腫瘤國際疾病分類編碼錯誤案例分析

宋海霞

國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是世界衛生組織（World Health Organization，WHO）要求各成員國在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷及中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法[1]。2016年10月13日，國家標準化管理委員會發布《GB/T14396-2016疾病分類與代碼》國家標準，規范了我國各類醫療衛生機構對于疾病分類和編碼的標準[2]。隨著我國公立醫院績效考核和醫保疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）工作的開展，病案首頁質量也受到重視，同時腫瘤疾病的主要診斷選擇也是ICD編碼中的難點之一[3]。通過對某院2022年10—12月部分腫瘤病歷病案首頁進行編碼審核，列舉出常見出錯的編碼案例進行分析并總結，找出編碼錯誤原因，進而提升腫瘤疾病編碼能力。

1 腫瘤編碼錯誤常見因素案例分析

1.1 腫瘤疾病的主要診斷選擇錯誤案例分析

臨床醫師對腫瘤疾病主要診斷選擇原則缺乏認知，導致腫瘤疾病主要診斷選擇錯誤。

1.1.1 病案摘要

患者79歲，男性。3個月前體檢發現前列腺特異性指標（prostate specific antigen，PSA）升高，PSA：16.3 ng/mL。1個月前MR示：前列腺左側外周帶及結合帶占位，符合前列腺癌；膀胱左側壁結節，新生物可能。今為求進一步診治收住入院，在聯合麻醉下行經尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術+經會陰前列腺癌放射性粒子置入術，（膀胱）術后病理報告示：尿路上皮乳頭狀腫瘤，灶區呈內翻性生長，符合低級別乳頭狀尿路上皮癌，前列腺穿刺活檢：腺癌。出院診斷：惡性腫瘤放射性粒子置入術，膀胱腫瘤，前列腺惡性腫瘤。

1.1.2 編碼分析

2004年，WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential，PUNLMP）、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌4種類型。根據癌浸潤膀胱壁的深度分為Tis原位癌、Ta無浸潤的乳頭狀癌、T1浸潤黏膜固有層、T2浸潤肌層[4]。臨床上膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）[5]。膀胱術后病理：低級別乳頭狀尿路上皮癌屬于尿路上皮癌中惡性程度低的一種，此處注意與膀胱癌分期Tis原位癌區別。查ICD-10第三卷主導詞：癌—移行細胞—乳頭狀M8130/3，再查主導詞：腫瘤（惡性）—膀胱—壁—側C67.2，核對ICD-10卷一，得到編碼C67.2膀胱側壁惡性腫瘤[6]。前列腺穿刺活檢：腺癌，查ICD-10第三卷主導詞：腺癌M8140/3，再查主導詞：腫瘤（惡性）—前列腺C61，核對ICD-10卷一，得到編碼C61前列腺惡性腫瘤[6]。腫瘤疾病主要診斷選擇原則中要求“即使患者做了放療或化療，但是住院目的是明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或繼發）部位的惡性腫瘤[7]。”根據ICD編碼原則，當同時對多處原發腫瘤進行診斷或治療時，C97可作為主要診斷。如果只治療其中某個腫瘤，則以該腫瘤為主診，C97作為附加診斷[8]。閱讀病歷得知患者住院期間同時對前列腺惡性腫瘤與膀胱側壁惡性腫瘤進行確診和治療，查ICD-10第三卷主導詞：腫瘤—多發性，惡性（獨立的原發部位）C97，核對ICD-10卷一，得到編碼C97獨立（原發）多個部位的惡性腫瘤[6]。因此，該病歷主診斷為C97獨立（原發）多個惡性腫瘤為主診斷。

1.2 手術編碼漏編案例分析

臨床醫生書寫病案首頁時常常粗略寬泛對待腫瘤病案的手術操作編碼或對手術編碼規則中指示（另編碼及不包括）缺乏了解。

1.2.1 案例1

1.2.1.1 病案摘要 患者78歲，女性。1周前因膀胱腫瘤行經尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術，術后病理報告示：浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌。今為求進一步診治收住入院。行腹腔鏡下根治性膀胱切除+左側輸尿管皮膚造口術，行左、右側盆腔淋巴結清掃。出院診斷：膀胱側壁惡性腫瘤，高血壓，2型糖尿病，手術為腹腔鏡下全膀胱切除術。

1.2.1.2 編碼分析 肌層浸潤性膀胱癌采取根治性全膀胱切除術聯合盆腔淋巴結清掃術及尿流改道術。尿流改道的方式主要分為尿路轉流術（皮膚的輸尿管-回腸吻合術56.51、輸尿管皮膚吻合術56.61、輸尿管其他吻合術或搭橋56.7）和膀胱重建術57.87。原位新膀胱術：取一段回腸或結腸代替膀胱，上與輸尿管吻合，下與尿道殘端吻合，所切取的結腸或回腸做成儲尿囊形成新膀胱，即回腸代膀胱術，根據手術/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導詞：重建術—膀胱—伴—回腸，編碼57.87膀胱重建術，另編碼：腸部分切除術（45.50-45.52），主導詞查：切除術—腸—用于間置術—小的45.51小腸部分切除術用于間置術；皮膚的輸尿管-回腸吻合術：取一段回腸將其近端關閉后與兩側輸尿管吻合，遠端行腹壁皮膚造口，根據手術/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導詞：轉流術—泌尿系—回腸通道56.51建造皮膚的輸尿管—回腸造口術；輸尿管皮膚造口術：將游離的輸尿管直接在皮膚上做造口，根據手術/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導詞：轉流術—泌尿系—輸尿管—皮膚的56.61[9]。根據手術記錄切除膀胱組織，核對手術/操作ICD-9-CM-3（2011版）編碼過程：查詢主導詞：囊切除術—另見切除術，病損，按部位—泌尿系（部分）（大部）57.6—根治57.71，核對第一卷：57.71全部膀胱切除術，另編碼任何：淋巴結清掃術（40.3，40.5），尿路轉流術（56.51-56.79）[9]。閱讀手術記錄發現患者還行Z型皮瓣將輸尿管開口造瘺及左、右側盆腔淋巴結清掃。輸尿管皮膚造口術，查主導詞：轉流術—泌尿系—輸尿管—皮膚的56.61，此處應注意與回腸通道術及原位新膀胱術區別。行左右側盆腔淋巴結清掃術，查主導詞：切除術—淋巴、淋巴結—結（單純）NEC—根治性—特指部位NEC40.59[9]。因此正確的手術編碼：腹腔鏡下全膀胱切除術57.7901應修正為腹腔鏡下膀胱根治切除術+腹腔鏡下輸尿管-皮膚造口術56.6100×004+腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術40.5912。

1.2.2 案例2

1.2.2.1 病案摘要 患者50歲，女性。患者因“發現左側腹部腫塊半月余”入院，入院完善檢查，于全麻下行左腎癌根治術，術后病理示：（左腎）透明細胞腎細胞癌，WHO/國際泌尿病理協會（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級：2級；術后患者恢復良好。出院診斷：左腎透明細胞癌。手術名稱：單側腎切除術。

1.2.2.2 編碼分析 術后病理示：（左腎）透明細胞腎細胞癌，分解為透明細胞癌，腎細胞癌。透明細胞癌查主導詞：癌—透明細胞（中腎樣）（M8310/3），腎細胞癌查主導詞：癌—腎細胞（M8312/3）C64。病理明確診斷為混合型（兩種形態學）惡性腫瘤首頁填報要求：若無一個腫瘤形態學編碼能同時表達時（即WHO對該混合型病理診斷沒有給出形態學編碼），應選擇更具有特異性的較大編碼，因此病理診斷應選擇腎細胞癌（M8312/3）。根據手術記錄：手術期間整塊切除左腎及上段輸尿管及腎上腺。單側腎切除術，查主導詞：腎切除術（完全的）（全部的）（單側的）55.51另編碼：任何同時進行的切除術：腎上腺（07.21-07.3）部分膀胱（57.6）淋巴結（40.3，40.52-40.59），查主導詞：切除術—腎上腺—另見腎上腺切除術07.22，再以主導詞：腎上腺切除術（單側）07.22。部分輸尿管切除術，查主導詞：切除術—輸尿管，輸尿管的—部分的56.41，因此正確的手術編碼為單側腎切除術（55.5101）+單側腎上腺切除術（07.2200）+部分輸尿管切除術（56.4100）[9]。

1.3 腫瘤形態學編碼錯誤案例分析

因時限原因，大部分腫瘤患者出院時并未獲得最終的病理報告，醫師對患者的病案首頁填寫未能及時掌握疾病的最終病理結果，對編碼的準確性造成一定影響。

1.3.1 案例1

1.3.1.1 病案摘要 1周余前體檢中發現膀胱右后壁1 cm占位。現為求進一步明確診治，門診擬“膀胱腫瘤”收住入院。入院完善檢查，行經尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術。術后病理示（膀胱腫物）乳頭狀尿路上皮腫瘤伴部分尿路上皮增生明顯，傾向低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤。

1.3.1.2 編碼分析 1988年ISUP和WHO共同提出PUNLMP，強調其介于乳頭狀瘤與癌之間，即介于良性與惡性之間，屬于交界性腫瘤[10]。查看此病歷患者術后病理傾向PUNLMP。查第三卷主導詞：移行細胞癌-乳頭狀，核對腫瘤形態學編碼（M）-國家臨床版2.0：M81300/1 PUNLMP。因此，主診斷應為D41.400x001膀胱交界性腫瘤。

1.3.2 案例2

1.3.2.1 病案摘要 患者53歲，男性。2個月前體檢查腸鏡見“橫結腸偏肝曲見約0.7、1.0 cm息肉各1枚；乙狀結腸、直腸見0.3～0.6 cm胚胎型、半球形息肉10余枚，直腸下段近肛管見0.8～1.0 cm息肉1枚”，今以結腸息肉入院，排除禁忌證后行結腸多發息肉電凝電切術，術后病理顯示（升結腸息肉，電凝電切）管狀-絨毛狀腺瘤，伴低級別上皮內瘤變。（直腸息肉）鋸齒狀改變，未做分類。出院診斷：結腸息肉，胃潰瘍，十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎，手術名稱：內鏡下大腸息肉切除術，內鏡下直腸病損切除術。

1.3.2.2 編碼分析 結腸息肉按照病理學分為腺瘤性息肉（管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤）、炎性息肉、錯構瘤性息肉（幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征）、增生性息肉[4]。術后病理顯示（升結腸息肉，電凝電切）管狀-絨毛狀腺瘤，伴低級別上皮內瘤變。查ICD-10卷三形態學主導詞：腺瘤—管狀絨毛狀（M8263/0）—另見腫瘤，良性，主導詞腫瘤—腸—大—結腸—升（D12.2），核對卷一D12.2升結腸良性腫瘤[6]。鋸齒狀病變是一組具有異質性的病變，其特征為上皮呈鋸齒狀結構。WHO 2019版《消化系統腫瘤分類》將這組病變分為增生性息肉、廣基鋸齒狀息肉/腺瘤、傳統齒狀腺瘤[11-12]。（直腸息肉，電凝電切）：鋸齒狀改變，未做分類。查主導詞：息肉—直腸（非腺瘤）K62.1，核對卷一，得到編碼K62.1直腸息肉[6]。腫瘤性息肉內鏡下摘除術，查主導詞：切除術—病損（局部的）—腸—大的—內鏡的NEC45.43。內鏡下直腸息肉切除術，查主導詞：切除術—病損（局部的）—直腸—息肉（內鏡）48.36，核對ICD-9-CM-3臨床版3.0因此主診斷應是升結腸良性腫瘤，其他診斷添加直腸息肉[9]。正確手術編碼為：45.4300×008結腸鏡下結腸病損電凝術，48.3600直腸[內鏡的]息肉切除術。

1.4 漏編其他疾病診斷編碼案例分析

臨床醫師有時重視主要診斷編碼而忽視其他相關疾病編碼，導致其他疾病編碼的漏編。

1.4.1 案例1

1.4.1.1 病案摘要 患者40歲，女性。4個月前在全麻下行左乳腫塊切除術，術中見：左乳外側可觸及腫塊，快速病理顯示：浸潤性癌，遂行左乳保乳根治術+前哨淋巴結活檢術，現為進一步化學治療入院，住院期間行靜脈注射化療藥物，同時白細胞減少，為化療后骨髓抑制，予以升白治療，出院診斷：手術后惡性腫瘤化學治療，乳腺惡性腫瘤。

1.4.1.2 編碼分析 患者左乳外側可觸及腫塊，病理顯示浸潤性癌，因此應是乳房惡性腫瘤，外側。患者住院期間出現化療后骨髓抑制，并進行升白治療，因此其他診斷應添加化療后骨髓抑制，查主導詞：貧血—由于—藥物D61.1，核對卷一D61.1藥物性再生障礙性貧血，核對ICD-10臨床版2.0：D61.101化療后骨髓抑制[6]。同時進行靜滴化療藥物，因此主要手術及操作應添加靜脈注射化療藥物，查主導詞：注射—癌瘤化學物質99.25，核對ICD-9-CM-3臨床版3.0：99.2503靜脈注射化療藥物。

1.4.2 案例2

1.4.2.1 病案摘要 患者65歲，男性。因“左輸尿管癌術后1年余”入院，患者1年余前因血尿就診，行CT檢查示腎盂占位，膀胱占位，同時發現前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）異常升高，行前列腺穿刺活檢術，術后病理顯示前列腺腺癌，1年余前在外院行輸尿管癌根治術+經尿道膀胱腫瘤切除術，今為進一步治療，以前列腺癌，左腎盂癌術后、膀胱癌術后入院，完善相關檢查，行膀胱鏡檢查示膀胱左、右側壁各見多發菜花樣突起，考慮膀胱癌復發，建議手術治療，因患者個人原因拒絕手術，后自動出院。出院診斷：膀胱癌術后復發，前列腺惡性腫瘤，左腎盂癌術后，高血壓。

1.4.2.2 編碼分析 主要診斷選擇中由于各種原因導致原診療計劃未執行時：（1）未做其他診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷[7，13]。患者膀胱癌復發，根據原計劃需要做手術，但是患者由于個人原因拒絕手術，因此添加其他診斷：由于其他或未特指原因使患者決定不進行操作Z53.200查主導詞：操作—未做—由于—患者的決定NEC Z53.2。

2 掌握腫瘤編碼的查找方法

在國際疾病分類ICD-10中，腫瘤編碼不同于一般疾病編碼，它包含2部分，一個是腫瘤的部位編碼，另一個是形態學編碼[14]。它需要首先確定形態學主導詞，查找形態學編碼，然后再根據指示查找部位編碼，腫瘤部位編碼的第一軸心是動態（惡性/3，良性/0，原位/2，未肯定/1，繼發性/6），第二軸心是部位[15]。如案例中出現的結腸絨毛管狀腺瘤、膀胱交接性腫瘤（PUNLMP）。

3 改進措施

（1）編碼員在錄入病歷時仔細查閱病歷，如對于首次確診為腫瘤的患者，需要認真閱讀患者的病理報告，明確腫瘤性質及腫瘤范圍，進而得到準確的形態學編碼及疾病診斷編碼[16]。要認真閱讀手術記錄，注意手術操作分類（ICD-9-CM-3）中的提示（包括、不包括及另編碼），避免診斷及手術出現多編和漏編情況。

（2）增進與臨床醫師的溝通，疾病編碼工作需要疾病編碼員主動與臨床醫師的溝通交流，將質控返修內容及時反饋給臨床醫師，同時加強臨床醫師對腫瘤疾病的主要診斷選擇原則的認識，提高疾病編碼的準確性[17]。

（3）積極參加相關DRG及ICD-10的編碼知識培訓，閱讀診斷與手術編碼知識的相關文獻；同時加強對臨床知識的學習，使能夠對疾病及手術進行準確的分類和編碼[18]。

綜上所述，編碼工作是需要編碼員長期不斷學習新知識的過程，需要編碼員在錄入病歷時仔細閱讀病歷相關內容，熟知并熟練運用腫瘤疾病主要診斷選擇原則，加強對病案首頁中主要診斷及手術編碼的質控，加強雙效溝通，同時具有高度的責任感和進取心，才能提高病案編碼質量，滿足醫院病案信息數據及DRG的需要。