我國日間手術研究現狀與分析

夏 鑫,郭 趣,盧 爽,張 珂,鄒福琳

日間手術模式能夠使病人與護理人員達成共同協議來標準化和簡化醫療保健流程,降低醫療成本,提高醫療資源利用率,讓病人盡早回歸家庭[1],是一種手術治療的新形式,具有高效、便捷等特點,并在國家政策的大力推動下,該手術模式開展數量及質量都在不斷提升,對解決我國當前病人“看病難、看病貴”問題與促進醫療改革具有深遠意義。但由于日間手術至今尚未在全國普及,仍存在一些問題[2]。因此,本文對日間手術的定義、研究現狀、優勢及不足進行闡述。

1 定義

20世紀初,James Nicholl首次提出日間手術概念,但由于當時尚未被國際上普遍認可,導致日間手術的定義仍比較模糊[3],直到2003年,國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)才明確將日間手術定義為:病人入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術,在醫師診所或醫院開展的門診手術除外[4]。由于各國的醫療政策、醫療水平和文化背景不同,日間手術的概念也有所差異。2019年,國務院辦公廳將一日內完成的手術稱為日間手術,即按照診療計劃,病人在24 h之內完成入院、手術與出院,因病情需要延期住院的特殊病例,住院時間不超過48 h[5]。

2 國內外研究進展

2.1 國外研究進展 隨著微創、麻醉、術后快速康復技術的快速發展,日間手術模式自20世紀70年代起在歐美發達國家發展迅速,如今在醫療機構得到廣泛應用。并且于1995年成立了IAAS,它是目前世界上唯一一個致力于日間手術管理和推廣的全球性學術組織[6]。目前,美國日間手術發展相對比較完善,并擁有遠超5 000家獨立日間手術中心,所占擇期手術比例的90%,超過住院手術量的60%[7]。葡萄牙、西班牙、英格蘭、加拿大、瑞典等國家日間手術總量占總手術量比例的80%以上[8];蘇格蘭、荷蘭、新加坡在70%左右;匈牙利、法國在40%以上;歐美等發達國家開展的日間手術種類遠超1 000多種,而且三四級手術的比重已達到50%以上[9-10]。

2.2 國內研究進展 日間手術在我國發展迅速,香港是第一個開展日間手術的地區[11],日間手術于2001年引入內地,國內僅有少數醫院自發開展日間手術[12]。武漢兒童醫院當年嘗試了4種疾病的日間手術模式,打開了我國日間手術的第一扇大門。隨后,上海交通大學附屬新華醫院、湘雅醫院、華西醫院相繼在不同科室、不同病種中開展日間手術試點[13],標志著日間手術在我國的發展進入起步階段。2011年以前,日間手術在我國的發展趨勢呈現引進與自發開展相結合的態勢,2013年成立了中國日間手術合作聯盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA),致力于中國日間手術政策、管理、規范、標準等研究,以及在全中國開展日間手術培訓與推廣,并正式明確中國日間手術定義和首批56個日間手術推薦病種,規范地引導全國日間手術發展[14]。在中國手術合作聯盟的支持下,2016年底,日間手術在2 000多家醫療單位開展[15]。2017年底,中國多家醫院建立了日間手術中心,一半以上的三級醫院開展了日間手術,占計劃手術的12.8%[16]。截至2020年,聯盟有104家成員單位和76家觀察員單位,共有28個省市的108家單位。目前,中國有超過1 000種不同的日間手術,覆蓋率高達約60%的手術類型,包括大多數外科部門,如普外科、婦產科、兒科、骨科、眼科、泌尿科和五官科[17]。

國家政策支持日間手術發展,我國的有關部門高度重視在全國范圍內開展日間手術,在近年來提出了一系列與日間手術有關的政策,并將推廣日間手術確定為醫改的重中之重。這些政策的出臺,為日間手術在全國的推廣應用提供了強有力的支持。從2015年起,國家衛生管理部門就發布了多個推動日間手術發展的重要通知,并將日間手術納入中國醫改重點項目,在中國全面推進。為提升醫院管理水平、降低醫療費用、縮短病人住院等候時間,衛生和計劃生育委員會發布了相關通知。同年,國務院辦公廳發布指導方針,逐步擴大在日間手術的醫保支付覆蓋范圍[18-19]。2016年先后發布3份通知,要求三級醫院推廣日間手術,擴大日間手術疾病范圍,形成分級診療模式,重點做好日間手術等相關工作[20]。從2017年—2018年,國家相關衛生部門專注于擴大日間手術的實施范圍和手術試點[5]。國家衛生健康委于2019年發布了第二批日間手術試點的病種和手術方式推薦目錄,以進一步促進日間手術的實施。國務院辦公廳在1月份公布了一項政策,將日間手術比例納入績效考核。十四五規劃中也明確提出,要把手術質量安全管理做到位,進一步提升日間醫療的科學性、規范性和同質性,為人民群眾提供更安全、優質、高效的醫療服務[21-22]。

3 日間手術的優點及不足

3.1 日間手術的優點

3.1.1 簡化就醫流程,提高服務效率 日間手術服務以流水式作業為基礎,由預約、手術、病房、隨訪等環節構成,形成了高效的服務流程,具有統一管理和質量控制等優勢,簡化了就醫流程,明顯提高了服務效率。不可否認,我國大型醫院的床位資源十分緊張,這是由于傳統住院病人術前檢查和術后觀察時間較長,從而導致平均住院日數延長。而日間手術模式下,從預約到出院,每一步都有明確的計劃[23],門診醫生經過精確的評估,制定相應的臨床路徑,幫助病人完成術前準備、各項檢查、預約排程、健康教育等工作,由專業手術團隊完成日間手術,以保障病人的生命安全[24]。

3.1.2 提高床位周轉率,縮短住院天數 日間手術的開展有助于優化醫院資源分配,大幅提升床位利用率和周轉率,縮短病人入院等待時間以及住院天數,病人的癥狀也可以得到及時的治療與緩解。華西醫院白雪等[25]通過對日間手術服務流程進行優化升級,醫院床位資源得到了有效利用,將日間手術平均住院日的時間顯著縮短,較同期同類手術平均下降85.9%。北京同仁醫院開展日間手術1年后,14個主要開展日間手術的學科平均住院日下降2.17 d。其中眼科構建老年白內障日間手術臨床路徑新模式,平均住院天數與2010年相比下降6 d[26]。

3.1.3 有效減少醫療費用,減輕病人經濟負擔 日間手術不同于傳統手術模式,其流程優化了住院手術和康復全程,隨著平均住院日的降低,病人所需的醫療費用也隨之減少。日間手術的開展既直接降低了病人的醫療支出,又減少了病人家屬陪護所投入的大量時間和精力,在一定程度上減少了誤工、通勤、食宿等費用[27]。上海申康醫院發展中心通過對上海6所試點醫院的調研發現,醫療總費用平均比過去同期減少17.51%[28]。同時,由于國家醫保政策支持,病人需自付費用比例明顯下降。統計數據表明,相比于常規住院手術,日間手術的醫療費用降低了20%以上,最多可達到50%[29]。

3.1.4 提高病人就醫滿意度 日間手術病人可選擇出院后回家或者在附近的社區服務中心接受康復治療,在自身熟悉的環境中進行休養,更有利于病人盡早活動與術后恢復。從2011年開始,華西醫院與周邊的40家社區衛生服務中心開展合作,通過對社區醫務人員的培訓,將病人的康復指導、換藥拆線等術后護理工作放到社區。此外,社區還可以直接將適合日間手術的病人送到醫院,按照日間手術模式進行手術,術后又將病人轉回社區[30]。通過這種合作實現了“手術在醫院,康復在社區”的基本理念,病人對醫院和社區衛生服務中心的滿意度也得到了顯著提升。隨著麻醉技術的改進,通過建立完善、規范的鎮痛方案流程,以及精準實施疼痛管理方案,能夠有效避免術后中重度疼痛的發生,減輕病人心理負擔,改善病人就醫體驗,極大地提高了病人的就醫滿意度。

3.2 日間手術的不足

3.2.1 病人缺乏正確識別術后并發癥的能力 目前國內還沒有像其他國家那樣完善的康復支持系統來解決日間手術病人的術后護理需求[31]。傳統手術模式下,包括病人術式的選擇、手術適應證與禁忌證的評估、基礎疾病控制及對術后并發癥的評估和管理等事項均在住院期間完成,如遇并發癥的發生發展,可以及時對其進行處理,保障病人術后安全[32]。而日間手術病人住院時間短、術后在家中康復,院外護理人員及監護設備相對缺失,病人缺乏正確識別并發癥的能力,無法像住院治療那樣可靠、及時地進行突發情況的管理,注定日間手術術后的延續性護理與傳統手術的病房護理是有所不同的,一旦發生致命并發癥,可挽救的概率將更低,進而導致更嚴重的后果[33]。相關研究報告,50.3%的日間手術病人及家屬自覺醫療護理知識不夠,而擔心無法識別并發癥發生并給予正確的處理,大部分病人從出院當天就表示擔憂[34]。因此,即便日間手術術后并發癥發生率被認為很低,但它仍可能導致嚴重的后果。

3.2.2 病人易產生不良情緒 據研究報告,與住院手術病人相比,日間手術病人心理承受力低于中國整體水平,存在不同程度的焦慮情緒,其焦慮水平遠高于國內正常標準,面臨著更嚴重的心理問題[35-38]。受傳統觀念影響,病人及家屬認為術后24 h內出院過于倉促,由于部分病人對日間手術相關知識及流程知之甚少,住院期間與醫務人員溝通時間有限,對此會產生懷疑心理,更增加了病人對術后康復的不確定性[38]。同時,張宇等[39]研究者也指出,由于日間手術住院時間短、出院快等特點,病人獲得醫護人員的支持相對較少,與擇期手術病人相比更容易產生焦慮、恐懼等不良情緒。因此,日間手術病人與其他住院手術病人相比,可能更容易出現緊張、焦慮等負性情緒,面臨更加突出的心理問題,對病人進行心理安撫是非常必要的。

3.2.3 病人術后健康教育模式有待完善 研究表明,現有的日間手術術后健康教育,存在干預時間短、口頭教育等不足,缺乏針對性教育,沒有針對病人居家康復進行個性化的干預,也沒有強調康復過程中家庭支持的安撫作用,并且在病人出院后沒有進行持續性的隨訪跟進。由于缺乏及時的跟蹤干預,當病人在出院后遇到突發情況時,病人會表現得無所適從。同時,醫護人員尚未在出院時對病人是否理解出院指導內容,是否按照指導內容去執行的情況進行評估,無法獲知病人對出院指導的掌握程度[40-41]。因此,常規術后健康教育模式已經無法滿足病人出院后的護理需求,護理人員需進一步對病人的病程進行持續監測,以完善健康教育模式,以此確保病人的健康狀況得到有效維護。

4 總結與展望

日間手術的發展并不平衡,國家之間的日間手術規模有很大的差異,中國日間手術興起較晚,早期也是在國外已成型的規模下探索適合國內日間手術形式,借鑒國際經驗進行提升手術效率、降低醫療費用的探索[42]。國內目前發達地區早期進行日間手術探索的機構已形成較大的規模,并取得顯著效果,但對于欠發達地區日間手術的相關研究和日間手術病人的延續性護理方面還有待進一步探究。面對日間手術存在的問題,醫院應加強醫務人員的相關知識及技能培訓,并利用自媒體、微信平臺等新興渠道大力宣傳,提高人群對日間手術的認知度、潛移默化增加其對日間手術的信心。護理人員在促進病人身心康復的同時,也要關注其家庭成員的照顧需求,全面提高日間手術的應用率及病人的生存質量,改善護患關系。