鹽酸右美托咪定對小兒先天性心臟病體外循環術后肺功能及認知障礙的影響*

魏 崢，邱永升

鄭州大學附屬兒童醫院·河南省兒童醫院·鄭州兒童醫院麻醉科，河南 鄭州 450018

體外循環（CPB）［1］是心臟外科手術過程中維持機體重要器官血液供應的手段之一，是手術順利、安全開展的基礎和必要保障。但因心臟外科手術的手術時間長、創傷大、CPB時間久，極易導致術后多種并發癥發生，肺功能減退是常見的并發癥之一［2］，輕度患者表現為短暫可逆的肺功能下降，而重度患者甚至可能會出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），對患者治療效果和預后產生嚴重影響。有研究報道［3］，合適的術中麻醉方法及藥物選擇不僅能夠保護機體正常的肺組織，還能減少CPB過程中由于腦代謝失衡引起的認知障礙發生風險。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性的新型腎上腺素α2受體激動劑，具有良好的鎮靜、鎮痛、抗交感作用，對患者呼吸無明顯抑制，能夠對腦組織的缺氧性損傷具有一定的保護作用［4］。本研究擬通過探討鹽酸右美托咪定對小兒先天性心臟病CPB治療后肺功能以及認知障礙發生的影響，為鹽酸右美托咪定在臨床上的應用提供科學理論依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月樣本醫院收治入院并行CPB 治療的130 例先天性心臟病患兒作為研究對象。采用隨機數表法將130 例患兒分為干預組（65 例），對照組（65 例）。干預組平均年齡（8.29±2.34）歲；男性42 例，女性23例；BMI（15.36±1.98）kg/m2；ASA Ⅱ級45例，Ⅲ級20 例。對照組平均年齡（8.38±2.21）歲；男性40 例，女性25 例；ASA Ⅱ級43 例，Ⅲ級22 例；BMI（14.78±2.06）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、BMI和ASA分級上具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）臨床診斷為先天性心臟病（CHD）；（2）行擇期手術治療，術中采用CPB；（3）ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；（4）年齡4～14歲；（5）患兒監護人知情同意。排除標準：（1）嚴重肝腎、凝血功能障礙；（2）合并嚴重呼吸系統疾病；（3）患有病理性的竇性心動過緩或房室傳導阻滯；（4）術前存在認知功能障礙、癲癇或精神障礙，不能配合認知功能評價；（5）信息資料不全。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患兒術前30 min 予以0.1 mg/kg 阿托品注射液及1 mg/kg 的哌替啶肌內注射。入室前肌注4～6 mg/kg 氯胺酮，入室后開放外周靜脈，監測患兒心電圖、血氧飽和度以及體征，行左橈動脈穿刺監測有創血壓。麻醉誘導中，靜脈注射咪達唑侖0.01～0.05 mg/kg、芬太尼10 μg/kg 和維庫溴銨0.10 mg/kg，氣管插管后進行機械通氣。所有患兒均穿刺右頸內靜脈放置中心靜脈導管。麻醉維持期間，間斷性給予靜脈注射芬太尼10 μg/kg 和維庫溴銨0.10 mg/kg以及持續性靜脈注射丙泊酚5 mg/（kg·h）。氣管插管后，干預組給予初始劑量為0.5 μg/kg的鹽酸右美托咪定，并以0.5 μg/（kg·h）速度持續用藥直至手術結束。對照組給予相同容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標

收集所有患兒人口學資料、不同時點肺功能指標及術后認知功能情況。人口學指標包括年齡、性別、BMI 等；肺功能指標包括氧合指數（OI）、呼吸指數（RI）和肺順應性（CL），計算公式如下：RI=肺泡動脈氧分壓差與動脈氧分壓之比，OI=（動脈氧分壓×平均氣道壓）/吸入氧濃度百分比，CL=潮氣量/（肺內壓-呼氣末正壓），分別計算給藥前（T0）、術后2 h（T1）、術后6 h（T2）及術后12 h（T3）的RI、OI和CL。認知功能評價采用簡易智力狀況調查（MMSE）評分，分別在術前、術后3 d、術后3 個月、術后6個月進行MMSE評分測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術中基本情況

兩組患兒在CPB時間、主動脈阻斷時間和疾病分類上差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒術中基本情況

2.2 兩組患兒不同時點肺功能指標情況

T0時點，兩組患兒OI、RI 和CL 間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較中干預組OI在T1、T2和T3時均較對照組OI 高，干預組RI 在T1、T2和T3時均較對照組RI 低，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預組CL 在T1時點較對照組CL 高，差異無統計學意義（P＞0.05）；組內比較中，干預組OI 在T1時較T0低，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組OI 在T1、T2和T3時均較T0低，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組和對照組RI在T1、T2和T3時均較T0高，干預組和對照組的CL 在T1時點均較T0時點低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時點肺功能指標情況（±s）

表2 兩組患兒不同時點肺功能指標情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；a表示與T0比較，P＜0.05。

指標OI（mmHg）干預組（n=65）對照組（n=65）t值P值RI干預組（n=65）對照組（n=65）t值P值CL（mL/cmH2O）干預組（n=65）對照組（n=65）t值P值T0 T1 T2 T3 450.63±20.41 451.23±19.85-0.17 0.865 432.36±22.12a 397.63±23.45a 8.686＜0.001 446.96±20.74 410.85±21.09a 9.842＜0.001 448.23±21.05 420.47±20.96a 7.534＜0.001 0.18±0.03 0.17±0.04 1.613 0.109 0.48±0.05a 0.74±0.03a-35.949＜0.001 0.44±0.04a 0.62±0.02a-32.450＜0.001 0.36±0.02a 0.57±0.03a-46.957＜0.001 12.41±1.85 12.06±1.78 1.099 0.274 10.69±0.72a 9.15±0.86a 11.070＜0.001

2.3 兩組患兒術后認知功能MMSE評分情況

兩組患兒在術前MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組在術后3 d、術后3 個月、術后6 個月MMSE 評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術后認知功能MMSE評分情況

3 討論

鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇型α2-腎上腺素受體激動劑，2009 年在國內上市，它的結構與可樂定相似，α2/α1受體活性比約為1 600∶1，能夠通過作用于藍斑核內腎上腺素受體起到鎮靜、鎮痛和抗應激反應等作用，廣泛應用于手術麻醉、內鏡檢查和ICU患者的輔助鎮靜［5］。有研究顯示［6］，右美托咪定預處理可有效抑制氧化應激反應及細胞凋亡，減輕肺缺血-再灌注損傷。張倩等［7］研究發現，體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的患者采用右美托咪定干預后，術后紅細胞抗氧化能力明顯提高，腦組織損傷明顯減輕。鹽酸右美托咪定在小兒先天性心臟病患兒中應用，能夠減輕CPB引起的肺損傷，維持正常的腦血流及腦氧代謝平衡，可以明顯改善患兒術后肺功能以及認知功能。

小兒先天性心臟病CPB相關肺損傷嚴重影響患兒肺通氣及換氣功能，可表現為肺順應性降低、氣道阻力升高、動脈血氧分壓降低以及頑固性低氧血癥，由此導致的肺功能障礙將延長患兒的住院時間、增加治療費用、降低生存率。CPB后肺功能下降的原因尚未完全明確，可能與CPB期間血液成分被破壞進而造成肺微血栓、肺缺血再灌注損傷以及全身炎癥反應綜合征等有關。OI、RI、CL作為CPB術后呼吸監護、指導診斷與治療的重要指標被廣泛應用，OI 越小肺損傷重，RI 越大肺功能越差，CL 越小則肺功能越差。本研究中，采用鹽酸右美托咪定組的患兒在T1、T2和T3時的OI 較對照組高，在T1、T2和T3時RI 較對照組低，干預組CL 在T1時點較對照組高，提示采用鹽酸右美托咪定能夠在術后不同時點均可有效提高OI 和CL，減少CPB 引起的肺損傷情況，促進RI 的改善。研究［8］已證明鹽酸右美托咪定對患兒的通氣功能影響很小，沒有明顯的呼吸抑制障礙，不增加甚至可能降低肺血管的阻力，明顯改善患兒CPB術后肺功能，可能與抑制中性粒細胞在肺內聚集從而發揮抗炎作用，減輕肺部組織水腫和保護肺泡表面活性蛋白活性等有關。

術后認知功能障礙是腦損傷最常見的并發癥之一，表現為思維過程輕度混亂，但又不同于術后譫妄。CPB過程中誘發的氧化應激、炎性反應及腦區活躍期的缺血/缺氧等均可能導致認知障礙。研究報道［9］，兒童CPB 術后認知障礙發生率可高達87.0%，與CPB術中患兒腦氧代謝平衡失衡，引起血腦屏障通透性增加，從而導致腦缺血和再灌注損傷等發生有關。因此，保持CPB 術中腦氧代謝的平衡，改善術后腦血流及腦氧代謝率是小兒心臟外科手術麻醉管理中的重要內容。本研究中，兩組患兒在術后3 d、術后3個月、術后6個月MMSE評分差異均有統計學意義，干預組MMSE 評分均較對照組MMSE 評分高，提示鹽酸右美托咪定能夠在一定程度上改善腦氧代謝，減少腦損傷引起的認知功能障礙。鹽酸右美托咪定可預防小兒心臟病CPB術后認知障礙的作用機制可能有以下幾種：（1）減少兒茶酚胺釋放，改善腦氧代謝率。（2）減少興奮性氨基酸的釋放，減輕神經毒性反應。（3）抑制Ca+通道，防止Ca+的過度聚集，對海馬區具有保護作用。（4）通過降低應激反應，激活膽堿能抗炎通路。（5）增加線粒體膜BCL-2含量，降低凋亡蛋白酶活性，防止腦皮質神經元凋亡。（6）改善T淋巴細胞和NK細胞的免疫功能。

綜上所述，鹽酸右美托咪定可明顯改善小兒先天性心臟病CPB術后肺部呼吸功能，減少認知障礙發生風險。