糖尿病母親新生兒先天性心臟病篩查及危險因素分析

馬芬芳 黃穎儀 李小玲 陳子峰 容玉甜

我國是糖尿病大國，糖尿病的發病逐漸呈年輕化趨勢，同時隨著生育政策的開放，高齡和肥胖孕婦的增加及孕期糖尿病篩查策略的改變，糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發生率明顯升高[1]。孕婦高血糖對孕婦及胎兒有不良影響，易致胎兒器官發育畸形[2]。中華醫學會婦產科學分會產科學組及中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組2014年制定的《妊娠合并糖尿病診治指南》中指出，妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒心臟的發育[3]。同時，許多國內外流行病學研究也表明，母親在妊娠期血糖升高會增加新生兒患先天性心臟病的風險，胎兒心臟畸形的發生率是非糖尿病母親的5倍，但發病機制尚未完全明確[4-6]。目前有研究發現母親糖尿病類型、環境、某些遺傳基因都可能引起新生兒患先天性心臟病[7-8]。為了探討糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發病情況及患先天性心臟病的危險因素，對臺山市人民醫院產科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母親的活產新生兒進行先天性心臟病篩查，采用病例對照研究方法，經超聲心動圖確診的先天性心臟病新生兒為研究組，同期檢查的正常新生兒為對照組，統計糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發病情況，對比糖尿病母親活產新生兒先天性心臟病患兒與健康兒篩查資料并分析其危險因素。此文的研究結果為妊娠合并糖尿病母親新生兒預防先天性心臟病后期的標準制定提供了借鑒內容，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經臺山市人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：（1）母親符合GDM或PGDM診斷[3]。（2）活產新生兒。（3）知情同意。排除標準：（1）新生兒伴有其他系統先天性疾病。（2）父母患有精神疾病或智力低下或言語不清、思維混亂者。將在臺山市人民醫院產科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母親的活產新生兒201例展開先天性心臟病篩查。經超聲心動圖確診為先天性心臟病的新生兒作為研究組，經超聲心動圖排除先天性心臟病的新生兒作為對照組。經統計研究組24例，對照組177例。其中研究組男15例，女9例；胎齡36～39周，平均（38.72±1.14）周；日齡6～72 h，平均（26.23±2.14）h。對照組男91例，女86例；胎齡37～39周，平均（38.65±1.27）周；日齡6～72 h，平均（26.31±2.57）h。兩組研究對象性別、胎齡以及日齡等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在新生兒出生后6～72 h內檢測右手以及任一足的經皮血氧飽和度，聽診心臟雜音，最后進行匯總分析。所有病例均進行超聲心動圖檢查進一步確診，確診為先天性心臟病者為研究組，經超聲心動圖排除先天性心臟病的新生兒作為對照組。以問卷調查方式對研究組及對照組的父母進行面對面調查。調查內容主要包括：（1）新生兒基本情況：胎齡、胎次、性別、出生體質量、分娩方式、出生血糖情況、是否合并其他疾病。（2）母親基本情況：糖尿病類型、年齡、職業、學歷、產檢頻率、孕期血糖控制情況（GDM患者妊娠期血糖控制在餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L為血糖控制良好，高于此值為控制不佳；PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L為控制良好，此血糖范圍以外為控制不佳）、孕早期感染、合并其他妊娠疾病、煙草暴露、酗酒、吸毒、負性生活事件（孕期的前3個月經歷過家庭成員事故、死亡、夫妻關系不和、離婚或自然災害等不良刺激引起的精神緊張、焦慮、抑郁等）、服用葉酸情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應用多因素Logistic回歸分析糖尿病母親新生兒先天性心臟病相關危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 先天性心臟病的確診情況

共收集201例，檢查出先天性心臟病24例，發病率為11.94%；在所有先天性心臟病患兒中，疾病分類情況見表1。

表1 確診的24例先天性心臟病患兒分類情況

2.2 先天性心臟病危險因素單因素分析

收集的201例中，母親吸毒、負性生活的例數均為0，其中PGMD、母親年齡（≥35歲）、母親低學歷（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病發生的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組研究對象的單因素分析（例）

2.3 先天性心臟病危險因素的多因素分析

以是否患有先天性心臟病為自變量，以母親糖尿病分類、母親年齡、母親學歷、血糖控制情況、合并其他妊娠疾病、煙草暴露為因變量，經多因素Logistic回歸分析可得，PGDM、母親年齡≥35歲、血糖控制差、合并其他妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組研究對象的多因素Logistic回歸分析

3 討論

《中國兒童健康發展綱要（2021—2030）》中提出：新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率分別降至3.0‰、5.0‰和6.0‰以下。先天性心臟病是導致新生兒死亡的首位因素，自2005年起至今高居我國出生缺陷第1位，在出生缺陷中的構成比超過40%，部分危重先天性心臟病患兒在圍產期死亡，若得不到及時有效的診治，約46%的危重先天性心臟病患兒將在生后1年內死亡[9]。先天性心臟病的發生涉及遺傳、表觀遺傳、環境、父母營養和代謝等諸多因素，其中環境暴露（外環境）和母體內環境（母體內分泌、代謝和營養）因素在先天性心臟病發生中的作用也受到高度關注[10]。妊娠期間的糖尿病有兩種情況：一種是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱PGDM；另一種是妊娠后發生的糖尿病，又稱為GDM。糖尿病孕婦中90%以上為GDM，是妊娠期最常見的并發癥之一[11]。在我國，隨著經濟發展和生活水平的不斷提高，以及對GDM篩查的日益重視，GDM的發病率近年有明顯增高趨勢[12]。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，對母兒均有較大危害。宮內高血糖能以多種形式影響胎兒心臟，可引起心臟畸形、心肌肥厚、心臟功能障礙等[13]。母體葡萄糖水平的改變可能導致先天性心臟病缺陷的潛在分子機制形成，基因和環境相互作用與胎兒心臟表觀遺傳失調有關。目前有研究發現，母親糖尿病類型、環境、某些遺傳基因都可能引起新生兒患先天性心臟病[7-8]。本研究通過對比糖尿病母親活產新生兒中先天性心臟病患兒與健康兒篩查資料并分析其危險因素，發現糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發病率為11.94%。根據近年來國內外的先天性心臟病流行病學調查發現，先天性心臟病的發病率為0.4%～1.0%[14]。本研究中糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發病率高于平均發病率。先天性心臟病類型分布占比從高到低分別為房間隔缺損、動脈導管未閉、房間隔缺損合并動脈導管未閉、室間隔缺損。與兒科學提及內容存在一定差異，這可能與地區差異性及樣本量較少有關[15]。單因素分析顯示，研究組PGDM、母親年齡≥35歲、母親低學歷（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露占比均高于對照組（P＜0.05）。將上述單因素分析差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析發現，PGDM、母親年齡≥35歲、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病發生的獨立危險因素（P＜0.05）。由此發現，妊娠期間血糖控制差是先天性心臟病發生的獨立危險因素，而PGDM、GDM對先天性心臟病的影響有差別，PGDM對先天性心臟病的影響高于GDM。因此，應加強全民健康教育，提倡合理膳食、經常運動、防止肥胖，預防糖尿病，降低糖尿病發生率。孕期應定期產檢，及早發現妊娠糖尿病，積極控制血糖，以減少新生兒先天性心臟病的發生。母親年齡≥35歲可導致新生兒先天性心臟病的發生，故需建議居民合理生育，提倡適齡婚育，提高生育質量。妊娠疾病增加新生兒先天性心臟病的發生風險，應提高醫療單位產前、產后診治水平，早發現，早干預。煙草暴露也是先天性心臟病發生的獨立危險因素，應告知懷孕女性，盡量避免煙草暴露，以降低先天性心臟病發生風險。

綜上所述，應積極預防糖尿病、積極控制血糖、提倡適齡婚育、提高育齡期及妊娠期婦女自我保護意識，避免煙草暴露，加強孕期保健，定期產檢，提高醫療單位診治水平，可減少先天性心臟病的發生率，降低新生兒及兒童死亡率，提高出生人口質量，實現《中國兒童發展綱要（2021—2030）》的規劃，推動兒童健康事業與社會經濟同步高質量發展。