中醫適宜技術結合目標注意轉移護理改善類風濕關節炎關節腫脹疼痛患者生活質量的效果觀察

劉琳琳，季 輝，郭乃亮，王 偉

1.信陽市中心醫院中醫風濕免疫科，河南 信陽 464000；

2.信陽市中心醫院中醫科，河南 信陽 464000

類風濕關節炎（RA）是由自身免疫系統紊亂導致的骨關節炎，多發于中老年人群，有進展性、多發性、反復發作等特點，不僅可影響患者關節組織造成活動障礙，且還可能累及呼吸、心血管、泌尿等系統，影響其生活質量［1-2］。目前，臨床治療RA尚無特效藥，非甾體抗炎藥副作用大，治療后病情易反復［3］。而在此基礎上采用中醫適宜技術干預可發揮中醫辨證護理的獨特優勢，從病因機制出發，以整體觀為原則，達到調理臟腑、平衡營養的效果［4］。RA 患者因活動限制及功能障礙等原因影響，入院時多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，且研究顯示，RA合并抑郁癥發生率為20.37%，基于此，針對RA患者入院后的護理還需重視其心理干預［5-6］。目標注意轉移護理是心理護理中的一種，指的是通過專業心理疏導使患者注意力不再局限于對恢復效果的擔憂、疾病復發等，而轉變為專注現階段的康復，從而減輕其負性情緒，促進康復計劃的順利進行。本研究以中西醫結合護理RA 關節腫脹疼痛患者作為研究對象，旨在為提高其生活質量提供參考，現將報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年12月信陽市中心醫院中醫風濕免疫科就診的241 例RA 患者作為研究對象，隨機分為觀察組（n=121）和對照組（n=120）。納入標準：（1）符合美國風濕病學會及歐洲抗風濕聯盟2010 年修訂的RA 相關標準［7］且處于疾病活動期；（2）年齡≥18歲；（3）意識清楚并具有一定閱讀理解能力，可獨立完成量表填寫；（4）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎、強直性脊柱炎等其他風濕性疾病；（2）多關節嚴重畸形；（3）認知功能障礙或無法正常溝通；（4）伴有精神疾病或不能遵從護理流程；（5）哺乳及妊娠期婦女；（6）勞動力完全喪失；（7）肝、腎、心等重要臟器嚴重病變。本研究已獲得樣本醫院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 護理方法

對照組采用常規護理。患者入院后責任護士向其介紹病區環境、主治醫生、護理人員等情況，幫助患者盡快熟悉所處環境，并完善各項檢查。護理方法包括基礎護理、用藥指導，健康知識宣教、飲食指導、運動訓練計劃等，藥物治療根據實際情況給予抗風濕藥、腎上腺皮質激素及非甾體抗炎藥物等，例如甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹、美洛昔康等西藥口服。出院前1 d 進行常規指導并發放健康宣傳手冊，出院后每月電話隨訪了解患者情況。觀察組在常規護理基礎上實施中醫適宜技術結合目標注意轉移護理。（1）準備。選取風濕免疫科醫師、護士聯合中醫執業醫師、心理咨詢師組建護理團隊。由風濕免疫科醫師聯合中醫執業醫師制定計劃，護士長協調、培訓護士，專科護士負責執行。科室1次/周定期開展中醫適宜技術及目標注意轉移護理專業培訓，以《類風濕關節炎患者的慢病管理專家共識（2014 版）》［8］等作為參考，制定護理計劃。（2）執行。a.中醫適宜技術：患者入院后由中醫學執業醫師根據其癥狀體征區分具體證型，并建立個體化康復檔案，與主治醫師商討并制定適宜的飲食、運動、用藥等計劃，由專科護士及普通護士實施。①情志護理。配合醫師查體，參考《素問·通天》等古籍，將患者據體質分類（偏陰、偏陽、陰陽平和）進行針對性護理。偏陰，在院時可利用每日30 min的時間進行面對面溝通，講解疾病相關知識，順從患者心意，引導患者發泄表達；偏陽，指導以情勝情，聯合患者家屬表示關心、鼓勵，引導患者將負性情緒轉化為正向情緒；陰陽平和，建立患者遵醫行為與康復結構的必要性的正確認知。②辨證用藥護理。根據患者癥狀體征給予中醫辨證分型，其中肝腎陰虛證患者可給予蠲痹湯加減，濕熱痹阻證患者則給予宣痹湯合三妙散，寒濕痹阻證患者可給予麝香烏龍丸，每種證型的用藥均參照中醫辨證理論，以1個月為1個療程，共連續干預3個療程。疼痛強烈的患者可給予中藥離子導入，局部穴位消毒后通過超生離子導入刺激使自制藥包內藥物滲透，發揮祛風除濕、活血通絡的效果。③飲食護理。根據中醫理念類風濕性關節炎患者多以瘀、寒、風、熱和濕夾雜，需根據證型給予飲食調理。例如針對具有舌質暗紫、皮下硬結等血瘀證表現的患者，日常飲食則主要以活血通絡為主，包括冬瓜、小米粥、紅棗、山楂等，切忌生冷及肥甘厚味的食物，每晚睡前根據個人耐受情況給予溫水泡腳。針對具有舌淡苔白、關節畸形、畏寒等寒濕癥狀的患者，日常需注意保暖，飲食以骨頭湯、桂皮、韭菜、香椿、香菜、姜、雞蛋等為主，可根據需要進行針刺或拔罐干預。針對存在面色無華、消瘦、肌肉萎縮等陰虛癥狀的患者，日常飲食切忌生冷及不易消化的食物，多食用牡蠣、芝麻、狗肉、豬腰、豬肝、牛肉等。④康復運動。院內傳授患者八段錦運動技巧，鍛煉強度以30 min/d 為宜，出院前1 d 發放指導資料，出院后隨訪患者居家鍛煉情況。b.目標注意轉移護理：入院當天給予量表評估其心理狀態，并通過溝通交流了解患者當下階段的真實想法，記錄其興趣愛好及成長背景。①基于健康教育的目標轉移。通過個人咨詢、宣傳手冊、多媒體等途徑由多學科工作人員進行教育宣教，主要告知疾病相關知識、用藥注意事項、康復訓練安排等，針對性糾正錯誤的思維邏輯，以減輕因專注對病情反復等引起的焦慮。②基于正念減壓的目標轉移。心理咨詢師給予專業心理疏導，囑咐患者專注現階段的康復情況，而非對未來的焦慮，并向其發放正念減壓的科普手冊，采取端坐正立位，閉眼的同時進行深呼吸鍛煉，將腹部呼吸與胸部呼吸結合的方式，全身放松，10～20次/組，在無外界打擾的情況下進行正念冥想，選擇柔和輕緩的輕音樂作為背景音樂，指導其慢慢調整呼吸，將大腦內的雜念清空，并仔細感受負性情緒消失時的身體變化，5 min/次。③基于音樂療法的目標轉移。對疼痛或負性情緒強烈的患者可給予音樂療法，頻率為15～20 min/次，1 次/d，音量調于患者感覺舒適為主，一般不超過50 dB，出院后可自行訓練。選擇光線柔和且無嘈雜的環境下，患者可身著寬松的衣物，并采取主觀認為舒適的體位，護理人員在旁給予音樂播放，聆聽過程中，護理人員可指導其閉眼養神，專注于音樂旋律的美感，并引導想象美好的自然風景或與親人團聚的畫面，放松身體。

1.3 評估標準

所有量表評分均由2名經過專業培訓的醫院護士進行評估，護理3個月后的量表結果以微信傳送填寫或復診的方式獲得。（1）癥狀改善。入院時、護理3個月，觀察兩組患者晨僵時間，即晨起關節及其周圍僵硬感持續時間。采用WL-1000 型握力計（上海益聯醫學儀器發展有限公司）測定坐姿下雙側握力恢復情況，測量3 次取平均值。以28個關節癥狀積分評估關節壓痛指數、關節腫脹數，嚴重程度分為無、輕、中、重度，對應0～3分，得分與癥狀正相關。關節活動度采用28 個關節疾病活動度評分（DAS28）［9］進行評估，其中TJC28為28個關節壓痛關節個數，SJC28為28個關節腫脹關節個數，ESR為紅細胞沉降率，得分越高表示疾病活動度越好。（2）心理狀態。入院時、護理3個月，以狀態特質焦慮量表（STAI）［10］評價焦慮程度，采用Likert 4 級評分法，單項得分范圍1～4 分，共40 項，包含狀態（20 項，20～80 分）、特質（20 項，20～80 分），得分與焦慮呈正相關，量表Cronbach’sα系數為0.84；以貝克抑郁問卷（BID）［11］評價抑郁程度，采用Likert 4級評分法，單項得分范圍0～3分，共21項，總分63分，得分與抑郁呈正相關，量表Cronbach’sα系數為0.91。（3）自我效能。入院時、護理3 個月，以類風濕關節炎自我效能感量表（RASE）及一般自我效能量表（GSES）進行評價，RASE采用Likert 5 級評分法，單項得分范圍1～5分，共28項，總分140分，量表Cronbach’sα系數為0.901；GSES采用Likert 4級評分法，單項得分范圍1～4 分，共10 項，總分40 分，量表Cronbach’sα系數為0.87；二者得分均與自我效能呈正相關。（4）生活質量。入院時、護理3 個月，以風濕關節炎生命質量測定量表（QLICD-RA）［12］進行評價，采用Likert 5 級評分法，單項得分范圍1～5分，共32項，總分160分，得分與生活質量呈負相關，量表Cronbach’sα系數為0.87。

1.4 統計學方法

采用SPSS 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀改善

護理3個月，觀察組的平均握力顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹數、DAS28評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 癥狀改善（±s）

表2 癥狀改善（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=121）入院時護理3個月對照組（n=120）入院時護理3個月晨僵時間（min）平均握力（mmHg）關節壓痛指數關節腫脹數DAS28（分）50.24±7.16 11.24±2.05 61.16±5.27 87.59±9.57 19.58±3.14 6.16±1.95 9.58±3.27 2.29±1.05 4.56±1.15 2.28±0.76 52.16±8.61 24.26±4.37 60.61±6.16 74.15±7.47 20.69±4.89 13.47±3.18 9.49±2.16 5.29±2.58 4.95±2.16 3.17±1.58

2.2 心理狀態

護理3 個月，觀察組的STAI、BID 得分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 心理狀態（±s）分

表3 心理狀態（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時護理3個月對照組（n=120）入院時護理3個月STAI特質狀態BID 40.22±85.61 27.62±4.57 42.15±5.98 26.21±4.36 14.14±2.41 8.23±1.46 39.85±5.94 32.34±4.58 42.58±4.72 30.33±5.41 14.07±3.05 10.22±2.15

2.3 自我效能

護理3 個月，觀察組的RASE、GSES 得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 自我效能（±s）分

表4 自我效能（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時護理3個月對照組（n=120）入院時護理3個月RASE GSES 76.14±8.42 103.24±13.20 21.02±2.36 31.45±3.51 77.10±8.19 91.24±9.76 20.86±2.49 25.41±3.26

2.4 生活質量

護理3 個月，觀察組的QLICD-RA 量表中各維度得分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 生活質量（±s）分

表5 生活質量（±s）分

組別觀察組（n=121）入院時護理3個月對照組（n=120）入院時護理3個月生理心理健康自我認知26.12±3.24 9.01±2.12 15.23±2.14 7.45±1.48 23.51±2.45 15.26±2.48 25.46±3.12 15.46±3.57 15.69±3.51 10.56±2.18 24.51±3.02 20.45±2.59

3 討論

目前現代醫學有關RA 的病因機制尚未給出明確解釋，臨床無特效治療方法。再者，RA 發病累及肩、膝等多關節，嚴重影響其生活質量，且考慮其具有疼痛持久、病程長、易反復等特點，患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁心理，影響遵醫行為的同時不利于預后。傳統護理僅局限于對RA 患者病癥的緩解，但往往忽略了其心理狀態的改變，且護理干預采用的西藥具有療效欠佳、不良反應多等缺點。而為解決這一問題，本研究選擇中醫適宜技術結合目標注意轉移護理，探究其干預效果。

中醫認為，RA屬于“痹癥”“尪痹”等范疇，由外邪侵入體內，或勞損、外傷等原因，邪氣流附瘀結、失和，脈絡不通，不通則痛引起，中醫適宜技術可發揮辨證護理的獨特優勢，從而有效緩解患者臨床體征。中醫護理在RA 方面具有一定優越性，其副反應小、療效肯定、針對性強。龐宇舟等［13］認為RA患者多表現出風、寒、濕三氣雜至的特點，適合采用中醫藥方干預。本研究中，中醫適宜技術中給予其發病機制辨證用藥可集祛濕、散寒、活血等為一體，不同證型不同側重，以改善患者癥狀體征，而中藥離子導入利用超聲及穴位刺激，加強藥物滲透，從而達到緩解疼痛、改善血流循環的效果。

我國RA 發病率為0.32%～0.50%，而2 年內未治療的患者其致殘率可高達50%，3 年內致殘率為70%，其身體機能減退是導致患者焦慮、抑郁等關鍵因素［14］。張文皓等［15］研究發現，RA患者中41.7%存在焦慮情緒，31.5%存在抑郁情緒且普遍自我效能感水平較低，不利于疾病康復。本研究結果顯示，觀察組護理后心理狀態、自我效能均表現更佳，說明中醫適宜技術可在一定程度上緩解病癥，而在此基礎上配合目標注意力轉移護理，可從健康教育、音樂療法及正念減壓等途徑給予患者正確的心理疏導，使患者轉移力不再局限于對未來病情康復的憂慮中，而是更注重現階段的康復情況，以改善心理狀態的同時促進康復計劃的順利實施。本研究不僅針對性給予不同證型患者中藥干預，且還將中醫技術貫穿整個護理過程，從運動、飲食、用藥等多維度制定計劃，提供更加系統化的中醫護理流程，可改善癥狀體征的同時幫助患者建立科學合理的生活習慣，以達到養生保健的效果，發揮中醫護理“順天”則陰陽平衡的原則，最終結果顯示其生活質量得到顯著改善則歸功于此。

綜上所述，RA作為臨床疑難雜癥的一種，其護理不僅需依靠用藥改善體征，且長期良好的生活習慣及心理狀態同樣對病情康復有利，而中醫適宜技術結合目標注意轉移護理則可達到上述效果，可有效改善RA 患者心理狀態，并提高其自我效能及生活質量，促進其癥狀體征康復。