全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療急性DeBakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的研究進(jìn)展

周越赟，王曉棣，黃福華

主動(dòng)脈夾層是各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入中膜使主動(dòng)脈血管壁分層而形成真假腔［1-2］。1965年，DeBakey教授根據(jù)主動(dòng)脈夾層累及范圍將其分為DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，其中DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層指原發(fā)破口位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部，夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈大部分或全部，其病死率極高［3-4］。據(jù)報(bào)道，未經(jīng)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病后24 h內(nèi)死亡率約為33%，發(fā)病后48 h內(nèi)死亡率約為50%，發(fā)病后1周內(nèi)死亡率約為80%，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)95%［5-7］。目前，急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的主要治療方法是外科手術(shù)，但由于破口位置及夾層累及范圍不同，手術(shù)方式亦不同。對(duì)于破口位于弓部、夾層假腔影響弓部三分支或破口位于降主動(dòng)脈逆撕形成DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的患者，行全弓置換術(shù)基本已成為共識(shí)；但對(duì)于破口僅限于升主動(dòng)脈且未影響弓部三分支的DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，其弓部處理方式（是否更換弓部及其三分支）尚有爭議［8］，即行全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)尚有爭議。本文主要綜述了全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)的手術(shù)方式及其治療急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期效果、遠(yuǎn)期預(yù)后的研究進(jìn)展，以期為急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者治療方式選擇提供參考依據(jù)。

1 全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)的手術(shù)方式

1957年，DeBakey教授開創(chuàng)了升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換術(shù)［9］；1975年，GRIEPP等［10］運(yùn)用深低溫停循環(huán)技術(shù)簡化了升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換術(shù)的手術(shù)操作，為現(xiàn)代手術(shù)方式奠定了基礎(chǔ)。目前，全弓置換術(shù)指在深低溫停循環(huán)腦保護(hù)的條件下行升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其三分支的置換及象鼻支架植入術(shù)［11-12］，即首先置換升主動(dòng)脈，在肛溫降至15～20 ℃后開始深停，剪開弓部瘤體，于降主動(dòng)脈植入象鼻支架后將人工四分叉血管遠(yuǎn)端與支架吻合，再吻合弓部三分支。右半弓置換術(shù)同樣是在深低溫停循環(huán)腦保護(hù)的條件下進(jìn)行，但其僅置換升主動(dòng)脈和部分主動(dòng)脈弓［12-13］，即首先置換升主動(dòng)脈，在肛溫降至15～20 ℃后開始深停，保留主動(dòng)脈弓部大彎側(cè)，將弓部小彎側(cè)剪開，再將人工血管與之吻合。

全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)的主要差異是對(duì)弓部的處理，全弓置換術(shù)是將主動(dòng)脈弓及其三分支全部置換為人工血管，并在弓部遠(yuǎn)端植入象鼻支架至降主動(dòng)脈；而右半弓置換術(shù)僅對(duì)主動(dòng)脈弓部小彎側(cè)進(jìn)行人工血管置換，保留了弓部大彎側(cè)及其三分支，且未植入象鼻支架。全弓置換術(shù)較右半弓置換術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，但其處理了弓部所有血管且植入了象鼻支架，對(duì)病變部位處理得更徹底［12-14］。

2 全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的圍術(shù)期效果

研究表明，與右半弓置換術(shù)相比，全弓置換術(shù)的手術(shù)操作流程多、時(shí)間較長、吻合口多、出血風(fēng)險(xiǎn)高［15］，故對(duì)于年齡較大或身體狀況較差的患者，臨床醫(yī)生傾向于選擇右半弓置換術(shù)，但這仍缺乏理論依據(jù)。既往研究表明，接受全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、二次插管或轉(zhuǎn)入ICU發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［16-17］，但與接受右半弓置換術(shù)治療的患者相比，接受全弓置換術(shù)治療的患者體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間和心臟缺血時(shí)間較長［12，18-21］，繼而導(dǎo)致其圍術(shù)期死亡率、腎功能不全發(fā)生率升高［12，15，22-23］。但也有研究表明，接受全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［16，21，24-28］；而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高齡、有心臟手術(shù)史、無脈、昏迷、低血壓、體外循環(huán)時(shí)間延長、阻斷時(shí)間延長是急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期死亡的高危因素［15，29］。此外，急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期精神狀態(tài)和腦部并發(fā)癥發(fā)生情況是臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。雖然全弓置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長于右半弓置換術(shù)，但近年來隨著深低溫停循環(huán)和腦灌注技術(shù)的發(fā)展，接受全弓置換術(shù)的患者圍術(shù)期精神狀態(tài)和腦部并發(fā)癥發(fā)生率與接受右半弓置換術(shù)的患者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8，14，18，20，30-34］。

綜上，全弓置換術(shù)手術(shù)過程中及圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)均高于右半弓置換術(shù)，但兩種手術(shù)的圍術(shù)期死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故大部分外科醫(yī)生會(huì)傾向于行右半弓置換術(shù)以盡快幫助患者脫離生命危險(xiǎn)。

3 接受全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的遠(yuǎn)期預(yù)后

目前，急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)期預(yù)后的主要觀察指標(biāo)為遠(yuǎn)期生存率、遠(yuǎn)端假腔閉合率、遠(yuǎn)端假腔血栓化發(fā)生率及再次手術(shù)發(fā)生率，其5年生存率為60%［35-37］。研究表明，接受全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)期生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［29，38］；但COLLI等［22］研究表明，接受全弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的遠(yuǎn)期生存率高于接受右半弓置換術(shù)治療的患者；LIO等［12］研究表明，接受全弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)期生存率低于接受右半弓置換術(shù)治療的患者。分析上述研究結(jié)果不同的原因可能與研究對(duì)象、醫(yī)療水平及外科醫(yī)生手術(shù)熟練程度存在差異有關(guān)。由于全弓置換術(shù)包括象鼻支架植入，故其遠(yuǎn)端假腔閉合率高于右半弓置換術(shù)［8，14，18］。但也有部分研究表明，接受全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)端假腔閉合率、假腔血栓化發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但接受全弓置換術(shù)治療的急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者的再次手術(shù)發(fā)生率低于接受右半弓置換術(shù)治療的患者［30-32］。

綜上，全弓置換術(shù)中處理的弓部血管問題和象鼻支架的植入降低了患者遠(yuǎn)期再次因胸腹主動(dòng)脈假腔的擴(kuò)張而行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

目前，全弓置換術(shù)主要包括升主動(dòng)脈置換、全主動(dòng)脈弓置換和象鼻支架植入，右半弓置換術(shù)主要包括升主動(dòng)脈置換和右半主動(dòng)脈弓置換。其中右半弓置換術(shù)因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于全弓置換術(shù)［15，29］。但全弓置換術(shù)因有象鼻支架植入，其遠(yuǎn)期再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低于右半弓置換術(shù)［20，29］。VALLABHAJOSYULA等［33］應(yīng)用右半弓置換術(shù)聯(lián)合順行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治療急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，結(jié)果顯示，與單純右半弓置換術(shù)相比，右半弓置換術(shù)聯(lián)合TEVAR雖然未提高患者5年存活率，但其遠(yuǎn)端假腔閉合率升高（85%比43%，P＜0.05）。可見結(jié)合傳統(tǒng)全弓置換術(shù)和右半弓置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方式可能是治療急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的新方法。此外，對(duì)于慢性或暫時(shí)無生命危險(xiǎn)的DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者是否可以進(jìn)行介入治療尚在探索中。目前，關(guān)于全弓置換術(shù)與右半弓置換術(shù)治療急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者效果的對(duì)比研究多局限于單中心研究，且樣本量較小，故兩種手術(shù)方式的治療效果差異仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：周越赟、黃福華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王曉棣、黃福華進(jìn)行文章的可行性分析；周越赟進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；周越赟、王曉棣進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；周越赟、王曉棣、黃福華撰寫、修訂論文；黃福華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。