新形勢下加強公立醫院醫療保險管理的探討

唐艷光 鄧燕 洪燕

一、前言

身體健康是促進人類全面發展的必然條件，醫療保障制度是保障人民群眾健康的有力支撐，二者相互關聯、密切聯系。“全民醫療保險”時代，為公立醫院帶來新情況、新機遇、新挑戰。如何應變、求變、適變，既能保障醫院可持續發展，又保障參保患者利益，最大限度地創造社會效益，這是一個擺在醫療保險管理人面前的現實迫切問題。

二、當前醫院醫療保險管理存在的挑戰

（一）宏觀政策調控帶來的挑戰

當前，我國醫療保險改革與發展進入新常態，取得的成績斐然，但也面臨新的問題和挑戰。

1.外部挑戰。一是財政管理部門對醫療機構的支撐作用弱化。2020年以來，全國經濟增速放緩，公共財政收入增速降低，公共財政對醫療機構的補助能力逐漸弱化。同時，伴隨醫療保險待遇剛性需求難以下調，醫療保險基金支付范圍難以根據收入進行合理調節。二是醫療保險基金增長速度放緩。三是患者對醫保報銷政策心理預期較高。

2.內部挑戰。一是醫院的生存空間進一步受到擠壓。醫療保險基金收入受影響導致醫療保障管理部門嚴格控費，將醫療保險收入與實際費用支出之間差額壓給醫院，醫院的生存發展受到強烈沖擊。二是醫療服務價格太低，影響醫院經濟運行。從取消藥品加成到取消耗材加成，醫療服務價格雖然有所調整，但遠遠沒有達到兩者金額對沖的平衡。目前，國內不同地區醫療價格水平存在差異，且在較低水平運行。三是控費與處罰力度加大。按醫療保障管理部門要求，符合規定的醫院經濟受影響，違規時又受到處罰，導致收費合規與醫療保險總額控制成為催生醫院加強內部精細化管理的必然選擇。

（二）支付方式改革帶來的挑戰

進入新時代、新征程，黨和國家對全面建立具有中國特色的醫療保障制度體系作出了一系列重大決策部署。2018年5月31日，式掛牌成立國家醫療保障局，隨后陸續發布多項改革政策，對加快建成多層次、多維度且覆蓋面廣的醫療保障體系提出了明確的要求。2018年12月10日，國家醫療保障局組織開展DRGs付費國家試點申報工作，下發《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（〔2018〕23號）。2019年5月，DRGs付費國家試點工作正式啟動，全國確定了30個試點城市。2020年11月召開全國試點醫院模擬運行啟動會，確定22個模擬運行試點城市，重慶市從2020年12月1日起正式模擬運行[1]。2021年12月1日重慶4家大型公立醫院正式開始DRGs付費結算試運行，其中市級和區縣醫院各兩家。

傳統醫療付費一般采用按項目付費、按總額付費、按人頭付費、單病種付費和按床日付費等方式。按項目付費，由政府統一定價，醫療保險按醫療項目支付，收費公開透明，但易引發過度醫療問題，進而導致醫療保險費用上漲；按總額付費，付費總額固定，醫療保險能控制總費用，能有效遏制醫療保險費用上漲，但該方式較為簡單、粗放，易引發醫療服務質量問題；單病種付費能較為合理地控制醫療保險費用，但單病種覆蓋范圍有限，適用性較弱；按人頭付費、按床日付費原則上適用于一些專科類疾病，如精神類疾病。DRGs付費是按病種預付費標準付費，能夠較為科學、有效地進行醫療保險控費，有效限制過度醫療、刺激醫療技術提升，適用于住院患者[2]。

（三）管理手段變化帶來的挑戰

1.2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）要求“高起點推進標準化和信息化建設”。“智慧醫療保險”在2021年出臺的《國家醫療保障局關于印發加強網絡安全和數據保護工作指導意見的通知》中多次被提到。2021年，《“十四五”全民醫療保障規劃》提出“建設智慧醫療保險”的目標[3]。目前，部分醫院在信息管理智慧化方面，還存在重視程度不高、經費投入不足、信息人員配置不到位等問題，導致“醫療保險智慧”管理成為醫院發展的“短板”，進而適應新的支付制度和公立醫院績效考核也成了“攔路虎”，需要引起重視。

2.醫療保險控費時代的到來，必然要求公立醫院重視本院的運營管理體系建設。有效的運營管理體系建設對醫院的資源整合及合理配置具有極為重要的作用。目前部分公立醫院并未成立運營管理部門，管理人員多為醫療護理專業背景，不懂物價、財會、醫療保險、病案、信息管理等知識，隊伍綜合素質有待提升。

3.傳統的醫院管理中，各職能部門管理相對獨立、分割，容易形成“信息孤島”。面對新形勢、新挑戰，需要整合醫院內資源，通過精細化管理形成有效工作合力。同時，面對紛繁復雜的醫療大數據，僅靠醫療保險工作人員，難以及時、精確核對數據和全面評估各項考核指標，需要醫療保險與病案、醫務、物價等多部門共同配合，才能適應發展。

三、新形勢下加強醫療保險管理的對策

近年來，隨著新醫改政策全面出臺，醫療保險制度改革不斷加快和持續深入，在這種機遇挑戰下，面對“醫、保、患”利益三角關系，對醫院醫療保險管理提出更多、更新、更高的要求。本院作為醫科大學附屬醫院、區域中心醫院，積極踐行“健康中國重慶行動”要求，在組織管理、服務質量、管理效能、資源整合、人才培養等方面進行實踐與探索，力求兼顧醫療保險、醫院、病人三方利益。

（一）加強組織領導，整合管理效能

新時代、新形勢、新要求，醫療保險管理工作需由單一管理部門發展為多部門統籌協調管理，由單一項目支付方式轉變為多元復合型支付方式，從粗放型管理轉變為精細化管理，才能充分發揮“看病錢”“救命錢”的作用，促進醫療保險高效管理[4]。醫院通過加強組織領導，形成“三級管理”體系，統一思想、錨定目標、明確責任。成立醫院醫療保險管理領導小組，由院長作為組長；組建醫療保險辦公室，搭建醫療保險、物價、病案合署辦公模式；明確科主任作為科室醫療保險管理的第一責任人，建立“醫療保險協管員”制度，協助本科主任開展科內醫療保險日常管理。建立醫療保險辦公室對口聯系臨床科室機制，每季度進行“下科室”醫療保險專項培訓，從基礎知識、醫療保險流程、管理規定、科室運行指標、重點關注等方面，對科室進行反復培訓。每季度通過對科室費用構成、自費構成、高值耗材限額情況、影響指標因素等進行全面分析，形成“醫療保險運行季度簡報”，使科室知曉并主動開展醫療保險管理。

（二）加強過程監督，提高就醫體驗

醫院建立《醫療保險考核管理辦法》和《醫療保險質量與持續改進檢查表》，成立院級督導檢查組，不定期開展督導檢查，并將檢查結果與績效掛鉤、與醫師醫療保險處方權限掛鉤、與醫生評先評優掛鉤；根據上級政策調整變化，每年編印下發《醫療保險知識管理手冊》，作為醫護人員口袋書；開展醫療保險知識崗前考核，要求醫師、護士、技師均須持證上崗，使政策理解準確、解答準確、運用準確；隨著考核指標核算方式的變化，醫院制定《醫療保險服務核心指標分解方案》《醫療保險服務核心指標考核方案》《醫療保險服務核心指標清算方案》等，做到“人人肩上有指標”。同時，將年度協議指標細化為月度指標，并通過院內信息管理系統實現閉環管理，促進醫療保險管理精細化。

（三）加強信息建設，提升病案質量

病案首頁內容是患者診療信息的集中呈現，其錄入內容關系到科室工作考核指標和醫療數據的準確性、真實性、客觀性，也影響醫院管理質量、醫療保險費用結算等。為進一步落實《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》要求，確保病案首頁數據的真實性、有效性、客觀性，醫院依托信息管理系統，實現了76項必填數據的自動抓取功能，極大節省人力成本，提高工作效率；利用信息技術，及時完善更新《疾病和有關健康和問題的國際統計分類（第十次修訂本 ICD-10）》《國際疾病分類：手術與操作ICD-9-CM-3（第9版臨床修訂本）》編碼庫數據，并與院內外信息軟件工程師不斷溝通交流，確保編碼庫與診斷詞條的對應鏈接的準確性[5]；加強醫療保險和病案工作的信息監督管理，建立“以獎代罰”長效機制。職工工資除基本工資和績效外，對于工作完成好、效率快、質量高的人員，給予一定專項獎勵，激發工作積極性和創新性。

（四）加強費用管控，實現精細管理

國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》明確指出[6]，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，提高醫務人員待遇，提高醫務人員積極性。隨著醫療保險預付制時代的到來，以及單病種、DRG/DIP付費制度改革的不斷深化，國家不斷加強控制醫療保險費用過快增長。DRG付費與傳統醫療保險付費方式最大區別在于，醫療保險機構不需要按照醫療資源消耗情況逐一核算補償金額，而是將病人“住院次數”作為基本定價單元，然后根據患者的診斷結果對應病種的費率標準向醫院支付費用[7]。所以醫療機構要成立運營管理部門，通過對病種分值、權重的測算和適配調整，設立專項費用，對科室CMI值、DRG組數、總權重等進行評價考核，激勵醫務人員將病人收治從“量”向“質”進行轉變，不斷提升時間效率、費用效率，促進醫療機構“三個轉變、三個提高”。同時，醫院正在積極探索建立基于RBRVS及DRG下的醫院精益績效構建，以期實現內外科不同的績效核算方式，推動不同學科的高質量發展。

（五）加強人才培養，適應行業發展

目前，部分醫院的醫療保險辦、病案室、物價辦等部門人員存在學歷低、職稱低、年齡大、專業不對口等現象，不利于醫院健康發展，加強上述專業技術人員專業培訓尤為重要。一是要配足專職人員。按照當地政策要求，醫療保險辦配足專門負責醫療保險工作的專職人員，讓事情有人干，讓人能干事。二是要有專業背景。隨著醫療保險支付制度的改革，醫療保險不僅涉及費用核算，還與病案、物價等工作息息相關，團隊成員需要有醫學、統計、信息管理、財會等背景。三是要加強定期培訓。醫院設立專項培養經費，通過“請進來送出去”的方式，不斷提升專職人員的工作能力。

四、結語

在新醫改形勢下，我們要把握機遇、正視挑戰，讓醫療機構回歸應有的角色定位，不斷強化醫療保險管理部門職能，建立部門間協同機制，加強人員培訓，完善信息化建設，及時規范醫療行為，處理好醫、保、患三者關系，持續推進醫療機構高質量發展。

引用

[1]王珊，楊興宇，郎婧婧，等.全國按疾病診斷相關分組收付費在醫院的應用探討[J].中國醫院管理，2017，37（6）：5-7.

[2]楊斌.公立醫院DRGs成本核算研究——以云南省A醫院為例[D].云南：云南財經政法大學，2020.

[3]李欣芳，屈海龍，李響，等.新時代智慧醫療保險發展與展望[J].中國醫療保險，2022（5）：60-63.

[4]何紫棠，劉曉坤，等.34家醫院醫保精細化管理案例的定性比較[J].中國衛生質量管理，2022，29（4）：42-4549.

[5]魏威，陳忻，陳劍銘，等.病案首頁疾病診斷缺陷分析[J].中國病案，2014，15（7）：14-16.

[6]國務院.國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知[Z].2012-03-14.

[7]宋國玉，謝麗娜.三級公立醫院應對DRGs付費的運營管理思考[J].納稅，2021，15（36）：134-136.

作者單位：重慶醫科大學附屬大學城醫院