心源性休克患者住院期間死亡風險與ACAG的關系

施秋凌，姬曉偉，鐘磊，原夢，謝波

·論 著·

心源性休克患者住院期間死亡風險與ACAG的關系

施秋凌，姬曉偉，鐘磊，原夢，謝波

湖州市中心醫院（浙江大學醫學院附屬湖州醫院）重癥醫學科，浙江湖州 313000

探討白蛋白校正陰離子間隙（albumin corrected anion gap，ACAG）值的高低與心源性休克（cardiogenic shock，CS）患者預后的關系。回顧性分析2001年6月至2012年10月美國重癥監護數據庫Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者528例。根據住院期間（≤30d）預后情況將其分為存活組（=316）和死亡組（=212），比較兩組性別、年齡、住院期間臨床結局等臨床資料。根據ACAG水平將患者分為正常ACAG組（12～20mmol/L，=289）和高ACAG組（>20mmol/L，=239），采用Kaplan-Meier生存曲線和log-rank檢驗評價生存風險，采用Cox比例風險回歸模型評價危險因素。與存活組相比，死亡組的年齡、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA評分）、陰離子間隙（anion gap，AG）、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，合并心臟驟停及慢性阻塞性肺疾病者更多，ACAG值更高，總體住院時間更短（<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，高ACAG組CS患者30d累積生存率顯著低于正常ACAG組（log-rank2=15.120，<0.05）。多因素Cox比例風險回歸分析結果表明高ACAG是影響ICU的CS患者住院期間全因死亡率的獨立危險因素[（風險比（hazard ratio，）=1.444，95%置信區間（confidence interval，）：1.077～1.935，<0.05]。ICU住院患者中，ACAG增高是CS患者住院期間（≤30d）全因死亡率的獨立危險因素，在臨床工作可利用其早期預警作用幫助臨床醫生進行適時干預，從而達到降低CS患者死亡率的目的。

白蛋白校正陰離子間隙；心源性休克；死亡率；預后

心源性休克（cardiogenic shock，CS）的病因眾多，但共同特點是病情重、治療成本高、平均住院時間長，且大部分需入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）進行治療[1]。近年來隨著臨床醫學的發展，CS患者的院內死亡率明顯下降，但仍在40%以上，不發達地區的比例更高[2]。目前尚缺少一種對CS早期預后進行預測的指標，以便在臨床中進行早期干預。陰離子間隙（anion gap，AG）在臨床中用來評價酸堿平衡，可為多種疾病的診斷及預后提供證據。研究顯示，大部分ICU患者存在AG值升高的情況，且與院內死亡率呈正相關[3]，但AG值易被白蛋白水平所影響，故引入了白蛋白校正陰離子間隙（albumin corrected anion gap，ACAG）這一概念，其在膿毒癥等疾病預后方面有著較高價值[4]。但目前ACAG對CS預后是否存在預測價值，仍鮮見報道。因此，本研究探討了CS患者進入ICU時ACAG水平與住院期間死亡風險的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年6月至2012年10月美國重癥監護數據庫Ⅲ（Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ，MIMIC-Ⅲ）中在重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院的成人CS患者共528例，該數據庫的發布得到了貝斯以色列迪康醫療中心和麻省理工學院附屬機構審查委員會的批準，并由參加培訓和考試合格人員（證書編號：36142713）提取所需數據。根據住院期間（≤30d）預后情況將患者分為存活組（=316）和死亡組（=212）。根據ACAG水平[5]，將患者分為正常ACAG組（12～20mmol/L，=289）和高ACAG組（>20mmol/L，=239）。納入標準：①成年CS患者；②首次在ICU住院患者。排除標準：①ICU住院時間<24小時；②ACAG值缺失。

1.2 方法

通過PostgreSQL對MIMIC-Ⅲ數據庫中的研究資料進行提取。收集CS患者進入ICU時相關臨床資料，包括年齡、性別、住院期間臨床結局、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA評分）、AG、白蛋白、ACAG、白細胞、血紅蛋白、血小板、紅細胞分布寬度、肌酐、血糖、血鉀、血總鈣、血鎂，合并癥、ICU住院時間及總住院時間，觀察ACAG與CS患者預后的關系。ACAG計算公式為：ACAG＝AG+[（44–ALB（g/L）] ×0.25。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

與存活組相比，死亡組的年齡、SOFA評分、AG、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、肌酐、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）更高，白蛋白值更低，ACAG值更高，合并心臟驟停及慢性阻塞性肺疾病者更多，總體住院時間更短，差異均有統計學意義（<0.05）。兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

2.2 Kaplan-Meier生存曲線分析

Kaplan?Meier生存曲線分析結果顯示，高ACAG組CS患者30d累積生存率顯著低于正常ACAG組（log-rank2=15.120，<0.05），見圖1。

2.3 Cox回歸分析模型

單因素Cox比例風險回歸分析發現，與正常ACAG相比，高ACAG是CS患者住院期間全因死亡率的危險因素[（風險比（hazard ratio，）=1.701，95%置信區間（confidence interval，）：1.297～2.230，<0.001）。在控制年齡、SOFA評分、肌酐等其他危險因素后結果顯示，高ACAG（>20mmol/L）是影響ICU的CS患者住院期間全因死亡率的獨立危險因素（=1.444，95%：1.077～1.935，<0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 CS患者30d累積生存率Kaplan?Meier生存曲線

表2 CS患者全因死亡率Cox回歸分析結果

注：模型一未控制任何因子；模型二控制了年齡，SOFA評分、肌酐、RDW、血鉀、INR、高血壓、心臟驟停、慢性阻塞性肺疾病和總住院時間等

3 討論

AG是血漿中未測定陰離子與陽離子間的差值，是用于協助判斷代謝性酸中毒病因及類型的重要指標，但其數值受白蛋白濃度影響較大。有研究發現，血清中白蛋白每降低10mg/L，AG會相應降低2.5mmol/L，AG假陰性將會掩蓋酸中毒的程度[6]，因此在1998年Figger等[5]經試驗推導出ACAG公式，通過校正白蛋白濃度的影響得到真實的AG變化情況，從而更準確地判斷重癥患者實際的酸中毒類型與程度。在臨床實際工作中，對患者內環境酸堿平衡的判斷尤其重要，特別是ICU患者，其往往存在不同程度的酸堿平衡紊亂，若判斷不準確可能造成糾正過度或不足等，繼而造成不良后果。ACAG具有較強的實用性，其在膿毒癥等疾病中的效用已經得到證實，且在一些復雜的伴有酸中毒的疾病中，ACAG的預測能力具有明顯優越性[7]。

CS的發生往往導致患者全身灌注不足，當供需平衡被打破，可造成內環境紊亂、酸堿失衡，繼而導致嚴重后果[8]。所以對于CS患者，在滿足組織灌注的同時必須要注意維持體內酸堿平衡。通常CS早期已經存在輕度酸堿平衡紊亂，CS晚期常伴有嚴重酸中毒，如不能早期糾正將帶來較高死亡風險[9]。急性心肌梗死作為CS的主要病因，已被證實高AG酸中毒是其住院期間死亡率的獨立危險因素[10]。也有研究指出高AG與重癥CS患者的死亡風險間存在相關性[11]，且低白蛋白血癥是CS患者死亡風險增高的獨立危險因素[12]。ACAG作為白蛋白與AG的有機結合，可同時反映低蛋白血癥與代謝性酸中毒兩種病理狀態。已有研究表明ACAG在預測心搏驟停患者心肺復蘇后自主循環恢復能力的敏感度和特異性方面均優于AG[13]，心搏驟停與CS間存在密切聯系。

本研究結果顯示，與存活組相比，死亡組的患者年齡更高，更多患者存在低白蛋白血癥，ACAG水平更高，酸中毒更加明顯，病情更嚴重。Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，與正常ACAG組相比，高ACAG組患者住院期間生存率更低，差異有統計學意義，這表明酸中毒同時伴有低蛋白血癥可能是CS患者死亡風險增加的潛在危險因素。單因素Cox比例風險回歸分析結果證實，與正常ACAG相比，高ACAG水平是CS患者住院期間全因死亡率的危險因素。同時，多因素Cox回歸分析結果在排除了年齡、SOFA評分等其他因素的影響后得出，高ACAG是CS患者住院期間全因死亡率的獨立危險因素，提示ACAG在重癥CS患者的住院期間死亡率方面具有較大的預測價值。

綜上，入ICU時高ACAG是影響重癥CS患者住院期間全因死亡率的獨立危險因素，臨床可早期通過ACAG水平來判斷CS患者預后走向，最終達到指導臨床診治方案的目的，同時進行早期干預以便改善CS整體預后情況。本研究局限在于使用數據來自美國數據庫，后續可進一步收集符合國內情況的相關數據進行研究，以便于得出對國內臨床工作更有意義的數據。

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Association between risk of death during hospitalization and ACAG in patients with cardiogenic shock

Department of Intensive Care Unit, Huzhou Central Hospital (Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University School of Medicine), Huzhou 313000, Zhejiang, China

To investigate the relationship between high and low albumin corrected anion gap (ACAG) values and the prognosis of patients with cardiogenic shock (CS).A total of 528 adult CS patients hospitalized in intensive care unit (ICU) from June 2001 to October 2012 in the Medical Information Mart for Intensive Care Ⅲ (MIMIC-Ⅲ) database in the United States were retrospectively analyzed. They were divided into the survival group (=316) and death group (=212) according to the survival outcome during hospitalization (≤30 days), and the clinical data such as gender and age were compared between the two groups. According to the ACAG level, patients were divided into normal ACAG group (12-20 mmol/L,=289) and high ACAG group (>20 mmol/L,=239), and the survival risk was evaluated using Kaplan-Meier survival curve and log-rank test, and the risk factors were evaluated using Cox proportional risk regression model.Compared to the survival group, the death group had higher age, sequential organ failure score, anion gap (AG), red blood cell distribution width (RDW), creatinine, international normalised ratio (INR) were higher, albumin values were lower, there were more combined cardiac arrests and chronic obstructive pulmonary disease, ACAG values were higher, and overall hospital stay was shorter (<0.05). The results of Kaplan-Meier survival curves showed that the 30 days cumulative survival rate of CS patients in the high ACAG group was significantly lower than that in the normal ACAG group (log-rank2=15.120,<0.05). The results of multifactorial Cox proportional risk regression analysis showed that high ACAG was an independent risk factor affecting all-cause mortality during hospitalization in CS patients in the ICU[(hazard ratio ()=1.444, 95% confidence interval (): 1.077-1.935,<0.05].Increased ACAG is an independent risk factor for all-cause mortality during hospitalisation (≤30 days) in patients admitted to ICUs, and its early warning role can be used in clinical work to help clinicians make timely interventions to reduce mortality in CS patients.

Albumin corrected anion gap; Cardiogenic shock; Mortality; Prognosis

R541

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.004

浙江省基礎公益研究計劃項目（LGD20H150001）

謝波，電子信箱：wxystcd@163.com

（2022–11–30）

（2023–07–25）