不同平衡訓練策略對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響

易江 李文茂 關寧 張添奇 張楓悅 劉威 段曉琴

摘 要 目的：觀察兩種平衡訓練策略對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響。方法：選取腦卒中患者63例，采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組，其中對照組31例，觀察組32例。對照組在常規康復治療的基礎上，接受姿勢矯正鏡下的平衡訓練；觀察組患者在常規康復治療的基礎上，接受平衡訓練儀下的平衡訓練。兩組患者的平衡訓練時間均為4周。于治療前和治療4周后采用部分靜態平衡儀測試參數（軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖）、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、10 m最大步行速度（Maximum Walking Speed，MWS）和計時起立-行走測試（Timed Up and Go Test，TUGT），分別評估患者的靜態平衡能力、步行速度和移動能力。結果：治療4周后，行組內比較，兩組患者的部分靜態平衡儀測試參數、BBS、MWS和TUGT結果較治療前均顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；組間比較，兩組患者的部分靜態平衡儀測試參數、BBS和MWS相比，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組的TUGT結果相比，差別無統計學意義（P>0.05）。結論：與姿勢矯正鏡下進行平衡訓練相比，采用平衡訓練儀能夠有效改善腦卒中患者的靜態平衡下壓力中心（Center of Pressure，COP）的軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖，能提高患者的平衡能力和步行速度，加速患者下肢運動功能的恢復。

關鍵詞 平衡訓練；腦卒中；下肢；運動功能

中圖分類號 R496 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0517-08

Effects of different balance training strategies on recovery of lower limb motor function in stroke patients

YI Jiang， LI Wenmao， GUAN Ning， ZHANG Tianqi， ZHANG Fengyue， LIU Wei， DUAN Xiaoqin

（Department of Rehabilitation Medicine， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China）

Abstract Objective： To observe the effect of two different balance training strategies on recovery of lower limb motor function in stroke patients. Methods： 63 stroke patients with hemiplegia in our hospital were selected and randomly divided into control group and study group， including 31 patients in the control group and 32 patients in the observation group. The control group was given balance training under postural mirror and routine rehabilitation treatment， and the observation group were given balance training under the balance training instrument and routine rehabilitation treatment. All patients were trained for 4 weeks. Using part of the static balance test parameters （including total path length， path area and velocity diagram）， Berg Balance Scale （BBS）， 10-meter Maximum Walking Speed （MWS） and Timed Up & Go Test （TUGT） to evaluate static balance ability， balance function， walking speed and mobility of patients respectively before and 4 weeks after treatment. Result： After 4 weeks of treatment， the results of static balance test， BBS， MWS and TUGT in the two groups were significantly improved compared with those before treatment （P<0.05）. Static balance test， BBS and MWS results between the two groups showed statistically significant differences （P<0.05）， while TUGT results showed no statistically significant differences between the two groups （P> 0.05）. Conclusion： Compared with the balance training under postural mirror， the balance training with balance instrument could effectively improve the total path length， path area and velocity diagram on the speed of center of pressure （COP） of stroke patients， as well as improve the balance ability and walking speed of patients and accelerate their recovery of lower limb motor function.

Key words Balance training; Stroke; Lower limb; Motor function

收稿日期：2022-03-11 錄用日期：2023-02-07

Received Date： 2022-03-11 Accepted Date： 2023-02-07

基金項目：吉林省自然科學基金學科布局項目（202512JC010472429）；吉林大學白求恩計劃項目（2020B41）

Foundation Item： Disciplinary Layout Project of the Natural Science Foundation of Jilin Province （202512JC010472429）; Jilin University Bethune Project （2020B41）

通訊作者：段曉琴，Email：15204309769@163.com

Corresponding Author： DUAN Xiaoqin， Email： 15204309769@163.com

引用格式：易江，李文茂，關寧，等. 不同平衡訓練策略對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2023，4（6）：517-524.

Citation： YI J， LI W M， GUAN N， et al. Effects of different balance training strategies on recovery of lower limb motor function in stroke patients[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4 （6）： 517-524.

腦卒中是一種嚴重腦血管疾病，近年來在青壯年人群（18～50歲）中的發病率顯著增加[1]。目前，腦卒中已成為世界范圍內致死第2大原因、致殘第3大原因，2019年的新發病例已超過1400萬[2]。在中國，每年有超過200萬的腦卒中新發病例，其致殘率在所有疾病中最高[3]。腦卒中后約有75%的患者會遺留不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、感覺功能障礙、言語或交流障礙、認知功能障礙和心理障礙等。其中平衡功能障礙是重要的運動功能障礙，它會影響腦卒中患者坐位和站立的姿勢穩定性、步行能力、日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADLs）和生活質量[4-6]。

平衡是指身體所處的一種姿勢狀態，是在運動或受到外力作用時自動調整并維持姿勢的一種能力[7]。人體的平衡可分為靜態平衡和動態平衡，而動態平衡又包括自動態平衡和他動態平衡。在人的站立、行走、取物等活動中，都需要以平衡作為基礎，而無論是靜止還是運動的狀態下，正常人平時很難覺察到維持平衡所涉及的復雜過程。這復雜的調節過程取決于多種感覺輸入的處理分析、運動控制功能，以及與周圍環境間的相互作用。因此，應多樣性、個體化地分析影響腦卒中患者平衡功能的相關因素，包括神經功能損傷程度、運動功能、感覺功能、姿勢控制策略、認知功能等[8-9]。

針對平衡功能的訓練多種多樣，涉及的內容包括本體感覺系統、視覺系統、前庭系統、中樞神經系統、骨骼肌協同運動、認知系統等多個系統，并取得了一定的臨床效果[10-11]。

本研究旨在觀察兩種基于視覺的平衡訓練策略對腦卒中患者下肢運動功能恢復的影響，以期進一步探討腦卒中患者的訓練效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2021年12月在吉林大學第二醫院康復醫學科住院或門診進行康復治療的腦卒中偏癱患者63例，所有患者均符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議通過的標準[12]，并通過CT及MRI確診。

納入標準：①病灶位于一側大腦半球，病程<6個月，病情穩定；②無明顯言語障礙和認知功能障礙，簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分>25分；③偏癱側下肢運動功能Brunnstrom分期≥Ⅲ期；④站立平衡≥Ⅱ級；⑤能監護下步行或獨立步行；⑥能配合治療且愿意簽署知情同意書者。

排除標準：①病情不穩定，出現病情加重者；②出現腦卒中復發者；③合并其他重要臟器功能不全或下肢肌肉骨骼系統疾病等限制康復功能訓練者；④有明顯認知功能障礙、語言障礙、視覺障礙或前庭功能障礙者。

采用隨機數字表法將入選患者分為對照組和觀察組，其中對照組31例，觀察組32例。兩組患者的一般臨床資料經統計學分析比較，組間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經吉林大學第二醫院倫理委員會審批（2020181）。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規的康復治療訓練，包括物理因子治療、針灸、OT治療，下肢MOTOmed訓練，常規的運動功能如神經促通技術、核心穩定訓練和步行訓練等，治療120 min/次，1次/d，每周6 d，共4周。

對照組在常規康復治療的基礎上，接受姿勢矯正鏡下的平衡訓練。訓練由治療師指導，通過姿勢矯正鏡的視覺反饋，在保障良好姿勢對位對線的情況下，進行前、后、左、右、左前、左后、右前、右后8個方向的平衡訓練。根據每個患者評估的具體情況調整在薄弱方向的維持時間，提高平衡能力，訓練20 min/次，1次/d，每周6 d，共4周。

觀察組在常規康復治療的基礎上，接受靜態平衡儀（國產PC708平衡測試訓練系統）的平衡訓練。訓練由同一治療師指導，具體訓練方法是：患者按個人“腳碼”站立在靜態平衡儀的相應位置上，患者通過顯示器觀察自己壓力中心（Center of Pressure，COP）位置的變化，訓練患者8個方向的平衡訓練。根據每個患者評估的具體情況進行橫向姿勢訓練、縱向姿勢訓練、導向目標治療和游戲訓練4種訓練，訓練20 min/次，1次/d，每周6 d，共4周。

1.3 評定方法

分別在治療前和治療4周后，由同一名經驗豐富的物理治療師對所有患者采用盲法進行療效評定。評定的指標有靜態平衡儀測試、Berg平衡量表、10 m最大步行速度和計時起立—行走測試。

1.3.1 靜態平衡訓練儀測試

采用國產PC708平衡測試訓練系統進行測試。患者按個人“腳碼”站立在靜態平衡儀相應位置上，選用“面向前，睜眼”測試，測試時間為默認的51.2 s。采集指標有軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖，其中軌跡總長度反映的是測試過程中患者重心移動軌跡的總長度，軌跡面積圖是患者重心移動軌跡所形成的區域（90%）面積，而速度圖則是測試時間內的平均運動速度。

1.3.2 Berg平衡量表

采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評定患者的平衡能力[13]，共包含14項與平衡相關的動作項目，根據患者完成的質量評分，每項0～4分，共56分，總分越高，提示平衡功能越好。

1.3.3 10 m最大步行速度

10 m最大步行速度（Maximum Walking Speed，MWS）測試是患者在獨立或手杖輔助下走完10 m長的步行通道，測量3次，取最快的一次數值[14]。整個測試過程需要1名治療師陪同以保證安全，但不可有肢體接觸。所花時間越短，測算得出的速度越快。

1.3.4 計時起立—行走測試

采用計時起立—行走測試（Timed Up and Go Test，TUGT）評估患者的功能性移動能力[15-17]。記錄患者從高約45 cm的有帶扶手的椅子上獨立站起，向前步行3 m，轉身返回到座椅一直到再次坐下所需的時間，共測試3次，兩次間休息1～2 min，取平均值。完成時間越短，表示患者的移動能力越好。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療前兩組間軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖的結果無顯著性差異（P>0.05）；治療4周后兩組軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖的結果明顯提高（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

治療前兩組間BBS 評分無顯著性差異（P>0.05）；治療4周后兩組BBS評分顯著提高（P< 0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

治療前兩組間 MWS的結果無顯著性差異（P>0.05）；治療4周后兩組MWS的結果明顯提高（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

治療前兩組間TUGT的結果無顯著性差異（P>0.05）；治療4周后兩組TUGT的結果明顯提高（P<0.05），但觀察組和對照組之間結果比較無顯著性差異（P>0.05），見表5。

3 討論

本體感覺、前庭覺和視覺是與平衡調節密切相關的3種感覺[18]。正常的平衡控制需要由本體感覺、前庭覺和視覺等多因素整合傳輸至大腦而形成[19]。本體感覺不僅提供了有關肌肉和關節中產生力學效應的結構所處狀態，還提供了人體所處空間位置和環境的狀況；前庭覺主要負責提供頭部相對于重力的位置以及頭部線性加速度與成角加速度運動的信息；視覺主要提供人體與周圍環境之間相對位置的信息，而且是從經驗角度來理解這些信息[11，20]。有研究發現在穩定的支撐面上，本體感覺、前庭覺和視覺分別占70％、20％和10％[21-22]。Nardone A等人[23]通過動態平衡儀的感覺統合測試，發現腦卒中患者的本體感覺、前庭覺和視覺的感覺得分相較正常人均有不同程度的降低，并且利用3大感覺信息調節平衡的能力均有不同程度的下降。腦卒中患者的平衡障礙與患者感覺運動成分不足和選擇恰當的感覺輸入信號能力降低密切相關[24-25]，在腦卒中存在感覺障礙的患者中，有11%～85%的患者存在本體感覺功能障礙[26]。當本體感覺輸入減退時，人體姿勢控制的難度增加，身體維持平衡對視覺的依賴也會增加[27]。當身體位置或姿勢發生變化時，中樞神經系統根據這3種感覺的輸入，了解人體重心的準確位置和支持面的狀況，迅速判斷感覺系統所提供的信息實用性，從而選擇準確的感覺輸入，形成神經系統的中樞整合，進而下達運動指令，調節姿勢控制，維持人體平衡。

人體平衡測試系統是定量評定平衡能力的一種測試方法。靜態平衡訓練儀由測試和訓練平臺、電腦系統、支架3部分組成，測試和訓練平臺上有壓力傳感器，可以記錄身體COP的位置變化，實時記錄COP在受力平臺上的投影和時間關系的曲線，是評估姿勢功能的重要指標。COP的各種變量中，COP的速度在體現姿勢控制系統的前饋機制中占主要作用；平均COP振幅的增加與姿勢控制能力的提升成反比[28]。

常用的參數有軌跡總長度、軌跡面積圖、COP的速度圖、X軸和Y軸的活動等。在平衡的訓練上，可以根據患者平衡功能測試的結果，有針對性地設計訓練。患者站立在有壓力傳感器的平臺上，利用視覺反饋，根據COP的位置，有控制地移動重心。此外，還可以訓練患者軀干和下肢的負重，提高步行的穩定性，糾正錯誤的運動模式等[29]。視覺反饋訓練在康復治療中被廣泛應用于改善坐位或站位的姿勢控制，通過移動身體或軀干來轉移重心[30-31]。在臨床中，有大量實踐證明了基于COP的視覺反饋訓練的有效性[32-34]。

本研究結果顯示，在經過4周的平衡訓練后，兩組腦卒中靜態平衡儀的測試結果（患者軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖）、BBS評分、MWS和TUGT的結果均較治療前有改善，差異有統計學意義（P<0.05），這表明對照組患者在姿勢矯正鏡下的平衡訓練和觀察組患者在靜態平衡儀下的平衡訓練均能提高腦卒中患者的姿勢控制能力、平衡功能、最大步行速度和移動能力。觀察組患者的靜態平衡儀的測試結果（患者軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖）、BBS評分、MWS結果均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而在TUGT的時間上，兩者的結果無顯著差別（P>0.05），表明平衡儀訓練下的平衡訓練較姿勢矯正鏡下的平衡訓練可以更有效地提高腦卒中患者的姿勢控制能力、平衡功能和最大步行速度，但在移動能力上，兩者無明顯差別。

在康復4周后的結果中，觀察組的設計是在常規訓練的基礎上增加了平衡訓練，針對平衡訓練儀的測試結果進行訓練，在以COP的指標為評估參數中，能實時地根據評估結果進行視覺反饋下的COP的訓練，比較精準化[35]；而對照組是基于姿勢矯正鏡下的平衡訓練，視覺反饋的是整體姿勢的位置，尤其是左右的姿勢控制，重心轉移的具體數值和穩定性方面沒有實時的定量反饋，主要依賴于來自感覺的綜合感知。因此，在觀察組患者軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖的結果及BBS的評分上能有更好的結果。這與多個采用平衡評估訓練對腦卒中患者平衡功能改善效果的研究結果一致[29，36]。MWS反映的是最大的步行速度，而步行速度由步行周期和步長所決定，患者的平衡能力改善后，能縮短步行的周期，進而提高最大的步行速度。這與薛燕萍等人[37]對20例無前庭功能病變的患者進行平衡功能測試的結果相同。雖然在TUGT的時長上，觀察組數值總體上高于對照組，但兩者之間比較，差異無統計意義。測試時存在的問題如下：TUGT通常用來評估功能性移動能力和動態平衡能力[15]，涉及坐—站之間體位轉換、來回的步行和轉彎等多個過程，患者在測試期間可以使用手杖等輔助步行工具，對轉身的方向也沒有做要求。另外，患者可能只關注完成整個評估過程的時間，而并未注重姿勢、平衡等，這可能會在一定程度上影響測試結果。

綜上所述，針對腦卒中患者，采用可以實時反饋的平衡訓練儀相對于姿勢矯正鏡下的平衡訓練，能有效改善腦卒中患者靜態平衡下COP的軌跡總長度、軌跡面積圖和速度圖，能提高患者的平衡能力和步行速度，加快腦卒中患者下肢運動功能的恢復，值得臨床推廣應用。但本研究只局限于基于視覺反饋下的兩種靜態平衡訓練的比較，對動態平衡以及兩者的聯合作用未做深入研究。此外，本研究持續時間短，缺少長期療效的追蹤和隨訪，有待進一步的研究。

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