超聲對腘窩囊腫破裂的診斷及鑒別診斷的應用價值*

陳德瓊

深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518000

腘窩囊腫［1］是膝關節常見疾病之一，多數情況下患者無明顯癥狀，當腘窩囊腫較大時可發生破裂［2］，囊液可沿著小腿或大腿流入肌間隙或流入皮下軟組織內，部分伴發炎癥，可引起疼痛不適，臨床上常常難以與肌間靜脈血栓及肌間血腫等疾病相鑒別。本研究回顧性分析2018年3月—2021年5月深圳市龍崗中心醫院19例超聲診斷為腘窩囊腫破裂患者的超聲圖像進行總結，旨在探討高頻彩色多普勒超聲在腘窩囊腫破裂的診斷及鑒別診斷中的意義，為臨床提供可靠診斷依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2021年4月深圳市龍崗中心醫院19 例超聲診斷為腘窩囊腫破裂患者的超聲圖像，患者均無明顯外傷病史，主要以小腿疼痛腫脹不適就診，部分自覺行走后出現發脹感，其中最小年齡35歲，最大年齡81 歲，男性10 例，女性9 例，平均年齡63 歲。全部病例經手術、穿刺或磁共振成像（MR）證實，其中16 例確診為表現為腘窩囊腫破裂，2例為小腿肌間血腫，1例為肌內靜脈血栓。

1.2 儀器

采用邁瑞Resona7OB以及東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率范圍為7.5～12 MHz，范圍較大或位置較深時需結合使用低頻探頭。

1.3 掃查方法

檢查時患者俯臥位，足旋于床沿外，膝關節伸直，充分暴露被檢肢體，探頭直接在膝后區作動態縱橫斜多切面掃查，觀察膝后區包塊的位置、邊界、范圍、輪廓、囊壁是否完整，注意是否有蒂部與腘窩囊腫相連，向上與大腿上方半膜肌是否有關，向下與腓腸肌內側頭是否有關，觀察腫塊內部回聲情況，是無回聲、混合回聲，還是高回聲，有無分隔帶回聲，有無強光斑回聲，周邊軟組織是否有腫脹，同時注意與周邊血管、神經關系，探頭加壓是否有波動感，觀察腫塊內部回聲是否有流動，腫塊大小有無改變，同時采用彩色多普勒（CDFI）觀察腫塊內部有無血流分布，腫塊周邊有無血流信號顯示，腫塊周邊的血流信號來源于哪里，是否與周邊血管有關系，探頭加壓腫塊內部血流有無改變，有無減少或增多。

2 結果

此次研究對象中19例診斷為腘窩囊腫破裂的病例中，5 例經手術證實，8 例經穿刺抽液證實，6 例經MRI 證實，16 例與超聲結果診斷一致，3 例誤診，其中2 例為小腿肌間血腫，1 例為肌內靜脈血栓，超聲診斷符合率84.2%。超聲的圖像特點如下，主要有三類：（1）異常包塊回聲位于囊腫下方小腿腓腸肌內側頭與比目魚肌之間。（2）異常包塊回聲位于腘窩囊腫上方半膜肌深方。（3）異常包塊位于腓腸肌與皮下軟組織之間。13例可見通過蒂狀結構與膝關節腔相通，6 例不能顯示來源情況，其中1 例合并膝關節腔積液及滑膜增生。研究對象中只有5個囊腫破裂后呈低無回聲外，其余14 個囊腫破裂表現為混合回聲，內可見絮狀低回聲漂浮、等回聲或實性低回聲團塊填充，部分內可見分隔帶回聲或強光斑回聲，探頭加壓部分可見點狀物回聲流動，同時腫塊周邊軟組織腫脹，回聲增強。彩色多普勒檢查的超聲表現大部分內部及周邊未見明顯血流信號顯示，少數內部可見少許血流信號顯示。

3 討論

腘窩囊腫是骨科中最常見的一種滑液囊腫，形成原因是由于膝關節滑膜袋狀疝出，或腓腸肌、半膜肌滑膜囊的異常擴張導致［1-2］。腘窩囊腫一般分原發性和繼發性兩種［3］。原發性常見于兒童及青少年患者中，通常較小，形態規則，透聲好，鮮有破裂的報道，臨床大多數選擇保守治療。而繼發性病變則多發于成年患者，多伴有痛風、類風濕等基礎疾病，大部分囊腫很少出現明顯的癥狀，這類病例臨床也是多選擇保守治療或擇期手術［4-7］。對于腘窩囊腫破裂的患者，往往是因為囊腫較大，囊內壓力增大，受一定的外在壓力因素影響，囊腫則會發生破裂，發生破裂的病例，多有小腿疼痛腫脹不適感，少數患者可出現全身炎性反應，如發熱、白細胞、中性粒細胞增高、C-反應蛋白增高等，破裂囊腫壓迫周邊神經時也可以出現足部麻痹等不適癥狀。最常見的腘窩囊腫破裂為向下破裂的囊腫，超聲表現為囊液聚集在小腿腓腸肌內側頭與比目魚肌之間，主要原因可能是因為重力因素的作用，囊液向下流動。高頻超聲能清晰地顯示腘窩與小腿軟組織間隙混合回聲腫塊，多切面探查腫塊與關節腔的關系，橫切面深部可發現與原發囊腫相連的囊蒂，遠端掃查顯示盲端回聲，這是該疾病診斷的關鍵。

腘窩囊腫需與以下疾病相鑒別。下肢靜脈血栓：腘窩囊腫向下方破裂者可引發小腿腫脹疼痛不適，這種與下肢靜脈血栓的臨床表現是非常相似，治療原則卻完全不一樣，所以鑒別出是哪種疾病對臨床的治療是非常重要的。本次研究的結果中有1 例出現誤診，主要的原因是檢查者經驗不足，詢問病史不夠全面具體，超聲圖像非常相似有關。下肢肌間靜脈血栓患者一般無明顯外傷史［8］，既往也無腘窩囊腫病史，血生化可表現D-二聚體明顯升高，超聲的表現主要是管腔內可見管狀低回聲區，呈條索狀，邊界清晰，探頭加壓不可壓癟，下肢靜脈一般解剖位置較固定，向上可見與靜脈相連，彩色多普勒表現未見明顯血流信號顯示，部分于低回聲團旁可見少許血流通過并流入與之相連的靜脈內，而破裂的腘窩囊腫一般邊界不清，探頭加壓可出現波動感，結合病史及超聲特點可明確診斷。

腘靜脈瘤：腘窩囊腫破裂要和腘靜脈瘤相鑒別，腘靜脈瘤通常也以下肢后側酸脹不適就診，這與腘窩囊腫破裂相似，超聲可見腘靜脈管腔局部呈球狀膨大，擴張處近心端血管內徑正常，擴張處內徑大于鄰近正常血管內徑1.5倍以上，內可見云霧樣回聲移動，部分內可見血栓形成，擴張的管壁內膜粗糙欠光滑，探頭加壓可壓癟，彩色多普勒（CDFI）其內可探及與腘靜脈相延續靜脈血流頻譜，內為旋渦樣色彩暗淡的低速血流信號，該疾病與腘窩囊腫破裂的鑒別點主要在于擴張區域靜脈管壁與主干靜脈連續良好，管壁結構清晰。腘靜脈瘤的常見危害是肺栓塞，早期超聲表現擴張區域尚無明顯血栓形成，后期出現血栓的時候與腘窩囊腫破裂的鑒別非常重要，兩者的治療方法不一樣，早期診斷可避免出現嚴重的后果。

軟組織肉瘤：腘窩囊腫破裂還需與腘窩軟組織肉瘤相鑒別，軟組織肉瘤是間充質來源的罕見腫瘤，占所有成人癌癥的1%，腘窩區發病更加罕見，當患者腘窩區出現的軟組織肉瘤較小時，且無典型惡性腫瘤臨床表現如體重減輕等全身癥狀時，易誤診為腘窩囊腫，但當腫塊突然增大，疼痛加劇和神經血管損害發生時，要小心是否是惡性疾病［9］，其超聲表現與腘窩囊腫破裂有相似之處，需鑒別此疾病，滑膜肉瘤的超聲表現特點與腫塊大小形態密切相關，比較小的腫瘤一般表現為結節狀、邊界清，形態規則，常表現類圓形，腫瘤周邊可見線樣回聲包繞，腫瘤內部回聲為均勻實性低回聲區，而較大腫瘤則通常表現為大的分葉狀腫塊，邊界不清，內回聲不均勻，部分特別是巨大的腫瘤內可見無回聲區或強光團回聲，也可表現為“海綿”樣回聲，出現無回聲區與腫瘤瘤體內出現出血壞死有關，腫瘤的實體部分主要表現為不均勻強回聲，當鄰近的骨受到侵蝕可見骨皮質連續性中斷，骨質缺損，局部可出現大小不一的強回聲光斑或強光團，腫塊后方回聲無明顯增強，CDFI 見瘤體內及周邊均可見比較豐富的血流信號顯示，當無法明確診斷時應超聲引導下穿刺活檢送病理，早期診斷對該病的意義非常重大。

血管瘤：當血管瘤發生在大腿后側的肌肉時也要和腘窩囊腫破裂相鑒別，血管瘤主要由襯有內皮細胞的無數血竇形成，類似海綿狀結構。血竇大小和形態不一，竇內充滿靜脈血，彼此交通，部分內可形成血栓，繼而鈣化成為靜脈石。發病部位皮膚可以正常或者呈現暗藍色。觸診腫塊邊界不清楚，按壓可變小。一般無明顯癥狀，當腫塊增大壓迫周圍組織時可出現腫脹不適感，與腘窩囊腫破裂相類似。超聲的二維表現可見腫塊可呈圓形、橢圓形及不規則形，與正常組織分界不清，無明顯包膜回聲。腫塊內部可見大小不一的不均的低回聲或無回聲區，內可見蜂窩狀結構，部分蜂窩結構內可見到血栓回聲，有時可見到呈強回聲光團或強回聲光斑，后方伴聲影，就是常說的靜脈石。探頭加壓，腫塊可壓縮并出現瘤體體積明顯縮小。CDFI 表現腫塊內可出現暗淡的緩慢流動的血流信號，盡量調低量程，部分血流信號才能顯示，可見不規則的暗紅深藍色點片狀彩色血流顯示，當流速特別低時可無彩色血流顯示。同時檢查時探頭逐漸加壓，可見瘤體縮小并且血流消失，探頭松開減壓后瘤體會變大，血流信號顯示好轉。脈沖多普勒（PW）表現因為流速極低且方向不定，腫塊內不易測及緩慢流動的靜脈血流頻譜。這些血管瘤的特征性超聲表現可以與腘窩囊腫破裂進行鑒別診斷。

腘動脈假性動脈瘤：腘動脈假性動脈瘤腘窩區自覺包塊就診，常見原因是由外傷或醫源性吻合口滲漏等原因形成。二維超聲表現：動脈周圍出現無回聲腫塊，形態常常不規則，未見明顯囊壁回聲，沿著包塊掃查，可見與動脈之間有一通道，通道口一般比較狹窄，病灶腔內多呈現血流呈云霧狀移動，部分可見點狀沉積物回聲或血栓回聲。CDFI 在瘤體與動脈相通的通道內呈五彩鑲嵌的血流，瘤體內形成紅藍各半的旋流或稀疏血流，PW 表現為雙向血流頻譜，此為假性動脈瘤的特征性表現，由此可以與腘窩囊腫破裂相鑒別。

小腿肌間血腫：臨床上小腿肌間血腫臨床表現也是小腿腫脹疼痛，但這種病例一般患者都有運動拉伸病史，常表現運動過程中自我感覺小腿部突然不適，繼而出現腫脹、疼痛。這種形成的原因主要是肌筋膜撕裂、血管斷裂出血引起，超聲常表現血腫沿著肌筋膜間隙分布，呈長梭形，邊界清，受累的肌肉可見局限或彌漫性腫脹，肌纖維結構紊亂，或可見連續性中斷，CDFI 一般無明顯血流信號顯示。血腫常能自我機化、吸收，時間較長，一般需要兩三個月，超聲可以動態觀察血腫溶解吸收的過程。

半膜肌斷裂：腘窩囊腫向上破裂者相對來說比較少見，本次研究結果中僅有2 例，文獻報道也比較少。向上破裂的囊腫注意與半膜肌斷裂相鑒別，半膜肌斷裂一般都有劇烈運動或外傷撞擊病史，受傷當時疼痛不明顯，大腿后側有緊繃感，局部腫脹不適，休息后無明顯緩解，活動可出現一定的限制，可出現跛行，局部壓痛明顯，可位于大腿的后側上段、中段或下段皮膚可出現紅腫淤血，半膜肌解剖固定，超聲可沿著半膜肌掃查，是否有斷端回縮，肌纖維是否清晰，必要時可以雙側對比，結合病史不難鑒別。

雖然臨床上MRI也可以準確診斷腘窩囊腫破裂，但價格昂貴，耗時長。相對超聲而言，超聲不但能準確地診斷腘窩囊腫破裂，而且操作簡單，經濟實惠，無輻射，還可以在超聲引導下精準穿刺治療，緩解癥狀，動態觀察破裂囊腫的轉歸。綜上所述，超聲對腘窩囊腫破裂的診斷和鑒別診斷準確且可靠，可以作為臨床首選的影像學檢查方法。