澳大利亞助產士處方權現狀及啟示

王 彥

2018年我國學者發布的《新時代護士處方權內容專家共識》中列出了特定情況下助產士的處方權,但至今仍未有我國大陸地區助產士合法行使處方權的相關報告[1]。澳大利亞作為一個從2010年[2]才真正將助產士區別于護士和醫生,使這一專業群體合法獲得“助產士”認證的國家,盡管在政治、經濟、文化制度等方面與我國有所不同,但其助產士處方權的認證與管理實踐經驗仍值得借鑒。2022年筆者受國家留學基金委員會資助赴澳大利亞訪學,對澳大利亞助產士處方權進行了深入調研總結,以期為我國助產專業發展提供借鑒。

1 澳大利亞助產士處方權認證背景

澳大利亞作為全球母嬰生育較安全的國家之一,自1989年以來澳洲聯邦政府各相關部門對澳洲產科服務進行的十余次調查顯示,醫療模式下的生育服務并不能有效降低圍生期的母嬰死亡率、剖宮產率和提高生育滿意度,但受過專業訓練和有效監管的助產士所提供的連續性助產服務卻可以有效促進母嬰及助產士群體的健康,提高分娩滿意度,降低醫療成本[3]。基于此,2009年澳大利亞政府發布了一項旨在改善澳大利亞各地孕產服務的報告,提出了以助產士主導的產科護理模式和擴大助產士職業范圍,推行以婦女為中心的連續性助產服務模式,增加婦女產科服務選擇,從而提升澳大利亞產科服務質量的建議[4-5]。2010年,作為生育服務改革計劃的一部分,澳洲政府在助產士和護士從業人員衛生立法修正案中提出,助產士可以依法獲得認證[6],認證助產士可申請澳大利亞醫療服務編號(Medicare Benefits Schedule,MBS)和/或澳洲藥物福利計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)編號,依照澳洲國家衛生從業人員法律第94條,及所在地區法律開具符合助產實踐需要的藥物,具備PBS處方權[7]。此外,認證助產士為婦女提供的咨詢、開具病理學和放射學檢查等診斷篩查項目均納入澳大利亞全民醫療保險。由此推動育齡女性選擇助產士作為其生育過程中的主要醫療保健人員,促進連續性助產服務的建立健全。2010年11月1日,第一批符合條件的澳大利亞助產士獲得了醫療服務提供者編號,并能開具指定藥物[8]。

2 助產士處方權認證要求及教育項目

2.1 助產士處方權認證要求 首先,助產士需要符合澳大利亞衛生從業者監管局(AHPRA)標準,獲得醫療保險資格。在獲得醫療保險資格之前或之后18個月內完成由澳大利亞護理和助產認證委員會(ANMAC)認證、澳大利亞護理和助產委員會(NMBA)批準的藥理學、診斷和篩查教育項目的學習,同時提供與醫生合作的證明。才能向AHPRA提出資格審查申請,獲得處方權認證[9-10]。

助產士申請認證處方權條件[6]如下。①目前是澳大利亞的注冊助產士,且沒有不良專業行為記錄;②提供在過去6年內有連續3年(5 000 h)的全職臨床連續性助產工作經驗,或澳大利亞護理和助產委員會(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)認可的3種特定情境下(產前、產后、產前+產后)的工作證明;③成功完成由NMBA批準的提升助產士處方知識和技能的教育項目,或NMBA認可的等同于上述教育項目的課程。

2.2 助產士處方權認證教育項目 全澳大利亞目前共有3所大學提供NMBA批準的助產士處方教育項目,分別是埃迪斯科文大學(西澳)、格里菲斯大學(昆士蘭)和弗林德斯大學(南澳)。這類項目屬于執業后助產士的研究生層次教育項目。以筆者所訪問的埃迪斯科文大學為例,該教育項目的入學要求如下:申請人必須是目前在澳大利亞護理和助產委員會注冊的助產士,已取得學士學位或同等學歷(至少5年相關專業工作經驗)。語言要求:雅思7分(每項不低于7分)或OET B級或PTE總分不低于65分(每項不低于65分)或托福不低于94分(聽力24分、閱讀24分、寫作27分、口語23分)。該項目包括的課程有:①助產學診斷和篩查(30學分),主要內容為助產實踐中的調查和診斷;臨床評估和決策;檢查和診斷的倫理和法律;與檢查和診斷有關的法律和專業界限。②助產藥理學和處方(30學分),主要內容為助產處方的立法和監管框架;藥物使用質量和藥物選擇原則;臨床評估和記錄保存;藥理學原理;溝通處方和處方的撰寫;治療結果回顧。

這些課程強調了在婦女和嬰兒保健過程中助產士與其他衛生保健人員合作的重要性,并使用多種評估方法來確保助產士掌握了開具安全處方所需的知識和技能。

3 助產士處方權限

3.1 處方權限管理 由于澳大利亞屬于聯邦制國家,各州和領地的立法會有所不同。盡管聯邦政府頒布了批準助產士處方權的法案,但每個州或領地都有自己的立法來規定助產士可以開出的藥物范圍,一些州(如新南威爾士州、北領地、南澳大利亞州)只要助產士在其執業范圍內,對其可開具的處方藥物沒有任何限制,而澳大利亞首都直轄區、塔斯馬尼亞、西澳大利亞、維多利亞州則限定助產士只能開具藥物列表中的藥物[11]。

3.2 處方要求及藥物清單 認證助產士可以在助產實踐中開具MBS中涵蓋了助產護理的12項產科服務、39項病理學檢查和5項影像學檢查項目[12]。同時,認證助產士可以開具PBS藥品列表中具有“MW”標識的藥物并獲得PBS補貼,見表1。

在開具處方藥時,助產士需使用特定顏色的PBS處方或處方上具有“MW”標識或用勾選框區別[7],處方上需有助產士姓名、資格證書、執業地址、電話號碼和PBS編號。開處方時必須使用圓珠筆或簽字筆書寫或使用計算機打印,一式兩份,正本和副本上的字跡須清晰可辨,處方上還需寫明病人的姓名、地址和是否持有優惠卡,明確開具的項目、劑量、形式、強度、數量和使用說明包括是否可以有品牌替代,并在處方上簽名和日期。

4 目前存在的問題

4.1 立法和監管有待完善 根據澳大利亞目前的規定,在申請認證時除了需要滿足以上的申請要求外,助產士必須是受雇于私人診所或個人開業、擁有專業責任保險(PII)、與指定的醫生簽訂合作協議(包括與指定的產科醫生進行會診、轉診至指定醫生等內容),才能獲得澳大利亞醫療服務編號,將助產相關服務納入醫療保險。但實際上產科醫生沒有義務與私人診所的助產士簽訂協議,且產科醫生普遍要求從協議中獲得30%～35%的提成,這是助產士申請處方權的一大阻礙[12]。另外,目前除南澳大利亞州以外,在澳大利亞其他公共衛生部門如公立醫院工作的助產士即便獲得認證也不能開具處方[13]。總體來說,對于助產士處方權的認證申請在立法方面仍存在缺陷。同時,處方權限的管理在澳洲全境尚未形成統一,導致獲得認證的助產士在不同地區執業時所具備的處方權限存在差異。

4.2 教育存在爭議 截至2022年澳大利亞全境共860名助產士獲得了認證[14]。有學者認為需要進一步制定更詳細的框架從助產教育入手來促進和評估助產士處方權的持續發展,目前NMBA批準的助產士處方教育項目均為執業后教育,助產士在申請認證前既要完成5 000 h的臨床實踐又要完成執業后處方教育項目,增加了認證難度,而新西蘭等國的本科教育已涵蓋了處方教育內容,因此部分學者認為應考慮將這些課程前移到本科階段去完成[15]。也有學者認為助產工作需要長期的實踐基礎,本科階段的學生即便完成了課程也無法實際運用,不利于保障母嬰的安全,因此亟待更多的循證依據。

5 對我國的啟示

盡管澳大利亞助產士處方權在實踐過程中仍有諸多不完善,但其發展改革經驗顯示,對照國際標準開展廣泛全面的調查研究,完善立法的同時配套教育項目是實現助產士處方權的前提條件。助產士處方權完善了澳大利亞助產士的執業范疇,保障了助產實踐中的母嬰安全,使澳大利亞助產專業在國際范圍內獲得了更多認可,在近10年內躋身全球母嬰生育最安全的國家行列。

5.1 開展調查研究 多年來澳大利亞參照世界衛生組織(WHO)和國際助產聯盟對助產服務的標準,由各政府部門、專業協會或權威研究小組牽頭對產科服務、人力資源、助產教育等多方面展開的全面審查研究,是決定授權助產士處方權的前提。來自調查研究的證據可以為政策的制定和決策提供重要依據[16]。助產學本身就是一個以循證指導實踐的專業,研究和證據對助產專業的發展至關重要[17]。我國自2015年以來,在助產士分會的推動下,先后開展了助產核心勝任力研究和中國助產法律立法動議研究,但與國際接軌的全國性廣泛調查研究仍開展較少,缺乏足夠的循證依據來推動助產領域的改革和決策。因此,建議助產領域學者積極拓展國際視野,對照國際標準,審視我國助產行業現狀,開展高水平全方位行業調研,為我國助產專業發展提供依據。

5.2 完善助產行業立法 盡管目前澳洲在助產士處方權權限管理方面各領地尚未統一,但多項聯邦法律和地區法規明確了助產士的專業角色、助產實踐的權責和義務,對處方權的認證及實施起到了有效的監管、規范和支持性保障作用。在我國,由于缺乏專業立法導致目前沒有法律意義上的“助產士”,卻在實際工作中存在著這一專業群體。我國現行使用《護士條例》《中華人民共和國母嬰保健法》和《母嬰保健專項技術服務許可及人員資格管理辦法》來管理助產士這一專業群體,并不完全適用于助產士認證和管理[18],事實上,根據《2008年國際標準職業分類》的描述,護士和助產士是兩個不同的職業[19]。助產士與護士以執行醫囑、無需獨自擔責的工作情況不同[20],助產士在正常情況下需獨自負責母嬰醫療事務。以上法律法規不僅限制了助產士的實踐范疇,也使助產工作存在隱患。鑒于助產士工作的特殊性,出于對母嬰醫療安全的保障,完善助產監管法案是探索助產士處方權可行性和必要性的前提。

5.3 助產專業教育標準化 澳大利亞目前采用的是學士學位后的研究生處方教育項目,旨在使從業助產士習得規范的診斷、處方能力,以便取得處方權的認證,所有的助產教育項目均需通過專業監管協會的標準化認證和批準。我國教育部自2017年以來,已陸續批準72所高校開設了助產學本科教育,這一舉措可在短期內有效提升我國助產人力資源的整體學歷層次。但缺乏統一的助產專業教育標準,缺乏進一步專業深造的途徑仍是目前我國助產教育不可忽視的痛點。由此可能帶來的助產專業學生培養質量問題,會加大從業后助產士專業發展和繼續教育的難度。因此,積極探索具有中國特色的助產專業教育標準,打造標準化助產專業教育,打通專業深造教育通道才能從真正意義上提升助產士的專業素養,為拓展助產實踐范疇打好基礎。

6 小結

從澳大利亞助產士處方權的發展過程中可以發現,規范和適度拓展助產士群體的實踐范疇可以有效保障母嬰健康。基于全面廣泛的調研證據、法制的建立健全和教育框架的標準化是助產士處方權得以實現的重要前提。盡管澳大利亞助產士在取得和行使處方權上仍存在著諸如國家地區法律和醫療保險制度限制、專業協作困難等問題。但其助產專業發展歷程和助產士處方權的推行實踐經驗對我國助產行業的發展及助產士處方權的探索具有一定的啟發和借鑒意義。