兒童注意缺陷多動障礙認知功能損害特征及其影響因素

黃媛媛,朱啟東,王鳳晨,耿 峰,張雨龍,張 玲,劉寰忠

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一種常見的兒童神經發育障礙,最典型的癥狀表現為注意力不集中、多動和沖動。流行病學資料顯示我國的兒童ADHD患病率為6.4%[1]。研究[2]表明ADHD 患兒存在不同程度的認知功能損害與執行功能缺陷。MATRICS認知成套測驗(MATRICS cognitive suite,MCCB)被歐美國家廣泛用于認知功能療效的評估,已被美國食品藥品管理局認可為心理評估工具之一[3]。MCCB中文版和中國人群常模于2015 年正式出版,可以比較全面、準確地評估認知功能,現作為精神分裂癥認知功能檢測的專業標準。近期的研究[4]表明MCCB不僅可用于兒童青少年首發精神分裂癥認知功能的評估,在其他兒童青少年疾病中也已廣泛應用。該研究應用MCCB 對ADHD兒童者的認知損害進行研究,了解ADHD兒童認知功能的特點和影響因素,以期更好地對患者進行針對性的干預治療。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2021年10月—2022年4月就診于安徽省兒童醫院的ADHD兒童133例(ADHD組),均符合精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)的ADHD診斷標準。納入標準:① 年齡6～14歲;② 瑞文標準智力測驗分數>90;③ 未接受ADHD相關藥物治療。排除標準:① 神經系統疾病;② 嚴重的軀體疾病;③ 精神障礙性疾病如精神分裂癥、精神發育遲滯等;④ 嚴重的腦外傷史。招募117例常規來院體檢的性別和年齡相匹配的正常兒童作為對照組。比較正常兒童和ADHD兒童一般臨床資料,認知功能損害與臨床癥狀的差異。進一步依據患兒臨床特征將ADHD患兒分為注意缺陷型(ADHD-I組,n=45)、多動沖動型(ADHD-HI組,n=5)和混合型(ADHD-C組,n=83)3個表現型,并比較3組患兒認知功能損害程度的差異。另外,根據年齡段將ADHD患兒分為6～8歲組(n=79)、9～11歲組(n=47)和12～14歲組(n=7),比較3組患兒認知功能損害程度的差異。隨后,分別在哌甲酯緩釋片(專注達)系統治療后1個月和3個月對ADHD兒童認知和執行功能損害程度進行再次評估。該研究獲得首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會的批準(批號:201743FS-2),并獲得兒童家屬的知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1SNAP-IV評定量表父母版 該量表由26個條目組成,每條目按0～3分四級評分:0,完全沒有;1,有一點;2,還算不少;3,非常多。量表包括注意缺陷、多動/沖動及對立性3個因子:注意缺陷(條目1～9)、多動/沖動(條目10～18)、對立性(條目 l9～26)。得分越高提示癥狀越重[5]。

1.2.2Weiss′s功能性缺陷程度 該量表為ADHD特異性社會功能的評估工具,可反映ADHD患兒社會功能的損害情況。量表含50個項目,由父母評定,包括家庭、學習、生活技能、自我管理、社會活動和冒險活動6個分量表。量表得分越高,代表患兒社會功能越差[6]。

1.2.3MATRISC MCCB MCCB包括7個心理維度及10項分測驗:① 處理速度:連線測驗、符號編碼測驗及語義流暢性測驗;② 注意/警覺:持續操作測驗;③ 工作記憶:包括數字序列測驗及空間廣度測驗;④ 言語學習和記憶:言語記憶測驗;⑤ 視覺學習和記憶:視覺記憶測驗;⑥ 推理與問題解決能力:迷宮測驗;⑦ 社會認知:情緒管理測驗[7]。

該研究主要選取了適合兒童測量的3個測驗即連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗。其中,連線測驗主要用于評估信息處理速度、注意力、認識排序能力以及時空間功能,符號編碼主要用于評估信息處理速度、注意及書寫運動,迷宮測驗主要用于評估解決問題的決策能力。

1.2.4執行功能行為評定量表(behavior rating 1nventory of executive function,BRIEF)父母版 該量表共86個條目,分2個維度:行為管理指數(behavioral regulation index,BRI,包括抑制、轉換和感情控制3個因子)和元認知功能指數(metacognition index,MI,包括任務啟動、工作記憶、計劃、組織和監控5個因子),可以評5～18歲兒童和青少年在家庭和學校中的執行功能水平。各條目1～3級評分,評分越高,受損越嚴重[8]。

1.3 統計學處理采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。采用Kolmogorov Smirnov檢驗分析計量資料的正態性,兩組受試者符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗,不符合正態分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗,兩組受試者的性別比例比較采用χ2檢驗,ADHD兒童3組患兒認知功能損害程度的差異采用單因素方差分析,事后兩兩比較采用LSD-t檢驗的方法,以認知功能損害程度評分作為因變量使用stepwise多元線性回歸分析篩選出獨立的可能影響因素。ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較采用重復測量的方差分析。計量資料用均數±標準誤描述,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和ADHD組一般臨床資料、臨床癥狀和認知功能損害程度的比較

2.1.1對照組和ADHD組年齡和性別的比較 對照組和ADHD組年齡分別為6～14(8.54±0.18)歲和6～14(8.42±0.13)歲,性別比(男/女)分別為92/25和112/21,兩組年齡(t=0.518,P=0.605)和性別(χ2=1.290,P=0.256)相比差異無統計學意義。

2.1.2對照組和ADHD組臨床癥狀和認知功能損害程度的比較 如表1所示,ADHD組的SNAP-IV均分(t=-20.903,P<0.001)、Weiss′s功能性缺陷程度總分(t=-12.168,P<0.001)以及各子項目評分均高于對照組(P<0.05)。ADHD組的連線測驗評分(t=-7.973,P<0.001)顯著高于對照組,而符號編碼測驗(t=4.592,P<0.001)和迷宮測驗評分(t=6.491,P<0.001)低于對照組。另外,ADHD組的BRIEF總分(t=-18.343,P<0.001)和各子項目評分均高于對照組(P<0.05)。

表1 對照組和ADHD組臨床癥狀相關量表、MCCB和BRIEF評分比較(分,

2.2 ADHD患兒不同表現型認知功能損害程度的比較ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C組患兒年齡分別為(8.62 ±0.23)歲、(8.00 ±0.46)歲和(8.40 ± 0.17)歲,3組年齡相比差異無統計學意義(F=1.073,P=0.345)。

如表2所示,3組ADHD患兒的符號編碼存在統計學差異(F=3.344,P=0.038)。其中,ADHD-HI患兒的符號編碼測驗評分顯著高于ADHD-I和ADHD-C組(P<0.05)。3組ADHD患兒的BRIEF總分差異有統計學意義(F=14.627,P<0.001)。其中,ADHD-C組的BRIEF總分高于ADHD-I和ADHD-HI組(P<0.05)。

表2 ADHD-I、ADHD-HI和ADHD-C組患兒MCCB和BRIEF評分比較(分,

2.3 ADHD患兒不同年齡認知功能損害程度的比較按照年齡段將ADHD患兒分為6～8歲組、9～11歲組和12～14歲組。如表3所示,3組ADHD患兒的連線(F=15.596,P<0.001)、符號編碼(F=36.601,P<0.001)和迷宮(F=8.540,P<0.001)評分均存在統計學差異。隨著年齡的遞增,ADHD患兒的連線評分逐漸降低,而符號編碼和迷宮評分逐漸增加。3組ADHD患兒的BRIEF評分差異均無統計學意義。

表3 不同年齡段ADHD患兒MCCB和BRIEF評分的比較(分,

2.4 ADHD兒童認知功能損害程度影響因素分析多元線性回歸分析結果顯示,年齡是ADHD兒童的連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗評分的影響因素(P<0.05)。SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表總分是ADHD兒童的BRIEF評分的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 多元線性回歸分析連線測驗評分的影響因素

2.5 ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較如表5所示,ADHD患者經過治療后,連線測驗評分降低(F=44.108,P<0.001),而符號編碼(F=59.860,P<0.001)和迷宮測驗評分(F=84.864,P<0.001)升高。多重均數比較結果顯示第1次連線測驗評分高于第2次和第3次(P<0.001),第2次連線測驗評分高于第3次(P<0.001);第1次符號編碼和迷宮測驗評分低于第2次和第3次(P<0.001),第2次符號編碼和迷宮測驗評分低于第3次(P<0.001)。

表5 ADHD患者治療前后MCCB和BRIEF評分的比較(分,

ADHD患者經過治療后,抑制(F=69.832,P<0.001)、轉換(F=88.388,P<0.001)、感情控制(F=53.456,P<0.001)、任務啟動(F=56.797,P<0.001)、工作記憶(F=90.323,P<0.001)、計劃(F=105.375,P<0.001)、組織(F=70.378,P<0.001)、監控(F=78.500,P<0.001)以及總分(F=112.379,P<0.001)均降低。多重均數比較結果顯示第1次抑制、轉換、感情控制、任務啟動、工作記憶、計劃、組織、監控以及總分均高于第2次和第3次(P<0.001);其中,第2次轉換評分低于第3次(P<0.001)。

3 討論

MCCB測驗內容涵蓋10項分測驗。該研究選取了3項適合在兒童中開展的分測驗,即連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗。連線測驗用于評估信息處理速度、注意力、認識排序能力以及時空間功能,符號編碼用于評估信息處理速度、注意力及書寫運動,迷宮測驗用于評估解決問題的決策能力。MCCB在國內已被報道[9]用于精神分裂、抑郁癥和雙相情感障礙患者認知功能的評估中。最近,MCCB被運用于兒童精神分裂患者的認知功能評估,并取得了較好的評估效果[3]。該研究使用MCCB首次評估了ADHD兒童的執行功能缺陷。結果顯示,ADHD組的連線測驗評分顯著高于對照組,而符號編碼測驗和迷宮測驗評分均顯著低于正常兒童,表明ADHD兒童存在認知功能缺陷,也提示了MCCB在識別ADHD患兒認知功能缺陷的可行性。另外,該研究進一步使用了BRIEF評估了ADHD兒童執行功能的損傷。BRIEF目前被用于腦外傷、閱讀障礙、威廉姆斯綜合征等執行能力的評估。在ADHD兒童的應用方面,BRIEF量表可用于ADHD兒童的篩選和治療效果的評價。研究[10]顯示ADHD兒童經過哌甲酯治療后,啟動、工作記憶、計劃、組織、監控和抑制因子均得到顯著改善。該研究中ADHD兒童的BRIEF總分及各因子評分均顯著高于正常兒童,進一步提示ADHD兒童存在執行功能缺陷,與上述報道結果一致。

該研究結果顯示ADHD-HI組患兒的符號編碼測驗評分顯著高于ADHD-I和ADHD-C組,提示相對于多動沖動型患兒,注意缺陷型和混合型患兒在信息處理速度、注意力及書寫運動方面的能力受損較為嚴重。這也與不同表現型ADHD患兒的臨床特征一致。另外,ADHD-C的BRIEF總分顯著高于ADHD-I和ADHD-HI組,提示混合型患兒的執行功能受損情況相對于兩種單一型均較為嚴重。這些結果提示臨床在診治不同表現型ADHD患兒時,應對其可能出現的認知功能受損情況的不同進行針對性的干預。

研究[11]表明ADHD兒童存在持續注意缺陷等認知功能障礙,且認知功能與癥狀嚴重程度存在相關性。歐薇 等[12]評估了ADHD兒童某些執行功能與臨床癥狀之間存在相關性,發現ADHD兒童存在明顯的定勢轉移能力和工作記憶缺陷。進一步的相關性研究顯示ADHD兒童的臨床癥狀學習問題與定勢轉移能力缺陷存在正相關關系,焦慮問題與工作記憶缺陷存在負相關關系。與之類似的是,在該研究中,多元線性回歸分析表明SNAP-IV父母版均分和Weiss′s功能性缺陷程度量表總分是ADHD兒童的BRIEF評分的影響因素,表明ADHD兒童執行功能損害程度與臨床癥狀嚴重程度存在關聯。

該研究表明年齡是ADHD兒童連線測驗、符號編碼測驗和迷宮測驗評分的影響因素,提示年齡越小的患兒認知功能受損越嚴重。然而,隨著年齡的增長,兒童的信息加工能力和表征思維能力不斷增強,同時在日常的學業任務中,注意力、語言和計劃性等得到不斷的鍛煉。因此,尚無法排除患兒本身隨著年齡的增加,認知功能不斷提升對該結論的影響。年齡對ADHD患兒的認知功能受損的影響尚需要進一步的研究加以確定。

哌甲酯屬于中樞興奮劑,是目前治療 ADHD最常用藥物之一。哌甲酯通過多方面發揮作用改善ADHD的臨床癥狀,包括提高患兒的注意力,促進神經心理發育以及改善患兒的學習能力。近期的研究[13]顯示哌甲酯能夠改善ADHD兒童的認知和執行功能。與之一致的是,在本研究中,3個月的哌甲酯緩釋片治療能夠顯著降低ADHD兒童的連線測驗評分和BRIEF總分,升高符號編碼和迷宮測驗的評分,進一步說明哌甲酯治療可以改善ADHD兒童的認知和執行功能損害程度。

該研究尚存在一些不足:① 研究為單中心的研究,尚需要在大樣本多中心的研究對結果加以確認;② 研究為橫斷面的研究,ADHD臨床癥狀與認知和執行功能缺陷的因果關系尚需要進一步的隊列研究加以探究。

綜上所述,ADHD兒童伴有認知功能損害的情況,且患兒年齡與認知功能存在關聯,臨床癥狀嚴重程度與患兒執行功能存在關聯。臨床應在治療ADHD兒童臨床癥狀的同時,應密切關注患兒的認知和執行功能恢復情況。