無創高頻振蕩通氣聯合枸櫞酸咖啡因對胎齡28～32周早產兒有創機械通氣撤機后呼吸支持的研究*

王彥波,趙 亮,李 麗,孫中怡,張 心,王 云,劉 梟,吳杰斌,周 彬

(1.江蘇省徐州市中心醫院兒科 221009;2.徐州醫科大學徐州臨床學院,江蘇徐州 221000)

隨著醫療技術的發展與機械通氣的推廣,早產兒存活率得到明顯提升。從臨床數據來看,機械通氣雖能夠降低患兒死亡率,但長時間機械通氣可能提升相關并發癥發生風險[1-2]。對早產兒而言,長時間的有創機械通氣可能導致支氣管肺發育不良(BPD),而快速撤離有創機械通氣能夠改善患兒預后[3-4]。目前臨床關于早產兒撤離有創機械通氣的無創呼吸支持手段較多。經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)是應用較早的無創呼吸支持方式,但有研究表明,NCPAP對肺部疾病較為嚴重的患兒呼吸支持效果有限,約有40%的患兒在接受NCPAP干預后仍舊可能面臨再次插管[5-6]。與常規NCPAP相比,無創高頻振蕩通氣(NHFOV)在保留其優點的同時疊加了壓力振蕩功能,能夠提高氧合改善效率,促進二氧化碳排出[7-8]。枸櫞酸咖啡因是一種注射液,多用于早產兒原發性呼吸暫停治療,與甲基黃嘌呤藥物有相似結構,能夠改善膈肌收縮能力,刺激中樞神經系統,提高撤機成功率[9-10]。但目前關于NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因在早產兒有創機械通氣撤機后呼吸支持中應用的研究較少,基于此,本研究旨在探討NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因對胎齡28～32周早產兒呼吸支持效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月徐州市中心醫院收治的109例胎齡28～32周早產兒為研究對象。納入標準:(1)符合早產兒的定義[11];(2)胎齡為28～32周;(3)出生體重<1 500 g;(4)出生后均行有創機械通氣治療,有創通氣時間超過7 d;(5)符合拔管條件,可進行撤機,屬初次拔管脫離有創通氣;(6)了解研究內容,知曉利弊,已簽署知情同意書。排除標準:(1)合并嚴重窒息、顱內感染或出血;(2)合并肝腎等臟器功能異常、體溫異常;(3)合并先天畸形疾病(如唇裂、消化道畸形、呼吸道先天畸形等),合并原發性肺部疾病;(4)存在上呼吸道結構異常;(5)中途放棄治療或轉院治療;(6)有創通氣24 h內死亡;(7)出生24 h內合并肺出血,合并胎糞吸入;(8)家屬配合度差。根據治療方法分為觀察組(n=36)、NCPAP組(n=41)和對照組(n=32),觀察組接受NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因治療,NCPAP組接受NCPAP聯合枸櫞酸咖啡因治療,對照組接受NCPAP治療。3組性別、胎齡、出生體重、分娩方式比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》內容。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1有創通氣撤機前準備

在患兒情況好轉、無明顯呼吸困難、自主呼吸較好、感染控制且X線片提示肺部高密度影好轉情況下開始撤機。呼吸機參數滿足:吸入氣中的氧濃度分數(FiO2)<0.40,氣道峰壓(PIP)≤15 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)<5 cmH2O,呼吸頻率(RR)≤30次/min。維持1 h后動脈血氣分析結果滿足:pH>7.25,動脈血氧分壓(PaO2)>50 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)<50 mmHg。在撤機前12 h停用鎮靜劑,禁食1次,常規留置胃管。

1.2.2治療方案

觀察組:入院后予常規靜脈枸櫞酸咖啡因(成都苑東生物制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20163401,規格20 mg/支),首次劑量20 mg/kg,24 h后維持劑量5 mg·kg—1·次—1,24 h/次,矯正胎齡達到32～35周后,脫離正壓通氣且無呼吸暫停(AOP)發作5～7 d后停藥。有創撤機后在枸櫞酸咖啡因使用基礎上行NHFOV,NHFOV失敗則轉有創通氣,具體操作如下:選用菲萍(Fabian)新生兒高頻呼吸機,采用無創雙孔鼻塞連接有創HFOV改為NHFOV模式。初調參數:FiO2比撤機前增加0.05～0.10,頻率8 Hz,吸呼比(I∶E)為1∶1,平均氣道壓(MAP)比撤機前MAP增加2 cmH2O,振幅15 cmH2O。調節參數范圍:FiO2≤0.40、MAP 6～12 cmH2O、頻率 6～12 Hz,振幅15～35 cmH2O,維持經皮血氧飽和度(TcSO2)0.90～0.94。可見患兒下頜抖動,一般使右膈頂與第8～9后肋水平相當。當患兒臨床表現好轉后下調參數,待FiO2<0.30,MAP<6 cmH2O,振幅≤15 cmH2O無AOP及心動過緩,改用空氧混合儀吸氧治療,若失敗則重新NHFOV治療。

NCPAP組:入院后枸櫞酸咖啡因使用同對照組,撤機后予NCPAP,選用菲萍(Fabian)新生兒/小兒呼吸機,調節至NCPAP模式,參數:FiO2比撤機前增加0.05～0.10,PEEP 5 cmH2O,氣體流速由呼吸機自動調節。調節范圍:FiO2≤0.40, PEEP≤8 cmH2O,維持TcSO20.90～0.94。患兒臨床表現好轉逐步下調參數(當FiO2<0.3, PEEP≤3 cmH2O),無TcSO2下降、無AOP、呼吸困難改用空氧混合儀吸氧治療,失敗則重新NCPAP治療或有創通氣治療。

對照組:不采用枸櫞酸咖啡因,NCPAP干預同NCPAP組,選用菲萍(Fabian)新生兒/小兒呼吸機,調節至NCPAP模式,予撤機后呼吸支持。

1.2.3需重新氣管插管有創通氣指征

(1)FiO2>0.40時,PaO2<50 mmHg;(2)PaCO2>60 mmHg伴pH<7.25;(3)頻繁AOP發作:可自行恢復的AOP發作≥3次/h,或24 h內出現1次需要面罩復蘇氣囊正壓通氣的AOP發作;(4)存在其他需要使用氣管插管機械通氣治療的狀況。符合上述4條中任意1條則需重新氣管插管。

1.2.4觀察指標

(1)治療效率指標:記錄3組無創通氣時間、開始接受腸內營養時間及整體住院時間;(2)血氣指標:于治療前1 h、治療后24 h抽患兒橈動脈血測氧分壓(PO2)、PaCO2、氧合指數(OI,OI=PaO2/FiO2×100%);(3)二次插管:記錄患兒72 h內無創通氣失敗需二次氣管插管的比例;(4)AOP:記錄患兒治療期間AOP的發生率;(5)死亡:記錄患兒住院期間的死亡率;(6)并發癥發生情況:記錄離院前患兒腹脹、顱內出血≥Ⅱ度、氣胸、壞死性小腸結腸炎≥Ⅱ度、BPD發生率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組治療效率指標比較

觀察組無創通氣時間、開始腸內營養時間、整體住院時間較NCPAP組和對照組縮短,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 3組治療效率指標比較

2.2 3組血氣指標比較

治療前1 h 3組PO2、PaCO2、OI比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24 h 3組PO2、OI上升,PaCO2下降,且觀察組PO2、OI最高,PaCO2最低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組血氣指標比較

2.3 3組二次插管、AOP、死亡情況比較

觀察組二次插管率和AOP發生率低于NCPAP組和對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。3組死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組二次插管、AOP、死亡情況比較[n(%)]

2.4 3組并發癥發生率比較

12例(11.01%)患兒發生并發癥,3組并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.146,P=0.929),見表5。

表5 3組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

早產兒通常指胎齡28～<37周的嬰兒,由于早產兒器官發育尚未完全成熟,其出生孕周越小時,越容易并發其他相關疾病[12-13]。極早產兒是早產兒的一種,具體指胎齡在28～32周的早產兒。當胎齡在32周以內時,由于早產兒胸廓穩定性差且膈肌薄弱,接受創機械通氣后撤機過程易出現無創呼吸支持失敗,需要進行二次插管與有創機械通氣[14-15]。NCPAP是臨床常用的有創機械通氣撤機后的無創呼吸支持手段,能夠穩定早產兒胸廓,提高其膈肌功能,增強機體呼吸驅動力。但既往研究發現,NCPAP在清除二氧化碳方面效果有限,甚至可能引發二氧化碳潴留,且其無法治療中樞呼吸暫停,因此,即便是接受了NCPAP無創呼吸支持,仍有30%～40%的患兒會出現撤離失敗的情況[16-17]。

NHFOV是一種基于NCPAP的無創呼吸支持方式,可通過活塞泵、揚聲器隔膜產生氣體震蕩,輔助患兒主動吸氣、呼吸[18-19]。同時,NHFOV彌補了NCPAP的不足,能夠通過設置偏置氣流,實現對肺內二氧化碳的有效清除。本研究顯示,治療前1 h 3組PO2、PaCO2、OI比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后24 h 3組PO2、OI上升,PaCO2下降,且觀察組PO2、OI最高,PaCO2最低(P<0.05)。從治療效率方面分析,觀察組無創通氣時間、開始腸內營養時間、整體住院時間最短,說明NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因發揮的呼吸支持效能最好,最能夠改善患兒血氣情況。推測原因在于,NHFOV有持續氣道正壓,能夠維持肺泡擴張,改善非順應性,促進肺部氣體交換,實現對通氣、血氣指標的改善,最終達到改善肺部氧合的目的[20]。

本研究3組28～32周胎齡的早產兒接受無創通氣呼吸支持后行二次插管的概率有差異,觀察組二次插管率和AOP發生率低于NCPAP組和對照組,說明NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因作為早產兒撤離有創機械通氣的無創呼吸支持工具成功率最高,這與郭梅等[21]研究結果一致。推測原因可能為NHFOV對聲門肌肉活動有一定改善作用,能夠促進其開放,增加氣道氣流傳導,提高無創通氣的呼吸支持效果[22-23]。而枸櫞酸咖啡因可以作為中樞神經系統刺激劑,對呼吸中樞有一定刺激作用,能夠增加單位時間通氣量的同時提高機體對二氧化碳的敏感性,提高代謝與耗氧,其與NHFOV聯合能夠發揮較好協同作用[24-25]。此外,從并發癥發生情況來看,本研究3組并發癥發生率無差異,說明NHFOV與枸櫞酸咖啡因協同的安全性有一定保障。

綜上所述,NHFOV聯合枸櫞酸咖啡因可提高28～32周早產兒有創機械通氣撤機后呼吸支持效率,降低二次插管率,改善患兒血氣情況,且不增加并發癥發生率。但本研究納入樣本量較少,且未進行遠期預后分析,未來還需開展大樣本量、多中心、長時間段的研究證實。