非酒精性Wernicke’s腦病1例報道及文獻復習

姜 楠,岳 妍

(天津中醫藥大學第一附屬醫院消化科/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 300192)

Wernicke’s腦病(Wernicke’s encephalopathy,WE)是一種由維生素B1(硫胺素)缺乏引起的中樞神經系統代謝性疾病,臨床上根據發病原因可分為酒精性WE和非酒精性WE。本文報道1例本院收治的非酒精性WE患者的診療全過程,并對近幾年我國報道的非酒精性WE病例進行歸納總結與分析,旨在提高臨床醫生對該疾病的認識,以減少漏診、誤診。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者,女,74歲,主因“食欲不振3個月余,加重2個月,伴嗜睡2周”于2022年6月30日入院,患者3個月前因頭暈就診于外院骨科,經“牛痘疫苗提取物”營養神經等對癥治療后,頭暈癥狀明顯緩解,期間出現食欲缺乏,可進食少量食物,未予系統診治,出院后癥狀持續。后就診于外院消化科門診,查胃鏡示:反流性食管炎(A級),急性糜爛性胃炎,胃體息肉切除術,十二指腸球炎。遂以“急性糜爛性胃炎”收入院,予抑酸護胃、促胃腸動力等對癥治療后癥狀未見好轉,隨后進食量明顯減少,僅可進食少量流質飲食,偶有嘔吐。入院前半個月無明顯誘因出現嗜睡,精神狀態不佳,不可進食,食入即吐,輾轉于多家醫院診治,均未見明顯好轉,后收入本科住院治療。入院時嗜睡,不能言語,食欲缺乏,惡心,不可進食,食入即吐,只可少量飲水,頭暈,雙下肢無力,小便量少,大便10日未行,自發病以來體重減輕15 kg。查體:血壓104/76 mmHg,營養偏差,形體消瘦,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,心肺(-),腹平,未見胃腸型及蠕動波,雙下肢肌力Ⅲ級,左下肢巴氏征陽性。既往有高血壓病史10年,間斷服用尼莫地平10 mg(每天1次),血壓控制尚可,冠心病病史10年,目前服用阿司匹林腸溶片100 mg(每天1次)。既往無長期飲酒史,家族史無特殊,無冶游史。

1.2 檢查

實驗室及影像學檢查:凝血4項、血淀粉酶、促腎上腺皮質激素、血清皮質醇、紅細胞沉降率、甲狀腺功能未見明顯異常,副腫瘤綜合征:基于細胞底物的實驗(CBA)陰性,基于組織底物的實驗(TBA)疑似陽性,脫髓鞘4項陰性。生化全項顯示電解質紊亂,低鉀、低鈉、低蛋白、高脂血癥(鉀2.96 mmol/L,鈉133.4 mmol/L,清蛋白33.2 g/L,甘油三酯3.48 mmo1/L)。血小板計數59×109/L。幽門螺桿菌陰性。顱腦磁共振成像(MRI)平掃:右枕葉、兩側腦室旁區軟化灶;腦白質脫髓鞘改變、腦萎縮。顱腦MRI增強掃描未見強化灶。

1.3 診斷

患者為老年女性,近3個月進食量逐漸減少,伴有消瘦及神經系統的癥狀,入院后立即經驗性補充維生素B1,入院第6天,在患者血鈉濃度持續降低的情況下,消化系統及神經系統癥狀明顯緩解,證實補充維生素B1有效。根據2010年歐洲神經學聯盟(EFNS)指南推薦的WE臨床診斷標準,符合以下4項中2項即可做出臨床診斷:(1)進食少(維生素B1缺乏);(2)眼部體征;(3)小腦功能障礙;(4)精神狀態改變或輕度記憶障礙[1]。本例患者存在食欲減退、嘔吐,且無外源性維生素B1補充,在疾病過程中漸進性出現嗜睡等神經癥狀,在大劑量補充維生素B1后消化系統及神經系統癥狀均明顯緩解。顱腦MRI及增強MRI尚不能排除WE,因MRI對WE的特異度高達93%,但靈敏度僅有53%,尤其是處于腦病前期,多無明顯的影像學改變[2]。另外,結合實驗室及影像學相關檢查,排除了腦梗死、皮質醇功能減退、視神經脊髓炎等疾病,故診斷為WE。

1.4 治療及預后

入院后予一級護理,監測生命體征,床邊心電監護,氧飽和度測定,予大劑量靜脈輸注維生素B1,初始200 mg/次(每天1次),入院4 d后改為200 mg/次(每天2次),同時予糾正電解質紊亂、輸注人血清蛋白、營養支持等對癥治療。治療20 d后食欲及精神狀態明顯轉佳,囑出院后繼續口服維生素B1,出院1個月后隨訪,患者一般狀態良好,癥狀基本消失。

2 文獻復習

近年來,臨床醫生對WE的認識不斷提高,臨床報道病例逐年增加,本文主要探討非酒精性WE的一般資料、病因、臨床表現及實驗室檢查特點。以“韋尼克腦病”或“Wernicke”及“例”為關鍵詞及篇名,檢索中國知網及萬方數據庫近5年的國內相關病例報道,排除不同形式的重復報道、酒精性WE、誤診為WE及無明確診治經過的病例后,最終納入72篇文獻,包含149例國內非酒精WE病例,加上本文報道的1例,共150例。歸納所有患者的臨床資料,包括性別、年齡、發病誘因、臨床表現、實驗室檢查、治療方法、預后等,對數據進行分析,結果如下。

2.1 一般資料

150例非酒精性WE患者中,男63例,女87例,男女比例為1∶1.4。WE可發病于各個年齡段,臨床上報道的最小病例是出生后3 d[3]。

2.2 發病誘因

誘因為腹部手術43例(28.7%),消化道疾病36例(24.0%),妊娠嘔吐23例(15.3%),血液透析22例(14.7%)、造血干細胞移植7例(4.7%),其他誘因(糖尿病酮癥酸中毒1例、癌癥放化療后2例、節食減肥等原因而主動拒絕進食的3例、藥物性肝損害1例、阿爾茲海默癥食欲減退1例、重度營養不良1例、不明原因嘔吐5例、不明原因食欲減退1例)15例(10.0%),另外有4例(2.7%)未見明顯誘因及原發病。146例(97.3%)患者發病前均有明顯的維生素B1攝入不足或流失過多的病史。

2.3 臨床表現

150例患者中臨床表現WE典型三聯征均存在的有35例(23.3%), 出現意識障礙改變的116例(77.3%),出現共濟失調的83例(55.3%),出現眼部改變的78例(52.0%),三聯征均未出現的2例(1.3%),報道存在周圍神經病變的5例(3.3%),另外還可見頭暈頭痛、乏力、吞咽困難、飲水嗆咳、聽力減退、構音障礙、納差、小便不調、便秘、消瘦等臨床表現。

2.4 輔助檢查

MRI發生典型改變的患者85例(56.7%),另外實驗室檢查中還可見低鉀、低鈉等電解質紊亂,高脂、貧血、腦電圖異常等改變。

2.5 治療及預后

以上患者均補充維生素B1治療,采取肌內注射方式[73例(48.7%)],靜脈注射治療[42例(28.0%)],肌內注射與靜脈注射結合治療[17例(11.3%)],僅通過口服維生素B1治療1例,因誤診而未予維生素B1治療1例,還有16例患者未明確說明維生素B1補充方式,且大部分患者在出院后繼續予口服維生素B1維持治療。補充維生素B1后,完全治愈及好轉病例111例(74.0%),部分患者遺留有后遺癥,如記憶力下降、視覺障礙、步態不穩等22例(14.7%),因原發病及治療不及時死亡6例(4.0%),因癌癥晚期而放棄治療1例,另外10例未提到治療后續。

3 討 論

3.1 WE的病因、發病機制分析

非酒精性WE臨床較少見,多由腹部手術、消化道疾病、妊娠嘔吐、血液透析等并發,本例患者是由于頸源性頭暈而致長時間食欲缺乏、嘔吐并發WE。據報道,在排除其他導致精神狀態改變的疾病后,食欲缺乏是診斷WE的關鍵[4]。以上病因均可導致維生素B1攝入不足和(或)丟失過多而誘發WE。維生素B1為水溶性維生素,易流失,人體內不能合成且儲存量少,一般需從食物中獲取,其在調節細胞代謝中起重要作用,是糖代謝中硫胺素焦磷酸等酶的重要輔助因子,也是滲透梯度調節劑,其缺乏會導致氧化應激增加和乳酸性酸中毒,從而誘導炎癥及神經系統的變性,破壞血腦屏障[5]。ONISHI等[4]報道, 患者存在食欲下降超過18 d必須考慮WE的可能性。

3.2 WE的臨床表現

WE的臨床表現主要為三聯征,但許多研究顯示三聯征表現不完整[6-7], ZUCCOLI等[7]指出WE的臨床表現中出現精神意識障礙占89%,眼部功能障礙占75%,小腦共濟失調占54%。在本文分析的150例非酒精性WE中出現典型三聯征的僅占23.3%, 出現精神意識障礙改變的占77.3%,出現眼部功能障礙的占52.0%,出現共濟失調的占55.3%,與之前報道差別不大。部分患者無三聯征中任一表現[8]。此外,有學者提出四聯征[9],即在三聯征基礎上出現周圍神經改變,在本次文獻回顧中,報道有周圍神經改變的占3.3%,與之前研究報道周圍神經病變發生率42.86%存在較大差異[10]。國外有研究報道維生素B1缺乏會引起聽力減退,且不易恢復[11]。此外,維生素B1缺乏還會累及消化系統、循環系統而引起相應的不適,如低血壓、心動過速、納差等癥狀。

3.3 WE的輔助檢查

目前WE的輔助檢查首選MRI檢查,對早期診斷WE有很大價值。具有一定特征性分布,主要在丘腦、第三腦室、第四腦室及中腦導水管周圍區域、頂蓋部等典型部位對稱性表現T1、T2、T2-FLAIR異常[12],這些部位一般具有較高的糖代謝及維生素B1代謝。且不同于酒精性WE,部分非酒精性WE患者MRI還可以出現腦神經、小腦及大腦皮質等不典型部位受累的表現。典型表現是病變部位對稱性異常信號,T1WI呈稍低信號,T2WI呈稍高信號,FLAIR呈高信號[13]。另有研究報道稱MRI彌散加權成像(DWI)中ADC序列可反映疾病的嚴重程度[14]。部分WE患者腦電圖也呈異常改變,有調查研究顯示,在酒精性WE中腦電圖異常占54%[15],在本次對非酒精性WE文獻回顧中,腦電圖異常患者僅占6.7%,仍需大樣本試驗驗證腦電圖在非酒精性WE中的診斷價值。

3.4 WE的診斷

WE的診斷標準目前尚未統一,可以從下列幾方面考慮:(1)有維生素B1攝入不足或丟失過多病史;(2)出現典型的臨床表現之一或者不同組合;(3)結合實驗室檢查,尤其是MRI的影像學改變;(4)當出現前三項改變懷疑本病時,可診斷性應用維生素B1明確診斷。同時,WE還需與腦梗死、多發性硬化、視神經脊髓炎、病毒性腦炎、原發性胼胝體變性等疾病相鑒別。

3.5 WE的治療及預后

非酒精性WE多為急性起病,進展快,易留后遺癥且病死率較高,其預后與是否早期診斷、是否及時足量補充維生素B1密切相關[16]。臨床上,一旦確診甚至懷疑為WE,應盡早足量補充維生素B1。維生素B1的整體安全性非常好,據報道,沒有已知的與硫胺素補充相關的毒性,只存在一些關于大劑量硫胺素的全身過敏反應和支氣管痙攣的報道[17]。值得注意的是,當體內維生素B1缺乏時,葡萄糖不能進入三羧酸循環,丙酮酸增多,從而會加重細胞酸中毒。臨床上有報道在維生素B1缺乏時,補充大量葡萄糖溶液后,誘發醫源性病情加重[18],故臨床上需注意在補充維生素B1之前應避免給予大量葡萄糖。該病延誤治療后約有50%的預后欠佳,存在不同程度的記憶力減退、眼震、共濟失調或Korsakoff綜合征等后遺癥[19]。而在本研究中,后遺癥的發生率僅為14.7%,這與臨床醫師對該病的認識不斷提高,從而能夠及時補充維生素B1密切相關。

綜上所述,導致WE的病因較復雜,且臨床癥狀復雜多變,WE的經典神經系統三聯征僅發生在一小部分患者中,臨床診斷較為困難。故對于任何符合EFNS關于WE診斷標準中兩條的患者,應高度警惕WE的可能,并盡早補充維生素B1,以降低致殘率和致死率。