加減乘除法開展高質量病案內涵監管的管理實踐*

龔偉偉,王書奎,業海燕

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院醫務處病案室 210006)

國家衛生健康委發布《病案管理質量控制指標》,包括人力資源、書寫時效、重要記錄、診療記錄、歸檔質量5個維度27個指標,旨在提升病案質量管理的科學化、精細化水平和病案內涵質量,同時“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”也被列入國家十大醫療質量安全改進目標之一[1-2]。隨著疾病診斷相關分組(DRG)支付改革全面推開,病案管理由粗放化運行逐漸走向精細化管理,而病案內涵質量監管無疑是病案管理中的核心[3-5]。目前在病案內涵質量監管中多“重形式、輕內容,重信息、輕人工”,常出現以形式核查取代內涵監管,以信息監控取代人工檢查的現象,內涵質量監管往往陷入少標準、缺抓手、難管理的尷尬境地[6-10]。本文系統性研究病案內涵質量監管問題,從涉及的內容端、環境端、制度端、醫師端4個方面,提出加減乘除法綜合管理手段,旨在全面提升病案質控質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

南京市第一醫院及14家醫聯體單位(其中三級醫療機構3家、二級醫療機構7家、基層醫療機構4家)2021年開展加減乘除綜合管理手段監管病案內涵質量活動1年,隨機抽取2020年末和2021年末出院患者病歷各2 210份,其中手術科室和非手術科室各1 105份,且檢查病歷的結構保持一致。

1.2 方法

1.2.1加減乘除法開展病案內涵質量監管內容

1.2.1.1內容端作加法,增加重點環節質控內涵

(1)針對重點環節如圍手術期病程、手術風險評估、疑難病歷討論、出院小結、上級醫師查房、病情評價、健康宣教等開展專項檢查,每個檢查專項形成個性化檢查表單,設立“優秀、良好、中等、較差”等評價等級;(2)開展無定向性的病案內涵質量評價,檢查專家記錄下病案質量內涵的所有問題后進行人工分類匯總,二八法則找出病案內涵質量中的主要問題,增加檢查專家與臨床醫師面對面,促進臨床病歷書寫改進;(3)增加同級評價,通過開展科室內治療組間互查、相近科室內互查等活動,取長補短,通過專業內的互檢提升病案內涵質量。

1.2.1.2環境端作減法,提供友好的信息交互

(1)實現電子病歷主導病案形式質控。對病案首頁空項、基礎邏輯錯誤等進行通過性檢驗,限定必填項、提醒項、智能化考核等;(2)各種檢驗、檢查結果交互引用、異常結果縱向索引等,節約病案書寫時間,方便異常結果分析。如入院以來白細胞計數、肝腎功能等實驗室檢查數據的縱向分析,與醫囑系統結合,增加用藥前后某項指標的波動分析,便于醫師在病程中記錄用藥理由;(3)大數據營建醫師友好互助化界面。利用大數據收集醫師病歷書寫行為特點,根據形式、邏輯質控結果針對性地給予病歷書寫提醒,如首次病程、手術記錄、病歷討論等的書寫時限,會診單的完成情況,病情評估有無書寫等,營造友好、輕松、交互式的病歷書寫氛圍。

1.2.1.3制度端作乘法,形成醫院“病案+”主題文化

(1)形成“病案+質控”文化。醫療機構質管、醫務、藥學及醫技等多部門聯合參與病案質量監管活動,基于病案客觀記錄,還原現場診療行為,并以此作為科室質控、人員考核、績效管理的重要依據。(2)形成“病案+問題”文化。以問題為導向,利用個案尋找系統性問題,克服“隧道思維”,將問題的解決指向病案改進。以抗菌藥物合理使用為例,除加強基于病案的抗菌藥物合理使用管理,還在病案書寫中增加常見感染性疾病的抗菌藥物使用推薦,以及在感染性疾病病程中強制性嵌入抗菌藥物使用說明的病程記錄。(3)形成“病案+宣傳”文化。圍繞病案質量監管開展各種宣傳活動,如優秀病案展示、病案書寫知識競賽、病案知識宣傳月、誰的字跡誰認領等活動,營造濃厚的病案學習氛圍,融病案質量監管于多種形式的活動中,潛移默化中形成良性循環,讓病案規范書寫成為每位醫師的習慣。

1.2.1.4醫師端作除法,嚴格淘汰屢犯紅線醫師

(1)劃定病案底線、紅線。三級查房制度、危急值制度及手術核查制度等諸多核心制度都應以病歷記錄作為載體,也是病案內涵質量的底線、紅線。(2)聯動醫療糾紛處理,嚴格責任醫師處理。因違反病案底線、紅線產生的醫療事故,必須與處方權掛鉤,停止醫療活動,經病案培訓合格后重新上崗。(3)缺陷病案醫師循環管理,對于發現重度缺陷病歷或者因各種原因停止醫療活動的醫師,要求參與病案內涵質控監管,必須在檢查到一定數量重度缺陷的病歷時才可恢復處方權限。

1.2.2病案內涵質量檢查

采用固定病案專家組進行病案內涵質量檢查,針對重點檢查環節設計專項檢查表單,如“上級醫師查房專項檢查表單”“病情評估專項檢查表單”等。以江蘇省運行的《病案質量評定標準》為參考[11],自制《病案內涵質量評價表》圍繞上級查房、鑒別診斷、首程質量等13個方面,計算病案缺陷發生次數和缺陷發生強度,其中缺陷發生強度是指平均每份病案缺陷發生的頻次數,不同于常用的病案質控中的“甲乙丙”等級評價,旨在反映運用加減乘除病案內涵質量監管后病案書寫缺陷改善的量的變化。

1.3 專家組成員構成與缺陷判定

為了保證病案內涵質量檢查標準執行的一致性,本研究固定專家組成員,由醫院管理人員+退休和返聘的專家共7人組成,專業分別為內科、外科、重癥、婦產、兒科、藥學、衛生管理,對于爭議病案以小組會商形式判定。

1.4 統計學處理

所有資料輸入Excel,建立數據庫,計數資料以例數(百分數)表示,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般情況

病案內涵質量綜合監管前后分別隨機抽取終末病案2 210份,《病案內涵質量評價表》中的13個病案缺陷發生總次數(發生強度)由綜合監管前的10 057項(4.55項/份)降至綜合監管后的4 673項(2.11項/份)。

2.2 加減乘除監管對病案內涵質量的改進影響不一

病案內涵質量綜合監管后,在上級查房、鑒別診斷、首次病程、病情評估、知情同意、病程拷貝6個方面的缺陷項較綜合監管前改善,差異均有統計學意義(P<0.05),但在查體過于簡單(P=0.853),遺漏次要診斷、修正診斷不及時(P=0.970),缺少危急值記錄(P=0.720),缺少必要陰性檢查(P=0.287)等方面缺陷發生數減少,綜合監管前后差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 綜合管理前后病案內涵質量比較[n(%)]

3 討 論

3.1 高質量病案內涵監管需要密集的人力思考

信息化手段越來越多地介入病案內涵質量監管工作,AI智能監管、權限控制、用藥提醒等均可以促進病歷書寫質量與監管效率的提高,但高質量的病案內涵質量監管仍需要密集的人力思考。加減乘除法中的加法與減法正是體現了病案內涵監管中密集人力思考的付出和信息系統的優化。如針對診斷簡單、鑒別診斷格式化無內涵等現象,利用開展上級醫師查房專項檢查,上級查房簡單、缺少必要鑒別診斷兩個項目由監管前1 041項次降至262項次(P=0.001)和1 044項次降至132項次(P=0.001),效果明顯。高質量病案內涵監管之所以需要密集的人力思考有以下原因:(1)高質量病案內涵質量監管工作需要權威性。專業差異要求檢查專家的權威性,需要有針對性地組織,使得檢查結果具有說服力,這要求組織人員要具備各專科基礎知識及相應專家的檢查能力和工作熱情。(2)高質量病案內涵質量監管工作需要創新性,避免陷入檢查免疫。盡管病案質量監管屬于醫療基礎質量,要求醫療機構制度化工作,但如果沒有工作創新,必然會導致檢查者和被檢查人員的疲憊。要求工作中多思考新的工作形式,如病歷專項檢查、病歷書寫評比、病案知識競賽、病歷同級評價等,也可以借助一些典型醫療案例,讓受眾易于接受、保持興趣,并且能夠深入淺出地灌輸病歷書寫的重要性。(3)高質量病案內涵質量監管工作需要歸納性。應重視病歷“檢查后”的處理與跟蹤。細致的問題匯總、詳細的原因分析、扎實的跟蹤評價是病歷內涵質量監管中重要的內容,需要大量的醫院、科室兩級管理者的人力付出。

3.2 高質量病案內涵監管需要納入醫院安全文化建設工作

醫院安全文化的概念是由SINGER等[12]提出,包括患者安全、醫療安全、環境安全等方面,而醫療安全無疑是醫院安全的核心要素。病案不僅記錄診療行為更是醫療法律文書,是醫療司法過程中的重要載體。如病案中危急值的處理記錄在醫療司法鑒定中經常是評價診療救治的關鍵證據[13-14]。通過將病案內涵管理放進醫院安全文化建設中,監管前后,缺少危急值記錄這條病案缺陷由325項次下降至261項次。病案內涵質量監管需要納入醫院文化建設中通盤考慮,需要領導重視、氛圍烘托、群眾參與。加減乘除法中的乘法與除法正是通過建章立制、獎勤罰懶、正向引導等方面將病案內涵監管納入醫院文化建設,讓其逐漸深入醫師的日常習慣中。具體做法有:(1)提升對病案監管工作的認識,主要院領導親自掛帥,行政部門一把手親自參與各項全院性工作,輔以橫幅、宣傳欄等大眾傳媒營造醫院病案內涵質量監管氛圍;(2)建立“病案+”醫院文化,切實將高質量的病案內涵質量監管作為醫院安全文化建設的重要載體,讓其成為績效考核、人員評價、職稱評定、工作晉升的重要依據;(3)依托醫院安全文化建設,通過公示、通報、約談、處罰等綜合手段,對病歷書寫欠佳的醫生通報批評、經濟考核,對越過病案底線紅線、違反核心制度、因為質量不足在糾紛處理導致責任加重的醫生予以誡勉、停權、調崗等相應處理,在全院形成圍繞病案的高壓線與中心線。

3.3 高質量病案內涵監管需要豐富工作形式

高質量病案內涵監管工作中要兼顧內容和形式的重要性,不可忽略其一。(1)要做到內容的教育性、引導性、專業性。讓高質量病案內涵監管中發現的問題真正地解決臨床中經常會發生的問題,如圍手術期、危急值、大查房病程記錄的書寫專業培訓;再如嚴格落實違反紅線的醫師暫停處方權的措施;使得整個高質量病案內涵監管工作內容豐富,教育醫師的同時發揮正向引導作用。(2)要做到形式多樣、易于接受。通過豐富的監管形式讓高質量病案內涵監管成為臨床醫師樂于接受、自覺使用的一項質量改進方法,如優秀病案展示、病歷書寫競賽、同級質量評價等,讓科室成為高質量病案內涵監管的主體,鈍化其行政性而銳化其工具性。

4 小 結

院科兩級管理模式在病案內涵質量監管方面往往會出現管理真空帶,院級管理部門缺少多學科專業知識,科室缺少管理動力,檢查中時有敷衍、搪塞現象。因此高質量的病案內涵質量監管需要從內容端、環境端、制度端、醫師端齊抓共管,加減乘除并用,從形式到內容,付出更多人力思考,納入醫院文化建設全局思考。