多學(xué)科協(xié)作管理模式提高病案首頁(yè)主要診斷正確率的研究

劉玲 陶源 高旸昉 曹冬梅 倪慧萍

主要診斷是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者住院就醫(yī)的主要疾病（或健康狀況），原則上應(yīng)選擇本次住院期間對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[1]。主要診斷是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的高度概括，同時(shí)又是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付方式改革、臨床專(zhuān)科評(píng)價(jià)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等的重要依據(jù)。國(guó)家衛(wèi)健委更是首次將提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率納入《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)》中[2]。目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正積極探索多種方法提高住院病案首頁(yè)主要診斷選擇及編碼正確率[3-4]。多學(xué)科協(xié)作是全程圍繞患者為中心，參照最新的醫(yī)學(xué)研究成果，成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，在多學(xué)科討論論證的基礎(chǔ)上為患者制訂標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、連續(xù)化的最佳綜合治療方案[5]。這種一站式的綜合診療服務(wù)為患者帶來(lái)更為科學(xué)、更個(gè)性化的疾病診療，有效規(guī)避單一治療、重復(fù)治療、過(guò)度治療等問(wèn)題，優(yōu)化就診流程，縮短診療時(shí)間，提高診療效率，實(shí)現(xiàn)資源利用的最大化，同時(shí)還能促進(jìn)多學(xué)科交叉發(fā)展。多學(xué)科協(xié)作為重大疾病和疑難雜癥的診治提供了高效的多學(xué)科綜合診斷、治療模式，臨床應(yīng)用廣泛且效果顯著[6-8]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大，已從疾病診療拓展至院感防控、行政管理等[9-10]。本研究通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)住院病案首頁(yè)主要診斷進(jìn)行管理，旨在打破部門(mén)間的壁壘，以問(wèn)題為導(dǎo)向，制訂針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施，有效提高病案首頁(yè)的主要診斷編碼正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以臨床科室為單位，采用隨機(jī)等距離抽樣，按研究期間出院病歷數(shù)5%比例從某院病案管理系統(tǒng)中抽取2020年1—6月2 999份住院病案首頁(yè)作為對(duì)照組，2021年1—6月2 815份住院病案首頁(yè)作為干預(yù)組。自2020年7月起，某院正式實(shí)施以提高住院病案首頁(yè)主要診斷及編碼正確率為主題的多學(xué)科協(xié)作管理模式。

1.2 方法

1.2.1 成立多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)

參照臨床多學(xué)科協(xié)作項(xiàng)目小組的設(shè)置，成立由分管院長(zhǎng)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)人，醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任牽頭人，醫(yī)務(wù)處干事?lián)螀f(xié)調(diào)員、臨床質(zhì)控醫(yī)師，病案統(tǒng)計(jì)室、信息中心、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等部門(mén)業(yè)務(wù)骨干共同參與以提高住院病案首頁(yè)主要診斷及編碼正確率為主題的多學(xué)科協(xié)作小組。

1.2.2 確立多學(xué)科協(xié)作工作制度和項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)

工作制度主要由牽頭人職責(zé)、專(zhuān)員職責(zé)、協(xié)調(diào)員職責(zé)、小組會(huì)議制度、執(zhí)行追蹤制度、問(wèn)題督辦制度等組成[10]。詳細(xì)的項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)包括任務(wù)分解書(shū)、完成時(shí)限要求、完成質(zhì)量要求、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等[11]。項(xiàng)目協(xié)調(diào)人負(fù)責(zé)跟進(jìn)每位成員的計(jì)劃完成進(jìn)度。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

采用回顧性分析法，以《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)）、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo)（2016版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)）為標(biāo)準(zhǔn)[12]，由3名均通過(guò)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)培訓(xùn)考核并具備8年以上編碼經(jīng)驗(yàn)且具備中級(jí)職稱(chēng)以上編碼人員和3名副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的臨床質(zhì)控醫(yī)師通過(guò)調(diào)閱數(shù)字化病歷翻拍系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)對(duì)隨機(jī)抽取的住院病案首頁(yè)主要診斷和編碼進(jìn)行逐份分析，從準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性3個(gè)維度詳細(xì)記錄每份住院病案首頁(yè)的主要診斷及編碼的質(zhì)控結(jié)果，再由多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)復(fù)核判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用R4.1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷質(zhì)控指標(biāo)比較

某院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式后，干預(yù)組的住院病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率為89.17%，明顯高于對(duì)照組的71.82%，主要診斷編碼正確率為92.93%，明顯高于對(duì)照組的73.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷質(zhì)控指標(biāo)比較[份（%）]

2.2 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷錯(cuò)誤責(zé)任情況比較

本研究將病案首頁(yè)主要診斷錯(cuò)誤的責(zé)任人歸為臨床醫(yī)師錯(cuò)誤、編碼員錯(cuò)誤、兩者皆錯(cuò)3類(lèi)。實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式后，干預(yù)組的住院病案首頁(yè)主要診斷錯(cuò)誤責(zé)任類(lèi)型均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷錯(cuò)誤責(zé)任情況比較[份（%）]

2.3 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷編碼錯(cuò)誤原因比較分析

將主要診斷編碼錯(cuò)誤原因主要分為8類(lèi)，其中，主要診斷編碼為殘余類(lèi)目在對(duì)照組和干預(yù)組的主要診斷編碼錯(cuò)誤原因中均占比最高。主要診斷編碼為殘余類(lèi)目、腫瘤病歷主診選擇錯(cuò)誤、使用無(wú)效主診斷編碼、以臨終狀態(tài)作為主診在多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施后錯(cuò)誤數(shù)量明顯變少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)施前后主要診斷編碼錯(cuò)誤原因比較分析[份（%）]

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作管理模式的實(shí)施背景

主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院績(jī)效考核、DRG支付方式改革、臨床專(zhuān)科評(píng)價(jià)等重要數(shù)據(jù)的來(lái)源。實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式前某院住院病案首頁(yè)的主要診斷選擇正確率為71.82%，主要診斷編碼正確率為73.26%，低于辛子藝等[13]對(duì)某省24家醫(yī)院960份病案首頁(yè)的督導(dǎo)檢查結(jié)果，情況不容樂(lè)觀。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作小組論證，總結(jié)影響主要診斷正確選擇的主要原因有：（1）臨床醫(yī)師對(duì)住院病案首頁(yè)主要診斷選擇的重要性認(rèn)識(shí)不足，往往只注重診療過(guò)程，未掌握主要診斷選擇原則[14]。部分科室負(fù)責(zé)填寫(xiě)住院病案首頁(yè)的人員甚至是輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等，這類(lèi)醫(yī)師大多未接受病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)的系統(tǒng)培訓(xùn)，再加上工作量大、責(zé)任心不足、上級(jí)醫(yī)師和質(zhì)控醫(yī)師審核不嚴(yán)等因素，導(dǎo)致主要診斷選擇正確率偏低。如腫瘤患者本次住院進(jìn)行常規(guī)化療，臨床醫(yī)師仍習(xí)慣填寫(xiě)原發(fā)腫瘤作為主要診斷，沒(méi)有體現(xiàn)本次入院的主要情況。（2）編碼員的知識(shí)儲(chǔ)備和責(zé)任心不足。雖然某院大部分編碼員已獲得由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒發(fā)的編碼培訓(xùn)合格證，但因臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)較薄弱、依賴(lài)軟件自動(dòng)編碼、盲目跟從臨床醫(yī)師等原因，導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)編、漏編、編碼不足或過(guò)度編碼等現(xiàn)象，從而直接影響病案編碼的利用價(jià)值[15]。編碼員在實(shí)際編碼中，目前主要使用字母首拼查找編碼，如肺錯(cuò)構(gòu)瘤，只需在病案管理軟件中輸入首拼字母就會(huì)自動(dòng)跳出ICD-10編碼，編碼員并未留意其對(duì)應(yīng)的ICD編碼是否正確，就直接選擇錯(cuò)誤編碼Q85.901，而該患者主要診斷應(yīng)為D14.300×001肺良性腫瘤，兩個(gè)診斷編碼間相差甚遠(yuǎn)[16]。（3）編碼員與臨床醫(yī)師缺少有效溝通。結(jié)果顯示，主要診斷編碼為殘余類(lèi)目在對(duì)照組和干預(yù)組的主要診斷編碼錯(cuò)誤原因中均占比最高。實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師病案首頁(yè)疾病診斷填寫(xiě)籠統(tǒng)不明確，編碼員未及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通則會(huì)自動(dòng)分類(lèi)至殘余類(lèi)目中，嚴(yán)重影響主要診斷編碼的內(nèi)涵質(zhì)量，甚至?xí)M(jìn)一步影響DRG入組支付。（4）臨床醫(yī)師缺乏專(zhuān)科化首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)，由于每個(gè)專(zhuān)科的病案首頁(yè)填寫(xiě)存在其特異性，撒網(wǎng)式培訓(xùn)效果不足。（5）信息化診斷及編碼校驗(yàn)不足，導(dǎo)致出現(xiàn)可規(guī)避的主要診斷編碼錯(cuò)誤。如診斷早產(chǎn)兒不可出現(xiàn)在產(chǎn)科的出院診斷中，此類(lèi)診斷編碼規(guī)則可通過(guò)增加信息化校驗(yàn)避免。

3.2 實(shí)施效果

多學(xué)科協(xié)作管理模式打破了各職能科室各自為營(yíng)的現(xiàn)狀，有效地避免行政職能科室由于職責(zé)不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業(yè)務(wù)上出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力[17]。醫(yī)務(wù)處定期舉辦全覆蓋、多形式的住院病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)培訓(xùn)，形成培訓(xùn)制度，除臨床醫(yī)師外，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修規(guī)培醫(yī)師、編碼員等均被納入培訓(xùn)對(duì)象，要求所有培訓(xùn)人員熟練掌握主要診斷選擇原則和DRG的相關(guān)規(guī)則，同時(shí)積極開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)大賽等活動(dòng)，以全面提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量。病案室嚴(yán)格執(zhí)行病案閱讀制度及編碼學(xué)習(xí)制度，實(shí)行編碼員按解剖系統(tǒng)分組負(fù)責(zé)制。病案質(zhì)控人員和編碼員定期走訪各個(gè)臨床專(zhuān)科就病案首頁(yè)的填寫(xiě)問(wèn)題及注意事項(xiàng)進(jìn)行面對(duì)面培訓(xùn)交流，并建立常態(tài)化、高效率的溝通渠道。信息科負(fù)責(zé)住院病案首頁(yè)的信息化建設(shè)以達(dá)到全程、實(shí)時(shí)監(jiān)控病案首頁(yè)的填寫(xiě)，包括自動(dòng)采集部分病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，優(yōu)化病案首頁(yè)自動(dòng)生成流程，完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、合理性、邏輯性校驗(yàn)，重點(diǎn)完善病案首頁(yè)診斷及編碼校驗(yàn)規(guī)則，規(guī)避醫(yī)保灰碼診斷等。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)定期反饋DRG數(shù)據(jù)的質(zhì)量和問(wèn)題。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作管理實(shí)踐，某院達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，實(shí)施后住院病案首頁(yè)主要診斷正確率提高至89.17%，增幅達(dá)17.35%，主要診斷編碼正確率提高至92.93%，增幅達(dá)19.67%。臨床醫(yī)師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率均得到提高。

綜上所述，將多學(xué)科協(xié)作管理模式應(yīng)用于提高住院病案首頁(yè)的主要診斷編碼正確率，能打破傳統(tǒng)部門(mén)間的管理模式，有利于實(shí)現(xiàn)多部門(mén)間的充分合作和溝通，最大限度地發(fā)揮各部門(mén)的優(yōu)勢(shì)，能有效地提升管理效能，切實(shí)地提高臨床醫(yī)師和編碼員的主要診斷和編碼選擇正確率，更好地體現(xiàn)住院病案首頁(yè)的質(zhì)量，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院病案質(zhì)量、綜合管理的水平。更可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理決策、應(yīng)對(duì)DRG醫(yī)保支付方式改革和提高績(jī)效考核評(píng)價(jià)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。