CHS-DRG細分組方案（1.1版）歧義病案產生的影響因素分析

胡顏芳 朱小芳 陳燕敏 王夢丹

2019年，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合印發的《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34號），確定南平市成為30個DRG付費國家試點城市之一[1]。按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，試點城市于2021年正式運行[2]。2023年，南平市國家醫療保障疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）本地化細分組方案及權重根據《南平市醫療保障局 南平市財政局 南平市衛生健康委員會關于優化南平市DRG付費相關配套政策的通知》文件精神和要求，嚴格按照《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》[3]文件規定，結合《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHSDRG）分組方案1.1》，綜合當地醫療保障工作實際和醫療機構意見建議，進一步細化分組，調整后的分組方案將歧義病例細分組成不同的歧義組，按照主要診斷大類（major diagnostic category，MDC）設立相應歧義組（先期分組疾病及相關操作MDCA除外）[4]。疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）入組異常分為兩種形式，一種為歧義組，另一種為空白病組。當病案存在邏輯性錯誤或主診斷與主手術操作在國家醫保規則不匹配的情況下產生歧義病例，歧義組的病例表示該病例主要診斷可以入組某個MDC，由于主要手術操作和主要診斷不在同一大組內，最終導致主要診斷與主要手術操作未能匹配。空白病組在CHS-DRG 1.1版釋義為：由于疾病診斷/手術或操作編碼不規范等原因導致不能正常入組的情況，包括不能入組任意MDC和進入某MDC但是不能單獨進入該MDC內任意內科核心疾病診斷相關分組（adjacent diagnosis related group，ADRG）[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據南平市某二甲醫院2023年1—4月實際出院患者采集病案信息，按醫保要求排除類型為：自費患者、異地醫保、住院天數＞60 d及離休干部等病例，與醫保平臺填報系統核對上傳基本信息，編碼依據南平市醫療保障中心于2021年下發的ICD10國臨版2.0編碼對照醫保版2.0編碼和ICD9國臨版3.0手術代碼對照醫保版2.0手術代碼映射醫保版，確保上傳平臺信息與病案首頁無誤。分組結果數據來源于當地醫保CHS-DRG綜合服務平臺DRGs基金結算公示系統結果，公示結果中未包含離休老干部、住院天數＞60 d及異地醫保患者。

1.2 方法

分組病案采用回顧性調查方法，整理分組類型、出院科別類型（內科、外科）、是否轉科及患者年齡等，分別建立相應表格，分析產生異常的影響因素，詳細分析出院診斷名稱及編碼、手術操作名稱及編碼，包含主要診斷選擇錯誤或錯編、主要手術選擇錯誤或錯編、是否錯誤理解手術操作等，分析錯誤的原因及改進措施。運用Excel表格中COUNTIFS函數對調查資料統計分類，包括歧義病案在DRG分組疾病大類中的出科類別、年齡以60歲為界分類，結合出科類別建立行列表以及歧義病案所使用主要手術操作編碼統計按順位排列。

1.3 觀察指標

一般資料：根據南平市某二甲醫院醫保平臺2023年1—4月分組數據整理分類。總體情況：觀察正常分組分布與異常分組數據中歧義組與空白病組病案分布情況。分析產生異常分組數據的影響因素。

2 結果

2.1 整理分類

根據采集一般資料使用Excel表格及函數公式進行分類，2023年1—4月南平市某二甲醫院實際出院病案7 675份，醫保平臺排除不納入DRG分組的相應醫保類型病案，實際分組病案6 923份。基準正常分組中內科組4 230份，占分組病例61.10%；外科手術組2 207份，占分組病例31.88%；非手術操作組281份，占分組病例4.06%。異常分組中歧義組202份，占比2.92%；空白病組3份，占比0.04%。見表1。

表1 DRG分組病例類型

異常分組內歧義病案居多，根據入、出院科別及分組編碼進一步整理出各歧義病案所屬疾病診斷大類病例數及出院科別與轉科病例數，內科出院病例118份，外科出院病例50份，經轉科出院34份。歧義病案占比第1位的疾病診斷大類為呼吸系統疾病及功能障礙，發生歧義病案90份，占比44.55%，出院科別中內科71份。見表2。

表2 各疾病系統診斷大類歧義病案出院科別分布情況

根據歧義病案年齡與出院科別組合分類，結果顯示歧義病案內科出院患者年齡多數在60歲以上。見表3。結合歧義病案診斷大類第1位，觀察病例診斷及手術操作等信息，發現許多呼吸內科患者需使用呼吸機治療，而呼吸機治療[無創呼吸機輔助通氣（高頻通氣）、呼吸機治療（＜96 h）]及其他科室操作的某些穿刺術、引流術等未能與病例主要診斷大類匹配，從而導致產生歧義。歧義組內科出院手術操作前15順位見表4。

表3 歧義病案患者年齡與出院科別分布（份）

表4 內科出院歧義組病例使用手術操作前15順位（份）

2.2 針對發生歧義病案各因素

診斷及編碼選擇、手術操作及編碼選擇和如何規避醫保版編碼灰碼方面具體展開案例分析。

2.2.1 診斷案例分析—主要診斷選擇錯誤

根據醫保基金結算清單填寫規范（試行）中的主要診斷選擇原則，針對日常編目存在的因臨床書寫不規范或描述不清所致的編碼錯誤，在相應條款中因臨床病歷書寫直接影響準確編碼明確了具體要求[6]。

案例：臨床醫生書寫主要診斷為重癥肺炎，編碼于J18.903；主要手術為股骨骨折閉合復位髓內針內固定術，編碼為79.1500×006。根據CHS-DRG細分組方案（1.1版），主要診斷MDCE與主要手術所屬MDCI、MDCV、MDCZ不在同一大類，分組到EQY歧義組。

分析：查看病歷內容，根據此病例客觀實際，主要診斷未按主要治療及花費填寫導致入組差異，分組結果未能體現整體醫療服務水平。由臨床醫師明確主診為股骨粗隆性骨折，編碼于S72.101 股骨粗隆間骨折，與主術符合相同系統，分組到ADRG手術組，IF3股骨手術。

2.2.2 手術操作案例分析—主要手術操作選擇錯誤

根據醫保基金結算清單填寫規范（試行）中的主要手術及操作填報原則，主要手術及操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作[6]。一般選擇風險最大、難度最高、花費最高的手術及操作[6]。

案例：臨床醫師書寫主要診斷為鼻中隔偏曲，編碼于J34.200；主要手術為鼻內鏡下篩前神經燒灼術，編碼于04.0700×032。根據CHS-DRG細分組方案（1.1版），主要診斷大類為MDCD，因主術所屬ADRG組BJ1神經系統其他手術，對應的診斷大類為MDCB，故主要手術MDC與主要診斷MDC不在同一大組，根據主要診斷分組到DQY歧義組。

分析：查看病歷內容，患者因鼻中隔偏曲+變應性鼻炎入院，行“鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下部分切除術+鼻內鏡下篩前神經燒灼術”手術，根據主要手術選擇原則，由臨床醫師明確主要手術修改為鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下部分切除術，編碼于21.5×00×004，與鼻中隔偏曲J34.200所屬MDC大類相同，分組到DD29鼻竇，鼻腔手術。

2.2.3 主要手術與主要診斷不在同一大組

案例：臨床醫師書寫主要診斷為右下肢靜脈曲張，編碼于I83.900×004；主要手術為右大隱靜脈主干激光閉合術，編碼于38.5900×003。根據2021年正式運行CHS-DRG細分組方案（1.0版），ADRG分組：FF3靜脈系統復雜手術；而根據2023年CHS-DRG細分組方案（1.1版），分組到：FQY歧義組，在CHS-DRG（1.1版）中，主術對應ADRG組VJ1其他損傷手術、PB1新生兒（出院年齡＜29 d）心血管手術，主要手術MDC與主要診斷MDC不在同一大類，導致入組差異。

2.2.4 歧義案例—診斷先期分組多發嚴重創傷MDCZ

案例：臨床醫師書寫主要診斷為創傷性閉合性硬膜外血腫，編碼于S06.401；主要手術為顱內血腫清除術，編碼于01.2408。根據CHS-DRG細分組方案（1.1版），分組情況：ZQY歧義組；因多發嚴重創傷診斷導致入組差異。

分析：患者因創傷性閉合性硬膜外血腫入院，后行“顱內血腫清除術”，又因其他診斷肺挫傷為主要診斷的多發嚴重創傷診斷，而分組為歧義組，假設無多發嚴重創傷診斷，得出最新CHS-DRG（1.1版）ADRG分組：BB1腦創傷開顱術。

2.2.5 避免使用醫保灰碼導致發生空白病組

案例：臨床醫師書寫主要診斷為蛛網膜下腔出血，編碼于I60.900；主要操作為腦血管造影，編碼于88.4101。根據CHS-DRG細分組方案（1.1版），分組情況：空白病組。

分析：查看病歷內容，入院急查MRI+MRA，蛛網膜下腔出血，由臨床醫師明確主要診斷修正為基底動脈的蛛網膜下出血，編碼于I60.400，與主要操作腦血管造影88.4101，ADRG分組到BM1腦血管介入檢查術。

3 討論

3.1 歧義組病例與醫保支付

按照相關文件精神和要求及文件規定，綜合當地醫保工作及醫療機構實際情況，細化調整后的分組方案歧義組按照歷史數據真實入組情況測算權重，若相應歧義組測算入組病例數小于0.003%或無入組病例，該歧義組權重參照本MDC權重最低的手術組權重執行，進入歧義組的病例優先按照歧義組權重進行分組付費[4]。更精細化將不同類型的歧義病例進行分組處理，有利于醫院的經濟效益控制及合理配置醫療資源，但患者實際就診情況不同，醫療費用的計算存在一定的誤差，其最終結果是否會導致醫保少付費？

3.2 病案首頁數據對醫保結算清單的影響

為提高醫保結算清單數據質量與數據采集標準，醫保部門制定相關醫保結算清單填寫規范。在醫保基金結算清單編碼填寫規范（試行）中對主要診斷選擇原則和主要手術及操作填報原則制定相關要求，針對不同就診情況以及住院時并存的、后來發生的，或是影響所接受的治療和（或）住院時間的情況（包括并發癥）如何選擇診斷做了詳細介紹，臨床書寫不規范或描述不清將直接影響編碼的準確性[6]。醫保DRG數據來源于醫保結算清單，而醫保結算清單數據來源于病案首頁，規范地填寫病案首頁，不斷提高編碼質量，才能讓DRGs的入組更加正確，能更有效地促進醫保結算管理行為規范，提升醫保管理績效。

3.3 規范填寫病案首頁的重要性

為了避免臨床醫師錯誤填寫病案首頁導致的歧義病案，醫師在填寫病案首頁時要嚴格按《病歷書寫基本規定》以及《病歷管理規定》等相關要求規范書寫標準、診斷填寫齊全并規范填寫疾病名稱及醫療記錄[7]。同時根據醫保部門下發的《醫療保障基金結算清單填寫規范（試行）》正確選擇主要診斷與主要手術，客觀、準確填寫病案首頁[8]。對于空白病組，需要編碼員提高編碼水平[9-10]，將分組方案中灰碼加入日常監測，有針對性地規避使用灰碼，提升病案首頁編碼質控。將臨床醫師病案首頁的填寫質量和編碼員的編碼質量與績效掛鉤或作為職稱評級的參考指標，督促醫師和編碼員重視首頁數據質量，從制度上保證高質量的首頁數據[11-13]。

綜上所述，提高住院病案首頁質量是長期且需要多部門齊抓共管的一項工程，需要相關人員不斷摸索、改進和創新。在DRG推廣實施的背景下，正視DRG分組方案，編碼時注重還原醫療行為，實事求是編碼，避免強調分組結果而本末倒置。歧義組的DRG分組系統是一個常見的問題，醫院應加強對臨床醫師進行規范住院病案首頁填寫和疾病手術/操作編碼和DRG相關知識培訓，提高醫務人員準確填寫住院病案首頁的能力，對編碼人員進行專業知識的培訓，提高病案編碼能力，建立制度化、常態化、多部門協作的監測及評價機制。努力提高醫療服務質量及強化醫院管理和監督，爭取最大程度減少歧義病例的產生，為醫保費用結算和醫院管理提供強而有力的支持。