慢性阻塞性肺疾病診斷不足的現(xiàn)狀、原因及對策

王妍，閆巍，柯楠

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球重要的一種慢性非傳染性疾病。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）2023年版（以下簡稱GOLD 2023）將COPD定義為一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征，是由于氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）導致的持續(xù)性（常為進展性）氣流阻塞，指出COPD是一種常見的、可預防和可治療的疾病［1］。研究發(fā)現(xiàn)，除吸煙以外的環(huán)境因素也可以導致COPD，而吸煙等高危人群因不符合目前COPD的診斷標準而導致無法確診，進而導致其未接受正規(guī)的治療［2］。WHO指出，2030年COPD將成為全世界第三位死因［3-4］。目前COPD仍面臨診斷不足和誤診等問題，致使大量患者長期處于未規(guī)范診斷和缺乏干預的狀態(tài)，使許多處于病情可逆階段的早期COPD患者貽誤了最佳診療時機［5］。因此，本文通過回顧相關(guān)文獻，分析COPD診斷不足的現(xiàn)狀及其原因，指出COPD診斷不足可加重疾病負擔，并提出早期規(guī)范診斷COPD的意義和對策，以期降低COPD漏診率，從而為COPD患者的早診斷、早干預提供借鑒。

1 COPD診斷不足的現(xiàn)狀

1.1 國外COPD診斷不足的現(xiàn)狀 全球范圍內(nèi)COPD的診斷情況不容樂觀。LAMPRECHT等［6］在一項包括27個國家30 874名參與者的COPD患病率研究中報告，僅有26.4%的患者既往進行過肺功能檢查，且僅有5.0%的患者既往被診斷為COPD，而高達81.4%的患者未被確診。波蘭的一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，在40歲以上的人群中，COPD患病率為9.3%，其中只有19.0%的患者被確診并接受了治療［7］。美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，20～79歲人群COPD的患病率為11.8%，而其中72.0%的患者之前未被診斷為COPD［8］。西班牙的一項研究顯示，在1 920例參與者中，13.4%的參與者報告患有呼吸系統(tǒng)疾病，然而僅有5.0%的參與者報告患有COPD［9］。英國的一項研究在初級保健診所中使用TargetCOPD評分識別未確診的COPD患者，結(jié)果顯示，約16.6%的患者存在未確診的輕度氣流受限，約9.7%的患者存在未確診的中度氣流受限；12個月后，在這些未確診的患者中僅有10.6%最終被診斷為COPD［10］。突尼斯共和國的一項關(guān)于COPD漏診情況的研究結(jié)果顯示，在730名年齡≥40歲的成年人中，僅有5.3%被診斷為COPD，而80.0%有COPD相關(guān)癥狀卻未被確診［11］。加拿大的一項研究發(fā)現(xiàn)，在1 403名參與者中，有COPD相關(guān)癥狀者占13.7%，而這些參與者并未被診斷為COPD［12］。日本的研究數(shù)據(jù)顯示，在有吸煙史的人群中，未確診COPD者的COPD患病率約為13.1%［13］。

1.2 我國COPD診斷不足的現(xiàn)狀 盡管我國COPD患病率極高，但仍有相當一部分患者由于診斷不足而漏診。有研究顯示，我國只有35%的COPD患者既往被確診，這表明我國65%的伴有慢性氣道阻塞癥狀的受試者仍未被確診［14］。一項關(guān)于安徽省40歲及以上人口的COPD流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，2 770名參與者的COPD總患病率為9.8%，其中只有0.4%的參與者知曉自己患有COPD，而其余大部分參與者此前因診斷不足而未被確診為COPD［15］。一項關(guān)于深圳市社區(qū)40歲及以上居民的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，3 591例參與者中280例診斷為COPD，COPD標化患病率為5.92%，其中29例（10.36%）既往確診為COPD，說明深圳市基層COPD診斷不足的現(xiàn)象較為普遍［5］。總體來說，我國COPD診斷不足的現(xiàn)狀與國外非常相似。

2 COPD診斷不足的原因

2.1 診斷標準不統(tǒng)一 由于診斷標準不同，不同地區(qū)COPD患病率存在巨大差異，范圍為3%～21%［16］。在歐洲，過去10年使用英國胸科學會和歐洲呼吸協(xié)會（European Respiratory Society，ERS）標準的研究與使用GOLD標準的研究相比，COPD的患病率被低估了，如在意大利人群中，使用英國胸科學會和ERS標準時其COPD患病率為11%，但使用GOLD標準時其COPD患病率上升至18.3%［16］。由此可以看出，診斷標準不統(tǒng)一可能會導致部分COPD患者被漏診。

2.2 醫(yī)療工作者相關(guān)因素 醫(yī)療工作者對COPD相關(guān)知識的缺乏是導致COPD診斷不足的重要因素之一。西班牙的一項流行病學調(diào)查顯示，只有68.7%的因癥狀就診的COPD患者報告接受了肺功能檢查［17］。希臘的一項研究發(fā)現(xiàn)，在5 226例受試者中，僅564例（10.8%）受試者有COPD癥狀并經(jīng)肺功能檢查確診，在這564例確診患者中，264例既往被正確診斷為COPD，診斷不足的比例高達53.2%，COPD漏診率如此高的主要原因是醫(yī)生肺功能檢查使用不足及對疾病的認知不足［18］。DE MIGUEL DíEZ等［19］對西班牙初級保健醫(yī)生和胸科醫(yī)生診斷COPD的方法進行了評估，分析了影響疾病正確診斷的因素，結(jié)果顯示，初級保健醫(yī)生的診斷正確率為29.3%，而胸科醫(yī)生的診斷正確率為84.8%；49.1%的初級保健醫(yī)生和97.8%的胸科醫(yī)生使用肺活量測定法診斷COPD；此外，只有29.9%的初級保健機構(gòu)有負責執(zhí)行肺活量測定的技術(shù)人員。意大利的一項調(diào)查研究顯示，全科醫(yī)生在正確排除非COPD患者方面表現(xiàn)良好（特異度為87%），但在診斷COPD方面表現(xiàn)較差（靈敏度為41%）［20］。另有一項針對1 100名基層醫(yī)生進行的COPD認知水平（疾病特征、流行病學、診治和管理）的調(diào)查顯示，基層醫(yī)生對COPD認知水平不足，從而影響了COPD的早期診斷與治療［21］。

2.3 患者相關(guān)因素 （1）公眾對疾病認知不足。公眾對呼吸道癥狀的認知有限，部分患者常會低估呼吸道癥狀，認為其是年齡增長或吸煙所引起［22］，直到癥狀加重（主要是由于病情惡化）才重視。我國對社區(qū)人群COPD認知情況的調(diào)查顯示，僅有9.2%的調(diào)查對象知曉“慢阻肺”這一名稱，其對肺功能檢查的知曉率更低，僅為3.6%［23］。這說明公眾對COPD的認知情況不容樂觀。來自西班牙的一項橫斷面研究顯示，在6 534名受訪者中，共有1 618名（24.8%）受訪者報告存在慢性呼吸道癥狀〔其中627例（38.8%）受訪者符合COPD高風險標準〕，1 174名（17.9%）受訪者報告被診斷患有呼吸系統(tǒng)疾病，199名（3.0%）受訪者報告患有COPD，但在存在慢性呼吸道癥狀的患者中只有51.6%選擇就診，即在癥狀影響到日常生活活動前其通常不會就診，說明公眾對COPD的認知不足［17］。（2）使用生物燃料。來自發(fā)展中國家的幾項病例對照研究和橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，使用生物燃料烹飪與呼吸道癥狀、慢性支氣管炎和慢性氣流阻塞有關(guān)，而居民常將喘息、咳嗽等COPD早期癥狀歸因于使用生物燃料，從而未向醫(yī)生詳細報告相關(guān)癥狀，故使用生物燃料也是導致COPD診斷不足的一個主要原因［24-27］。（3）受教育程度。研究表明，受教育程度較低的患者COPD的漏診率較高［10］。（4）超重和肥胖。有報道指出，超重和肥胖可能與氣流受限診斷不足有關(guān)，從而可能導致COPD診斷不足［28］。

2.4 疾病本身因素 英國的一項研究發(fā)現(xiàn)，52.5%的COPD患者之前被誤診為哮喘，提示COPD患者被誤診為哮喘的發(fā)生率較高［29］。一項使用挪威全科醫(yī)生數(shù)據(jù)的研究證實，哮喘患者經(jīng)肺功能檢查后，有17.1%被診斷為COPD［30］。TINKELMAN等［31］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)肺功能檢查診斷為COPD的患者中，51.5%既往被診斷為哮喘，可見COPD的誤診率很高。NARDINI等［20］在關(guān)于COPD早期診斷的研究中發(fā)現(xiàn)，有29.4%的COPD患者被誤診為哮喘。上述研究表明，COPD患者存在明顯的誤診現(xiàn)象，其常被誤診為其他呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是哮喘，因為二者存在許多共同的特征和癥狀，且患者可能具有COPD和哮喘共有的危險因素和臨床病史，而這可能導致COPD診斷不足。

3 COPD診斷不足可加重疾病負擔

3.1 增加致殘率 COPD診斷不足可增加致殘率，如果早、中期COPD患者不能及時確診并接受相應的治療，可能導致其肺功能不可逆地下降，進而嚴重影響其生活質(zhì)量。報告顯示，COPD在全球致殘前20種疾病中排名第8［32］。據(jù)估計，西班牙所有永久性殘疾者中有5%～10%是由COPD造成的［33］。

3.2 增加致死率 ?OLAK等［34］研究顯示，在95 288例年齡＞20歲的參與者中，32 518例（34%）為COPD高危人群（定義為年齡＞40歲，累計吸煙史＞10年，無癥狀或未診斷為支氣管哮喘）〔其中3 699例（11%）符合COPD的診斷標準〕；在3 699例符合COPD診斷標準的人群中，2 903例未確診，COPD漏診率達78%；而漏診的COPD患者急性加重、罹患肺炎和死亡的風險均增加。研究顯示，與確診的COPD患者相比，漏診的COPD患者的死亡風險比正常人群高23%［8］。

3.3 增加經(jīng)濟成本 目前，COPD診斷不足所致的疾病負擔和成本估算的相關(guān)研究較少。研究顯示，與確診的COPD患者相比，漏診的COPD患者表現(xiàn)出同樣高頻的醫(yī)療保健使用率［35］，且漏診的COPD患者因不了解自身疾病及缺乏疾病管理，可能會導致急診就診和住院次數(shù)增加［36］，從而導致經(jīng)濟成本升高。英國的一項回顧性研究表明，漏診的COPD患者在確診前占用了大量的醫(yī)療資源［37］。上述數(shù)據(jù)表明，COPD診斷不足導致COPD對醫(yī)療負擔和經(jīng)濟負擔的真正影響可能在很大程度上被低估了。

4 減少COPD診斷不足的意義及對策

4.1 減少COPD診斷不足的意義 COPD的早期診斷和干預可以明顯減輕COPD患者的肺功能損傷程度，進而降低致殘率和致死率［38］。COPD診斷不足可加重疾病負擔，而早期診斷和干預COPD可以有效地延緩疾病進展，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。MENN等［39］研究顯示，與非COPD受試者相比，輕度COPD患者的直接醫(yī)療費用高出14%，而中度COPD患者的直接醫(yī)療費用則高出75%。因此，減少COPD診斷不足，及早篩查、識別這部分患者，并及時給予干預，可以有效抑制疾病進展，進而改善患者生活質(zhì)量，減輕疾病負擔。

4.2 減少COPD診斷不足的對策 筆者結(jié)合GOLD 2023［1］，提出以下幾點減少COPD診斷不足的對策：（1）肺功能檢查是早期篩查和診斷COPD的“金標準”，因而對于有癥狀或存在COPD危險因素的人群，推薦及時完善肺功能檢查［40］。（2）研究顯示，胸部CT定量成像可有效評價COPD患者及COPD高危人群的肺血管變化情況，且肺血管CT定量成像參數(shù)可能區(qū)分COPD患者及COPD高危人群［41］。因此，可考慮利用胸部CT定量成像作為早期識別COPD的方法，這在一定程度上可能減少COPD的漏診。（3）近期研究發(fā)現(xiàn)，肺上皮細胞中棒狀細胞分泌的棒狀細胞蛋白16（club cell protein 16，CC-16）水平降低與COPD病情進展有關(guān)，尤其與第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）下降明顯相關(guān)［42］。因此，可通過監(jiān)測CC-16水平來早期識別COPD。（4）基層醫(yī)院是防治COPD的主戰(zhàn)場，在基層衛(wèi)生機構(gòu)中，可通過COPD篩查問卷來早期識別和篩查COPD患者［43］，也可利用衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的電子健康記錄數(shù)據(jù)對COPD患者進行風險分級［40］。此外，需要進一步探索新的便捷的COPD早期篩查方法，如可將危險因素暴露情況、癥狀、衛(wèi)生保健資源利用情況等要素整合在一起，構(gòu)建新的COPD篩查工具［40］。

5 小結(jié)及展望

目前我國COPD存在嚴重診斷不足的情況，這極大地影響了COPD的早期診療。應加強對COPD的早期規(guī)范診斷，以降低COPD漏診率，從而有利于對COPD患者的早診斷、早干預，進而提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病負擔。基層醫(yī)院是COPD防治的主戰(zhàn)場，未來需要從人員培訓、設(shè)備更新等多角度、多路徑加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對COPD的篩查、干預能力，創(chuàng)建新的便捷的診斷技術(shù)和篩查方法，探索適合我國的COPD防治模式并建立相應的防控體系，進而推動COPD的早期防治。

作者貢獻：王妍負責文章的構(gòu)思與設(shè)計，并撰寫論文；王妍、柯楠負責資料整理；閆巍負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。