傳統按摩聯合漸進式姿勢控制運動治療腰背痛效果分析

文 / 杜曉寧，王海英，劉光輝

◆ 根據2019年全球疾病、傷害和風險因素負擔研究結果，腰背痛(Low Back Pain，LBP)仍然是全球最普遍的健康問題。LBP是指臀下皺襞和肋緣以下的疼痛、肌肉緊張或僵硬，可以分為非特異性和機械性腰痛。非特異性腰痛是指病理不明的背部疼痛，影響世界80%以上的人口。機械性腰痛是由周圍軟組織、椎間盤和脊柱的病理引起的。LBP是世界各地常見的一種多因素疾病。在全球范圍內，2017年LBP的患病率估計約為7.5%，約有5.77億人患有LBP，LBP在發達國家的患病率在10%到31%之間。在LBP患者中，慢性LBP(CLBP，Chronic Low Back Pain)發病率最高，CLBP是一種廣泛存在的高復發性多因素疾病。LBP的終生患病率高達84%，CLBP約為23%。腰痛是運動員的常見癥狀，會阻礙他們的活動，該病的病因與運動類型密切相關，通常是重復運動的結果，對脊柱和鄰近的肌肉和韌帶結構施加高壓和壓力。雖然腰痛不會導致死亡，但它會導致重大的非醫療影響(例如缺勤或工作、學習能力下降)和直接的醫療影響(醫療費用增加)，慢性腰痛也可能導致生活質量差、殘疾和睡眠障礙。到目前為止，LBP治療效果還不令人滿意，這導致人們開始尋找治療LBP更有效的新療法，有氧運動被認為是一種有效的CLBP干預手段。盡管近年來在該疾病的評估和治療方面取得了一些進展，但獲得LBP治療的滿意效果仍然是研究人員和醫生面臨的一個挑戰。本研究希望將按摩和有氧運動結合起來，探索更好的治療LBP的方法，并分析這種聯合療法是否對LBP患者的疼痛和殘疾產生短期和長期的有利影響。

◆ 漸進式姿勢；運動治療；傳統按摩

1 實驗對象與方法

1.1 實驗對象

以河北體院學院學生LBP志愿者為研究對象(平均年齡19±2歲)，隨機將72名志愿者按照數表法隨機分為3組，一組接受按摩手法治療(The Manipulation Group，M組，N=24)一組接受有氧運動康復治療(The Training Group，T組，N=24)、一組接受按摩+有氧運動康復治療(The Combination Group，C組，N=24)。除了實驗設計者外，研究中的檢查人員和物理治療師對參與者一無所知。兩組的參與者對給予另一組的干預也一無所知。該試驗獲得倫理批準。

LBP篩選條件：參考“中國急性/慢性非特異性腰痛診斷和治療專家共識”，標準為：持續3個月以上的腰部不適癥狀；疼痛部位在肋緣下方、臀紋上方和雙側腋下線之后；無神經根受累癥狀或椎管狹窄；無特定病變；有或沒有腰部無力、腰部僵硬和腰部運動受限；并伴有或不伴有下肢疼痛[1]Shu J, Li D, Tao W, Chen S. Observation on the Curative Eff ect of Massage Manipulation Combined with Core Strength Training in Patients with Chronic Nonspecif ic Low Back Pain. Evid Based Complement Alternat Med. 2021. 2021: 7534577.。

1.2 實驗方案

M組實施按摩療法，T組實施有氧訓練，聯合組C實施按摩治療結合有氧訓練。1個療程為：8周，5天/周，隨訪8周。

按摩手法：通過滾動和揉搓，大面積放松腰部、背部和臀部，滾動法和假掌摑法結束按摩，整個按摩過程的強度從輕到重，持續20～30min。

有氧訓練方案：漸進式姿勢控制運動(PPCE)，分為三個階段。第一階段為穩定平臺核心力量練習，包括六個動作：骨盆后仰、仰臥起坐、臀大肌橋、鳥狗、熊爬行和對側手臂提升。持續2周。第二階段，利用瑞士球模擬不平衡平臺鍛煉軀干肌，持續運動3周。第三階段，利用瑞士球和拉伸帶或5kg沙袋的幫助下進行運動，在不穩定和支撐較少的表面進行阻力訓練，持續運動3周。每個階段由6個動作組成，每個動作持續約5min，進行30min。

1.3 指標測試

視覺模擬量表(VAS)評分：使用VAS評估3組治療前后的腰痛程度，總分為0～10分，評分與腰痛程度成正比。VAS測量患者自我報告疼痛強度，參與者在一條10cm長的直線上放置一個標記，兩端都有停止；左停止表示沒有疼痛，而右停止表示可以想象到的最嚴重的疼痛。

ODI(Oswestry Disability Index)評分：ODI被認為是評估中國患者慢性背痛相關殘疾的合適工具，ODI問卷用于評估3組治療前后腰椎功能障礙的程度。包括疼痛(疼痛強度和對睡眠的影響)、個人功能(坐、站、走和舉)和個人綜合功能(日常生活、性生活、社交活動和郊游活動)，共有10個因素。每個因素0 ～5分，得分與腰椎功能障礙程度成正比。

1.4 數據統計

所有參數均采用SPSS20進行統計分析，所有數據以均數±標準差表示。當變量擬合正態曲線時，組間采用獨立樣本t檢驗；當變量不符合正態曲線時，組間分析采用Mann-Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2 研究結果

2.1 M組、T組和C組三組治療效果比較

經過治療后，聯合C組總有效率(95.74%)明顯優于按摩M組(80.85%)和有氧T組(78.72%)(P<0.05)。按摩M組與有氧T組之間無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 3組治療效果比較(%)

2.2 M組、T組和C組三組治療前后VAS評分的比較

治療前，按摩M組、有氧T組和聯合C組的VAS評分分別為5.94±1.11、6.11±1.14和6.14±1.15。治療后，按摩M組、有氧T組和聯合C組的VAS評分分別為4.47±1.14、4.76±1.08和3.94±1.03。治療后，三組VAS評分顯著下降，聯合C組與按摩M組、有氧T組相比有顯著改善(P<0.05)，按摩M組、有氧T組之間沒有顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 三組治療前后VAS評分比較(平均數±標準差，評分)

2.3 M組、T組和C組三組治療前后ODI評分的比較

治療前，按摩M組、有氧T組和聯合C組ODI評分分別為(32.50±7.24)%、(32.65±7.15)%和(33.16±7.32)%。治療后，按摩M組、有氧T組和聯合C組ODI評分分別為(18.99±5.84)%、(18.44±5.54)%和(15.52±4.72)%。治療后，三組ODI評分顯著下降，聯合C組ODI得分與按摩M組、有氧T組相比顯著改善(P<0.05)，按摩M組、有氧T組之間沒有顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 三組治療前后ODI評分比較(平均數±標準差)%

2.4 M組、T組和C組長期治療效果比較

治療結束時，按摩M組、有氧T組和聯合C組的VAS評分分別為4.47±1.14、4.76±1.08和3.94±1.03；治療后4周，按摩M組、有氧T組和聯合C組的VAS評分分別為5.12±0.86、5.25±0.94和4.05±0.72；治療后8周，按摩M組、有氧T組和聯合C組為5.19±0.93，5.32±0.94和3.96±0.94。在治療后4周和8周，聯合C組的VAS評分低于同一時間點的按摩M組、有氧T組(P<0.05)。

3 分析與討論

醫學證據表明，與未給予任何治療、常規護理或安慰劑的疼痛組相比，運動對CLBP患者可能是一種有效的治療方法。根據最新的美國退伍軍人事務部和美國國防部(VA/DoD)的LBP臨床實踐指南，監督運動已成為被研究人員所青睞和推薦的保守治療方案。1992年，潘加比提出了中性區和不穩定，肌肉無力可能會導致脊柱不穩定或下背部問題。LBP患者大多伴有腰腹部核心肌肉不同程度的募集受限或形態變化，其主要表現為核心肌肉力量差、腰部穩定性降低和脊柱整體穩定性變化，這也是該病的主要發病機制[2]Xu C, Fu Z, Wang X. Eff ect of Transversus abdominis muscle training on pressure-pain threshold in patients with chronic low Back pain. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2021.13(1): 35.。CLBP患者在各種情況下的姿勢控制受損，如站在不穩定的支撐面或視覺剝奪。姿勢控制是實現肢體空間定位的一系列神經肌肉控制活動，姿勢控制系統是一個復雜的過程，涉及本體感覺、視覺和前庭感覺。Searle等人認為，在治療CLBP時，力量或阻力、協調或穩定運動計劃比其他干預措施具有有益的效果。肌肉力量訓練增強了核心肌肉的運動和感覺刺激，實現了提高軀干姿勢控制能力和穩定核心肌肉的功能，進而有助于恢復LBP患者的脊柱平衡和減輕疼痛[3]Zou L, Zhang Y, Liu Y, et al. The Eff ects of Tai Chi Chuan Versus Core Stability Training on Lower-Limb Neuromuscular Function in Aging Individuals with Non-Specif ic Chronic Lower Back Pain. Medicina (Kaunas). 2019. 55(3).。本研究中，通過八周的漸進式姿勢控制運動(PPCE)，有效提高了LBP患者的腰部功能，減輕了疼痛。有研究認為其作用機制也可能與促進炎性物質的消散以及患者體內局部淋巴和血液的循環有關。正電子發射斷層掃描(PET)研究證實，有氧運動會在大腦中釋放EO[3]，內源性阿片(EO)活性的增加可能會導致急性有氧運動后的痛覺減退。EO機制是否有助于有氧運動訓練計劃后的長期鎮痛作用尚不清楚。

按摩是全球最廣泛采用的治療各種疾病的手段之一，尤其是用于治療各種肌肉骨骼問題，包括非特異性LBP。現代推拿手法是以中醫臟腑經絡理論為基礎，結合西醫病理診斷、解剖學和循證醫學知識，對患者進行診斷和治療的一種治療方法。通過不同的按摩刺激并作用于人體的特定穴位和部位操作如推、握、壓、搓、等，可以整體或雙向調節患者的生理和病理狀態，最終有助于疏通經絡，促進氣血循環，產生的物理刺激可以在動作區的局部組織中引起一系列生理和生化反應，并可以作用于局部神經。通過對神經反射和體液循環的調節，患者的生理反應增強，并引起繼發性全身反應、減少炎癥。本研究的按摩手法中，通過滾動和揉捏大面積放松背部和腰部肌肉，有助于放松肌肉和激活血液循環，緩解肌肉痙攣和疲勞，增強肌肉活動，促進血液供應。脊柱兩側的壓迫法、背部的交叉分壓法、沖擊壓法有助于放松肌肉和肌腱，調節肌腱，溫中散寒，調和氣血等。滾動法和假掌摑法力量從輕逐漸增加到重，有助于建立患者的耐受性和適應性。通過調節神經系統的興奮和抑制平衡，患者因疼痛而痙攣和緊張的肌肉可以得到緩解，局部血液循環可以暢通，神經可以得到鎮靜和抑制，從而有助于減輕疼痛癥狀，改善腰部功能。按摩可以促進特定器官排出非常粘稠的物質 (Ghalee & Laisdar Madda)，而運動是做不到這一點的[4]Ansari A, Nayab M, Saleem S, Ansari AN. Eff ect of soft and prolonged Graeco-Arabic massage in low back pain - A randomized controlled clinical trial. J Bodyw Mov Ther.2022. 29: 232-238.。一項針對亞急性或慢性“背部相關腿痛”的脊椎按摩手法的隨機試驗表明，手法在減輕疼痛方面比家庭鍛煉更有效[5]Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grimm RH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012. 156(1 Pt 1): 1-10.。按摩對亞急性和慢性腰痛患者的疼痛緩解和功能改善效果顯著優于非活動對照組，并在短期隨訪中得到維持。與低頻按摩相比，高頻按摩在干預結束時對非特異性LBP女性患者的疼痛緩解效果優于低頻按摩，但效果并未持續到8周的隨訪時間點[6]Chen PC, Wei L, Huang CY, Chang FH, Lin YN. The Eff ect of Massage Force on Relieving Nonspecif ic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2022. 19(20).；在干預結束時，年齡較小、BMI或體脂百分比較低、LBP相關殘疾較輕的參與者更有可能從高頻按摩中獲益，從而緩解疼痛。使用一些不同的高溫精油按摩有助于治療腰痛，起到了鎮痛和抗炎作用。

按摩和有氧訓練都是治療LBP的有效方法，兩者都可以有效減輕患者的疼痛癥狀，改善腰椎運動功能和腰部肌肉的耐力，但單獨使用時兩者的短期和長期效果有限，兩者聯合應用的協同效應將幫助患者獲得更好的治療結果。本研究中，按摩聯合漸進式姿勢控制有氧運動治療LBP的有效率為95.74%，高于單純按摩組和單純有氧運動組，同時表現出VAS和ODI評分顯著降低。在治療后4周和8周后，按摩組和有氧訓練組的VAS評分與治療結束時相比有所增加，聯合治療組沒有顯著變化；聯合治療組的VAS得分在同一時間點低于按摩組和有氧訓練組。也有研究表明，按摩聯合3D運動顯著降低了脂肪量和腰臀比，并改善了豎脊肌的靜態肌肉收縮。

當前的很多研究旨在評估除了常規物理治療之外，主動運動與被動按摩療法聯合療法與單獨使用常規療法效果的比較。按摩手法對于急性、亞急性和慢性LBP緩解疼痛具有短期效果；單純有氧運動包含核心力量訓練、SMFS、漸進式姿勢控制訓練等形式能有效調整腰背部肌肉，提供核心力量和姿勢控制能力，有效緩解疼痛并提高生活功能；聯合療法對疼痛程度、功能性殘疾、運動范圍和步態表現有短期和長期明顯的影響。