化背景下中國老人居家照護(hù)及服務(wù)利用績效的考察仍值得進(jìn)一步探討。首先，在研究焦點(diǎn)上，重“制度”輕“服務(wù)”的情況比較普遍，已有文獻(xiàn)多聚焦高齡老人服務(wù)利用的制度建設(shè)，關(guān)注高齡老人本身及其服務(wù)內(nèi)容的研究（特別是社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)）還不多。“事實(shí)上，相比于不斷完善提升的長期護(hù)理保障制度，能否提供充足可及的正式居家照護(hù)服務(wù)對老年人健康狀況的影響往往更加直接且重要。”[36]其次，在研究方法上，對服務(wù)利用的度量普遍關(guān)注老人的社會學(xué)特征及其影響因素，忽視了高齡老人實(shí)際服務(wù)利用的多樣性和復(fù)雜性，既不能完整展現(xiàn)高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用的真實(shí)情況，又容易掩蓋生理、心理及認(rèn)知各維度在正式與非正式照護(hù)服務(wù)利用之間的“替代或遮蔽效應(yīng)”。綜上所述，以往對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)的研究，較少涉及老人服務(wù)利用類別的真實(shí)情況，對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)的潛在類別研究有待進(jìn)一步拓展。

三、研究設(shè)計(jì)和方法

本研究為橫斷面研究。潛在類別分析方法是一種以人為中心的分析方法，通過對研究對象在不同觀測變量上的分布分析，形成人群特征亞型，有助于促進(jìn)對人群異質(zhì)性特征的理解，為制定更有細(xì)分人群針對性的干預(yù)和政策提供實(shí)證參考。國內(nèi)學(xué)術(shù)界將潛在類別分析方法運(yùn)用于分析心理行為特征、健康生活方式類別、養(yǎng)老服務(wù)準(zhǔn)備、家庭代際關(guān)系、社會資本與教育獲得等與不同人群密切相關(guān)的福利政策議題。[37][38][39]基于文獻(xiàn)回顧，本文運(yùn)用“上海市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)需求與利用”專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)，通過引入潛在類別分析方法，探討上海高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用的一般特征與類型，并在此基礎(chǔ)上實(shí)證考察相關(guān)因素對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型的影響。研究方法與變量設(shè)計(jì)如下：

（一）潛在類別分析模型（LCA）

本文使用潛在類別分析（LCA）來確定高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型。對593名高齡老年人的服務(wù)利用進(jìn)行分析，基于41項(xiàng)居家正式照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的利用情況，采用Mplus8統(tǒng)計(jì)軟件，分別從2到6個類別進(jìn)行模型擬合，以確定服務(wù)利用的潛在類別。LCA最優(yōu)模型的選擇基于下列統(tǒng)計(jì)擬合指數(shù)和模型的可解釋性：（1）Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)（AIC），貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC），樣本量調(diào)整BIC（aBIC）的值體現(xiàn)了模型擬合度，值越小或跟上一個模型相比，其值的下降幅度越大，表示擬合程度越好；（2）Entropy指數(shù)用來評估分類的精確程度，其取值越接近于１，表明分類的準(zhǔn)確度越高；（3）Lo–Mendel l–Rubin似然比檢驗(yàn)（LMR）和自舉似然比檢驗(yàn)（BLRT）的p值顯著性，反映了跟n-1個類別相比，n個類別模型的優(yōu)勢；（4）模型分類結(jié)果要具有可解釋性。“基于以上標(biāo)準(zhǔn)，在確定最佳模型后，根據(jù)各外顯變量的條件概率對各潛在類別進(jìn)行命名，計(jì)算各觀察值的后驗(yàn)概率并確定其所屬類別。”[40]通過潛在的類別變量對高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用各外顯變量間關(guān)系進(jìn)行估計(jì)和解釋，來確定居家照護(hù)服務(wù)利用的潛在類別及分布比例。

（二）多分類Logistic回歸模型

在潛在類別模型分析結(jié)果基礎(chǔ)上，本文利用Stata SE 17統(tǒng)計(jì)軟件，以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型為指導(dǎo)，采用多分類Logistic回歸模型來分析高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型的影響因素。將高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型作為因變量，選取了個體傾向因素（包括年齡、性別、教育、婚姻）、能動因素（包括居住安排、收入、醫(yī)療保險），以及需求因素（包括自評健康狀況、ADL受限個數(shù)、過去一年內(nèi)住院情況、慢性病狀況）作為自變量。由于多分類Logistic回歸模型在現(xiàn)有研究中應(yīng)用較多，為節(jié)省篇幅，本文簡要介紹變量設(shè)計(jì)過程如下。

（三）變量設(shè)計(jì)

將潛在類別分析生成的居家照護(hù)服務(wù)利用類型作為因變量。自變量選擇以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型為指導(dǎo)，包括傾向因素、能動因素和需求因素：（1）傾向因素包括年齡、性別（1=女）、受教育程度、婚姻狀況（1=非在婚）；（2）能動因素包括居住狀況、個人收入、醫(yī)療保險（1=城鄉(xiāng)居民）；（3）需求因素包括自評健康狀況、ADL受限個數(shù)、過去一年內(nèi)住院情況（1=是）、慢性病情況（1=有）。其中，年齡、個人收入（取對數(shù)）、自評健康（賦值為1到5）、ADL受限個數(shù)（賦值為0到6）為連續(xù)變量；教育為1-5的分類變量，分別表示未上過學(xué)、小學(xué)及以下、初中、高中或中專、大專及以上；居住安排為1-3的分類變量，分別表示獨(dú)居、僅和配偶居住、和子女或其他親戚居住。

（四）數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院于2021年5月組織開展的“上海市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)需求與利用”專項(xiàng)調(diào)查。該調(diào)查按區(qū)縣分層，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（街鎮(zhèn)）、居/村委會（社區(qū)）、個人（居家老人）三階段抽樣。在上海市16個區(qū)中隨機(jī)抽取2個城區(qū)（楊浦區(qū)和浦東新區(qū)），在楊浦區(qū)和浦東新區(qū)先各抽取3個街鎮(zhèn)，再各抽取6個社區(qū)，共6個街鎮(zhèn)，12個社區(qū)，在選中的12個社區(qū)70歲以上居家老人數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取1200位老人，實(shí)際調(diào)查982人。本研究納入80歲以上651人，通過對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，刪除關(guān)鍵變量上存在缺失值和無效值樣本，最終得到有效分析樣本589份。

四、數(shù)據(jù)分析和結(jié)果

（一）樣本描述性分析

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。調(diào)查對象的平均年齡為85.6±4.25，其中女性占58.6%，小學(xué)以下或未上過學(xué)占59.7%，46.2%在婚，獨(dú)居者占20.6%，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者占56.5%，自評健康的平均得分為2.6±0.99，ADL受限個數(shù)為1.94±2.50，30.6%的調(diào)查對象過去一年內(nèi)住過院。

（二）高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用的潛在類別分析

本文分別估計(jì)了潛在類別數(shù)目2-4時的模型參數(shù)，對比不同潛在類別數(shù)目下模型的適配性檢驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)4類別模型的L2絕對值、AIC、BIC、ABIC相對較小，且ENTROPY大于0.8，LMR與BLRT值在0.001水平上顯著，而5類別模型的LMR值不再顯著，表明5類別模型相較4類別模型而言沒有優(yōu)勢，4類別的劃分正確率比較高，因此將高齡老人居家照護(hù)服務(wù)劃分為四種類型最為合適（見表2）

圖1顯示了居家高齡老人在各個服務(wù)項(xiàng)目上利用正式照護(hù)服務(wù)的比例。在總樣本中，全方位醫(yī)養(yǎng)型的居家正式照護(hù)服務(wù)人數(shù)比例最低（3.6%），但項(xiàng)目服務(wù)利用比例最高，其次是養(yǎng)護(hù)結(jié)合型（5.9%），這類老人利用正式照護(hù)服務(wù)的比例相對較高，主要體現(xiàn)在術(shù)后康復(fù)等醫(yī)療護(hù)理和生活自理方面的服務(wù)類別。再次是家政型（8.7%），在正式照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目利用上主要集中于生活照護(hù)方面，如配餐及提供飲食，協(xié)助料理家務(wù)（打掃、洗滌、購物）、物品整理、物品清潔消毒等。將樣本進(jìn)一步細(xì)分發(fā)現(xiàn)：養(yǎng)護(hù)結(jié)合型和家政型在正式照護(hù)服務(wù)利用上面存在較大差別，主要體現(xiàn)在養(yǎng)護(hù)結(jié)合型老人在醫(yī)療護(hù)理與生活照護(hù)服務(wù)利用方面均顯著高于家政型。由此可見，生活自理能力對于高齡老人是否依賴居家照護(hù)服務(wù)有顯著影響。無正式照護(hù)服務(wù)利用的高齡老人人數(shù)高達(dá)（81.8%），與王德文的研究發(fā)現(xiàn)“中國高齡老人群體是相對比較健康的群體”比較一致。[41]但在調(diào)研過程中，本研究也發(fā)現(xiàn)這部分高齡老人的服務(wù)需求呈現(xiàn)出多元復(fù)雜的特征。隨著高齡老人年齡的增長，其正式照護(hù)服務(wù)需求未出現(xiàn)顯著增長，是因?yàn)楦啐g老人普遍身體健康程度較好、暫時沒有相應(yīng)的服務(wù)需求，還是由于居家照護(hù)服務(wù)的制度剛性和覆蓋不足，或者由于高齡老人正式照護(hù)服務(wù)市場供給不足造成，值得進(jìn)一步深入分析。

（三）高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型的影響因素分析

本文構(gòu)建多分類Logistic回歸模型分析四種高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用類型的影響因素。結(jié)果顯示，與無正式照護(hù)服務(wù)利用組相比，初中學(xué)歷（相較于未上過學(xué)者）歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性更大；高中或中專，大專及以上歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性依次降低。這與傳統(tǒng)認(rèn)知中，高齡老人身體健康狀況與學(xué)歷相關(guān)且學(xué)歷越低身體狀況越差，并不完全一致。研究發(fā)現(xiàn)證實(shí)了高中及更高以上學(xué)歷的老齡老人身體健康狀況較好，但更低學(xué)歷者可能由于生活方式比如從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)等原因身體健康相對于初中學(xué)歷者反而較好。ADL受限個數(shù)越多，有呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病者，歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)型的可能性更大，表明高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)利用和生活自理能力顯著相關(guān)，生活自理能力是決定高齡老人居家照護(hù)服務(wù)類型歸屬的主要標(biāo)準(zhǔn)。呼吸系統(tǒng)疾病相對于神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、心血管、骨科、視覺系統(tǒng)等其他相關(guān)慢性病更影響高齡老人健康。和子女或其他親屬居住（相較于獨(dú)居者）歸屬于全方位醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的可能性更大，歸屬于養(yǎng)護(hù)結(jié)合型的可能性更小。ADL受限個數(shù)越多，歸屬于養(yǎng)護(hù)結(jié)合型的可能性更大。這與王金營的研究發(fā)現(xiàn)“高齡老人的健康狀況與子女是否健在、配偶是否健在并一起居住有顯著關(guān)系”結(jié)論一致。[42]居住安排會影響高齡老人對居家正式照護(hù)服務(wù)的利用，和子女一起居住的高齡老人更可能利用全方位醫(yī)養(yǎng)型照護(hù)服務(wù)。另外，性別會影響高齡老人對居家正式照護(hù)服務(wù)的利用，女性歸屬于家政利用型的可能性更小，男性可能會更多利用居家正式照護(hù)服務(wù)也得到了證實(shí)。過去一年內(nèi)住過院者歸屬于家政利用型的可能性更大。總體而言，相對于三種類型高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)，更多老人目前歸屬于無正式照護(hù)服務(wù)利用。高齡老人對于正式居家照護(hù)服務(wù)的認(rèn)知、態(tài)度、行為，除了考慮服務(wù)經(jīng)濟(jì)性、安全性之外，還受到家庭照護(hù)壓力、養(yǎng)老倫理文化等因素的影響。其中，絕大多數(shù)老年人受養(yǎng)老倫理文化的牽絆最為明顯。“行為態(tài)度的權(quán)變性導(dǎo)致了服務(wù)利用行為與行為意向的背離，為理解兩者的背離現(xiàn)象提供了新視角。”[43]

五、討論與結(jié)論

本研究基于上海市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)調(diào)查，分析了城市高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用的層次與結(jié)構(gòu)，通過正式照護(hù)服務(wù)的潛在類別分析，高齡老人居家照護(hù)服務(wù)可以分為全方位醫(yī)養(yǎng)型、養(yǎng)護(hù)結(jié)合型、家政型、無正式照護(hù)型四種類型。這四種高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)利用類型體現(xiàn)了以下含義和特征：（1）“無正式照護(hù)型”在幾乎所有居家服務(wù)項(xiàng)目中都沒有服務(wù)利用，僅有少量項(xiàng)目（如整理床單位、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、溫水擦浴、協(xié)助料理家務(wù)）服務(wù)利用也不足1%。（2）“家政型”的服務(wù)利用主要集中在協(xié)助料理家務(wù)（打掃、洗滌、購物）、配餐及提供飲食、物品整理和清潔消毒。該類型服務(wù)利用側(cè)重生活協(xié)助，也部分涉及個人生活護(hù)理（如洗澡、擦浴等個人清潔衛(wèi)生），但不涉及專業(yè)醫(yī)療護(hù)理（如導(dǎo)尿、鼻飼、灌腸、注射、康復(fù)訓(xùn)練等）。（3）“養(yǎng)護(hù)結(jié)合型”有更高的家政服務(wù)比例，同時在個人生活護(hù)理方面的利用比例也更高，此外在陪診、留置導(dǎo)尿管護(hù)理等方面較“家政型”也有更高的比例；該類型同樣不涉及專業(yè)醫(yī)療護(hù)理。（4）“全方位醫(yī)養(yǎng)型”在所有服務(wù)項(xiàng)目上的利用比例均超過95%，在個人清潔護(hù)理和專業(yè)醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目上更高達(dá)100%；該類型人群占比也最小。

不同照護(hù)類型在居家照護(hù)服務(wù)利用項(xiàng)目和比例上明顯不同，說明當(dāng)前高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)利用呈現(xiàn)出多元化特征，全方位醫(yī)養(yǎng)型在正式照護(hù)服務(wù)利用中所占比例相對較低，而非正式居家照護(hù)服務(wù)占有相當(dāng)大的比重。研究發(fā)現(xiàn)：學(xué)歷、ADL受限個數(shù)、居住狀況、性別、過去一年健康狀況等因素對高齡老人居家照護(hù)利用類型影響顯著。總體來看，健康狀況決定了高齡老年人的獨(dú)立和自理能力，因而決定了高齡老年人的居家照護(hù)服務(wù)利用模式。健康狀況良好的老人因?yàn)椴惶枰膊∽o(hù)理和醫(yī)療照護(hù)，他們較少受到自理能力方面的約束，這類高齡老人在服務(wù)利用上會有更多選擇。健康狀況一般的高齡老人會更多地考慮他們所需要的醫(yī)療照護(hù)，因而其選擇的余地也比較小，通常會在養(yǎng)護(hù)結(jié)合型和家政型之間進(jìn)行選擇，這既和他們健康發(fā)展趨勢有關(guān)，也和相關(guān)養(yǎng)老保障制度如長期護(hù)理保險的發(fā)展和覆蓋情況以及收入狀況相關(guān)。在長護(hù)險發(fā)展相對較好的地方，健康狀況較差的老人更可能獲得養(yǎng)護(hù)型居家照護(hù)服務(wù)。一般來說，生活無法自理的老人更傾向于全方位醫(yī)養(yǎng)型正式照護(hù)服務(wù)，最近一年有過住院經(jīng)歷的高齡老人更傾向于全方位醫(yī)養(yǎng)型正式照護(hù)服務(wù)，這樣他們可以獲取更為專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，并減輕護(hù)理給其家庭所帶來的負(fù)擔(dān)。高齡老人居家照護(hù)服務(wù)需求與利用呈現(xiàn)以下特征：

（一）高齡老人居家照護(hù)服務(wù)需求具有明顯的多元復(fù)雜性。歐文·戈夫曼（Erving·Goffman）的情景互動理論闡釋了日常生活中個體之間的微觀互動過程及其運(yùn)作機(jī)制，提出了具有普遍意義的闡釋路徑。[44]高齡老人居家照護(hù)服務(wù)需求及其情境決定了服務(wù)類型的多元性。一方面，高齡老人正式照護(hù)服務(wù)需求既是一個客觀性的需求，但又是主觀性比較強(qiáng)的需求。從客觀性角度來看，老年居家生活照護(hù)需求隨著高齡老人年齡增長和身體狀況的變化尤其是健康狀況惡化呈現(xiàn)明顯的增加趨勢。另一方面，從主觀性角度來看，老年人對日常生活照護(hù)需求與老年人的主觀認(rèn)識、對客觀需求滿足情況和照護(hù)服務(wù)資源的可及性綜合評價緊密相關(guān)。全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人對各項(xiàng)居家正式照護(hù)服務(wù)是客觀的剛性需求，各項(xiàng)正式照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的利用比例均呈現(xiàn)明顯的剛性特征，尤其是以疾病治療和康復(fù)為主的居家照護(hù)服務(wù)利用比例高。養(yǎng)護(hù)結(jié)合型高齡老人對居家正式照護(hù)服務(wù)的需求具有明顯的層次性和等級性。從需求率和需求規(guī)模來看，家務(wù)照護(hù)需求和簡單護(hù)理需求無疑是高齡老人的基本性照護(hù)需求。與全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人相比，簡單護(hù)理需求屬于一般性照護(hù)需求，而全方位醫(yī)養(yǎng)型的疾病照護(hù)需求和身體照護(hù)需求是特殊性照護(hù)需求，屬于高齡老年正式照護(hù)需求金字塔的頂端。家政型高齡老人的服務(wù)需求主要集中在日常生活照護(hù)方面，更多無正式照護(hù)服務(wù)利用型高齡老人則基本尚未體驗(yàn)過居家照護(hù)服務(wù)。從服務(wù)需求和利用的優(yōu)先序來看，和黃匡時的研究“通常老年人會優(yōu)先滿足自己的疾病照護(hù)需求和身體照護(hù)需求，然后才是家務(wù)照護(hù)需求，最后才是更高層級的服務(wù)需求心理慰藉和認(rèn)知護(hù)理方面的需求”結(jié)論一致[45]。

（二）高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用受個體與家庭特征的顯著影響。全方位醫(yī)養(yǎng)型占比最低，但涉及所有項(xiàng)目的服務(wù)利用。一方面體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的必要性，但也顯示正式居家照護(hù)服務(wù)分布不均。從性別來看，高齡老人居家照護(hù)服務(wù)存在嚴(yán)重的性別失衡，男性高齡老人比女性高齡老人服務(wù)利用比例高，這與王翠絨的調(diào)研發(fā)現(xiàn)中國城市女性高齡老人生活狀況不容樂觀，基本生活缺乏保障，存在高健康風(fēng)險，面臨生存危機(jī)的結(jié)論基本一致。曾毅教授的研究也表明：“起點(diǎn)年齡相同但自理能力狀態(tài)不同的高齡老人在其余壽中處于自理能力完好狀態(tài)的比例存在很大差異，其性別差異也較大，女性處于劣勢且隨年齡增大。”[46]“女性高齡老人不僅在生理、心理、經(jīng)濟(jì)收入、文化教育等方面存在明顯劣勢，在長期帶病生存的過程中，其服務(wù)利用也嚴(yán)重不足，生存質(zhì)量存在雖年齡增長而不斷下降的問題，生存狀況令人擔(dān)憂。”[47]“與男性相比，女性老年人服務(wù)利用的可能性更小。但這未必表明女性自理能力好于男性，而可能是婚姻擠壓下符合家庭補(bǔ)缺標(biāo)準(zhǔn)的單身男性更多。”[48]養(yǎng)護(hù)結(jié)合型和家政型在服務(wù)類別和服務(wù)利用程度上存在顯著差異。從收入角度看，收入較高的高齡老人不僅在專業(yè)性相對較高的醫(yī)護(hù)服務(wù)方面具有明顯優(yōu)勢，在專業(yè)性較低的家政服務(wù)利用上也具有明顯的優(yōu)勢。已有研究顯示：“中國的社會養(yǎng)老服務(wù)體系對高收入家庭更加友好，收入、居住地、社會保險等是差異形成的主要因素，個體需要對利用差異的貢獻(xiàn)甚微。”[49]因此，養(yǎng)老模式的選擇要以高齡老人的養(yǎng)老意愿為現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。尊重高齡老人的養(yǎng)老意愿，以其實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，選擇不同類型的養(yǎng)老服務(wù)模式。

（三）高齡老人居家照護(hù)服務(wù)利用存在明顯的服務(wù)利用鴻溝。無正式照護(hù)服務(wù)老人在服務(wù)利用方面嚴(yán)重不足，原因可能是老人基于自身健康狀況與生活自理能力基礎(chǔ)上的理性選擇，也可能在于政策瞄準(zhǔn)的價值偏差。戴建兵對上海、廣州、成都、大連和呼和浩特五個城市2801份樣本進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和歸因分析，認(rèn)為：“生活自理能力變量對于中高齡老人社區(qū)養(yǎng)老依賴性具有顯著影響。”[50]居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)在國內(nèi)城市取得了長足的進(jìn)展，但服務(wù)的整體“可及性”程度偏低，滿足目標(biāo)人群需要的能力較差。隨著年齡的增長，高齡老人患病率將進(jìn)一步顯著增長。從高齡老人生活質(zhì)量的角度考慮，本研究認(rèn)為無正式居家照護(hù)服務(wù)利用并不意味著高齡老人對居家照護(hù)服務(wù)沒有服務(wù)需求。從馬克斯·韋伯的價值理性視角來看，“政策理念和政策設(shè)計(jì)（服務(wù)可及性）都沒有問題的前提下，政策對象在特殊的價值理性的主導(dǎo)下主動選擇的結(jié)果也會導(dǎo)致瞄準(zhǔn)偏差。對這一現(xiàn)象學(xué)界并未獲得足夠的關(guān)注。”[51]之所以有如此高比例的高齡老人選擇無正式照護(hù)服務(wù)，可能與患病高齡老人及其子女對于“享福”的價值理性，也可能與高齡老人的經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況直接相關(guān)，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)做出的價值選擇，從而縮減自身對于居家照護(hù)服務(wù)的需求。

“十四五”時期是我國積極應(yīng)對人口老齡化重要的過渡期和寶貴的窗口期，為未來人口高齡化高峰期的到來提前做好準(zhǔn)備，理應(yīng)成為社會政策關(guān)注的重要命題。“家庭養(yǎng)老公共政策作為解決中國家庭養(yǎng)老問題的有效手段，存在去家庭化與再家庭化矛盾，含蓄型與補(bǔ)缺型囿限，分散化與碎片化傾向，性別平等與工作家庭平衡理念缺失等問題”。[52]基于理論分析和實(shí)證研究結(jié)果，本研究從政策保障、社會支撐、提出有利于加強(qiáng)高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)的政策優(yōu)化路徑：

一是根據(jù)高齡老人服務(wù)利用類別情況，完善居家照護(hù)服務(wù)供給體系。從政策原則理念與政策目標(biāo)對象來看，基于高齡老人自理能力的評估和居家照護(hù)服務(wù)的利用需要進(jìn)行政策設(shè)計(jì)與服務(wù)細(xì)分。對于全方位醫(yī)養(yǎng)型高齡老人，繼續(xù)完善照護(hù)服務(wù)的精細(xì)化。對于養(yǎng)護(hù)結(jié)合型，強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)銜接與供給。對于家政型，在完善民政居家照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)高齡老人服務(wù)利用情況進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目的動態(tài)調(diào)整。對于自理能力較強(qiáng)的高齡老人，可以適當(dāng)鼓勵參與社區(qū)養(yǎng)老文化服務(wù)。對于女性高齡老人，可以在現(xiàn)有高齡老人保障的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行政策探索，聯(lián)合民政、婦聯(lián)等部門，通過慈善機(jī)構(gòu)、福利基金會、社會捐贈等形式籌集資金，倡導(dǎo)設(shè)立女性高齡老人居家照護(hù)服務(wù)救助基金，進(jìn)行居家照護(hù)服務(wù)的專項(xiàng)援助，解決其基本生活和醫(yī)療問題。此外，還應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)正式照護(hù)市場化建設(shè)，以促進(jìn)居家照護(hù)服務(wù)的市場供應(yīng)，破解老年照護(hù)供需失衡困境。

二是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提升高齡老人居家照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)匹配程度。從政策內(nèi)容框架和政策運(yùn)行機(jī)制來看，“目前我國的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量規(guī)制過多偏重‘條件，而忽視了養(yǎng)老服務(wù)最終的輸出質(zhì)量。”[53]例如，高齡老人認(rèn)知障礙癥將成為困擾許多高齡老人居家照護(hù)難點(diǎn)。上海超大城市老齡化、高齡化趨勢不可扭轉(zhuǎn)，這一問題將更為嚴(yán)重，目前我國對高齡老人尤其是社區(qū)認(rèn)知障礙癥家庭的居家照護(hù)服務(wù)利用的關(guān)注度還非常低，處于萌芽階段。上海中心城區(qū)部分街道和社區(qū)已經(jīng)開始針對高齡老人尤其是社區(qū)認(rèn)知障礙癥家庭的照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)，這些有針對性和持續(xù)性的服務(wù)，尤其是涵蓋預(yù)防、干預(yù)、治療、照護(hù)為一體的服務(wù)值得高度重視和積極探索。在推進(jìn)社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)的過程中，圍繞高齡老人的服務(wù)利用情況和服務(wù)需求類比進(jìn)行精準(zhǔn)分類供給，通過構(gòu)建“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、居、送”為一體的高齡老齡居家照護(hù)服務(wù)體系，能夠在滿足高齡老人服務(wù)需求、減輕老人痛苦的同時，降低家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)和社會照護(hù)成本。這不僅需要全面了解高齡老人對居家照護(hù)服務(wù)需求的內(nèi)容，還應(yīng)及時了解高齡老人對居家照護(hù)服務(wù)的使用、評價和期待，從而提高高齡老人居家照護(hù)服務(wù)供需匹配的精準(zhǔn)度。

三是促進(jìn)無正式照護(hù)服務(wù)類型老人的服務(wù)利用，提升高齡老人的生活質(zhì)量。基于特殊家庭與普通家庭發(fā)展平衡、養(yǎng)老資源供給與配置均衡的考慮，政策層面需要更加關(guān)注無正式照護(hù)服務(wù)類型的高齡老人。“我國實(shí)行計(jì)劃生育政策30年來，家庭結(jié)構(gòu)少子化、小型化加速，只有兩人的核心家庭比重不斷增加，由家庭提供非正式照護(hù)的傳統(tǒng)模式顯然難以為繼。”[54]高齡老人生活質(zhì)量如果長期得不到正式照護(hù)，失能失智風(fēng)險將會成為國家風(fēng)險，完善長期照護(hù)政策和服務(wù)體系尤其是正式照護(hù)服務(wù)供給到了刻不容緩的地步。“長期以來我國居家養(yǎng)老存在忽視老年自力與自主服務(wù)、強(qiáng)調(diào)家庭養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)抽象化、推崇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)等服務(wù)方式方面的問題，還存在政府資源不均衡配置、市場資源進(jìn)入引發(fā)爭議、家庭與社區(qū)資源不足等資源配置方面的問題。”[55]激活老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的潛在需求是提高社會養(yǎng)老資源利用效率的必然要求。相關(guān)研究表明，“我國老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的需求意愿與行為之間存在明顯的悖離，2018年中國老年社會追蹤調(diào)查（CLASS）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，僅有9.97%的老年人使用過居家養(yǎng)老服務(wù)。”[56]本研究對于高齡老人居家照護(hù)服務(wù)的利用調(diào)查再次驗(yàn)證了這一點(diǎn)。“政府在養(yǎng)老服務(wù)供給中的責(zé)任轉(zhuǎn)型是政府公共服務(wù)責(zé)任變遷乃至政府職能變遷的一個縮影。”[57]對于高齡老人的照護(hù)服務(wù)利用，政府應(yīng)該通過相應(yīng)的社會政策進(jìn)行鼓勵，如通過構(gòu)建新價值理念，對相關(guān)案例的宣傳、服務(wù)可及性的提升、支付機(jī)制的完善等途徑來促進(jìn)高齡老人對于正式照護(hù)服務(wù)的利用，確保高齡老人尤其是患有慢性病的老人及時接受正式居家照護(hù)服務(wù)，進(jìn)一步提升高齡老人的健康生活質(zhì)量。

本研究尚存在一些不足之處：首先，課題組目前僅在上海市開展高齡老人居家正式照護(hù)服務(wù)的調(diào)查，研究結(jié)論還需要進(jìn)行更大范圍、連續(xù)調(diào)查的面板數(shù)據(jù)來進(jìn)一步研究加以檢驗(yàn)；其次，在抽樣階段未來需要考慮進(jìn)一步優(yōu)化抽樣方式，提高樣本的代表性。此外，城市高齡老人的養(yǎng)老保障服務(wù)分布在民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等部門，各個部門頒布的政策、提供的服務(wù)、涵蓋的內(nèi)容呈現(xiàn)出碎片化的特征。為了提高政策分析的可操作性，本研究選取了政策代表性比較強(qiáng)的居家照護(hù)服務(wù)來進(jìn)行服務(wù)利用評估和政策分析，未能全面考察其他相關(guān)服務(wù)的利用情況和影響，未來研究將進(jìn)一步優(yōu)化。

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Service Utilization and Policy Optimization of the Home

Care Services for the Urban Elderly — A Latent Class

Analysis Based on Potential Category

He Xiaolin / Liang Yan

The status of home care services for the elderly is directly concerned about the quality of life of the elderly，which is the fundamental basis for building an elderly friendly society.Based on the survey of home care services for the elderly in Shanghai，this paper analyzes the level and structure of the utilization of home care services for the elderly.Using the Latent Class Analysis techniques to identify the potential types of the home care services for the elderly，it can be divided into four types： comprehensive medical care，combined care，housekeeping and no formal care.The study found that educational background，the number of ADL restrictions，living conditions，gender，health status in the past year and other factors had a significant impact on the type of home care utilization of the elderly.According to the demand categories of home care services for the elderly，the government should improve the supply system of care services; promote the combination of medical care and nursing services，and improve the accurate matching of home care services for the elderly; promote the service utilization ratio of the elderly without formal care services，and improve the quality of life of the elderly.

Home Care Service；Service Utilization；Policy Optimization；Latent Class Analysis

責(zé)任編輯 矯海霞